小兒變應(yīng)性鼻炎
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變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis)是變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的簡稱，一般又稱過敏性鼻炎。鼻炎是指鼻腔黏膜出現(xiàn)炎癥，表現(xiàn)為充血或者水腫，患者經(jīng)常會出現(xiàn)鼻塞，流清水涕，鼻癢，喉部不適，咳嗽等癥狀。過敏性鼻炎是鼻炎的一種，由于機(jī)體對某種物質(zhì)過敏而引起的鼻炎稱做過敏性鼻炎(allergic rhinitis)，并可以引起一系列過敏性癥狀出現(xiàn)。
目錄 |
小兒變應(yīng)性鼻炎的病因
(一)發(fā)病原因
1歲以內(nèi)最常見的變應(yīng)原是來自室內(nèi)的塵螨，溫血動物的皮屑、毛發(fā)、唾液和尿，禽類的羽毛和食物。屋塵中的螨及其糞床上最多，具有抗原性的尸體碎片和糞最后落入塵土。屋內(nèi)的死角、地毯等處也是塵螨最好的藏身之處。小兒匍匐爬行于地毯上吸入大量變應(yīng)原從而誘發(fā)或加重疾病。在冬季嬰兒經(jīng)常感冒很可能是塵螨所致的變應(yīng)性鼻炎。在幼兒，食物可引起變應(yīng)性鼻炎，以雞蛋和牛奶最常見。但進(jìn)食過敏食物，一般伴其他器官系統(tǒng)癥狀，如蕁麻疹、哮喘等。偶爾，吸入食物氣味可引起鼻癥狀。由于花粉引起的癥狀至少需要幾個(gè)花粉季節(jié)，通常在4、5歲以后才逐漸增多。但如嬰兒居住地接近某種風(fēng)媒花花粉的來源處，在生后最初2年大量暴露于這些花粉，則可能較早出現(xiàn)癥狀。真菌孢子的直徑較小很容易逃過鼻的監(jiān)視進(jìn)入下呼吸道，因此，只有當(dāng)真菌變應(yīng)原過多時(shí)才會滯留少許于鼻黏膜引起本病。一些刺激物包括香水、煙草的煙、油漆、除臭劑等，以及空氣污染物也可誘發(fā)鼻癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
現(xiàn)已知變應(yīng)性鼻炎是由于特應(yīng)性患兒吸入了變應(yīng)原(如塵螨、真菌、花粉等)后，誘發(fā)了IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)所致。最后導(dǎo)致鼻黏膜血管擴(kuò)張、鼻充血、組織水腫、堵塞和分泌增加。
小兒變應(yīng)性鼻炎的癥狀
本病可發(fā)生于任何年齡，包括幼嬰，大多數(shù)患者癥狀于20歲前出現(xiàn)。約75%的哮喘兒童也有本病，主要癥狀如鼻癢、連續(xù)噴嚏、大量清水樣鼻涕等。前鼻鏡檢查可見鼻黏膜蒼白水腫，大量清水樣分泌物，若因持久性水腫可發(fā)生鼻息肉或息肉樣變性。由于鼻塞患者不得不用口呼吸，因此從口腔直接吸入的變應(yīng)原較多，從而使哮喘加重。特應(yīng)性兒童暴露于特殊的變應(yīng)原愈多，對它發(fā)生過敏的機(jī)會愈大。
噴嚏、鼻癢、流清涕和鼻塞是變應(yīng)性鼻炎的四大癥狀。噴嚏多于剛睡醒時(shí)發(fā)作，鼻塞常隨體位變動而改變。鼻癢是過敏的特征性表現(xiàn)，使小兒不斷用手指或手掌上下揉擦鼻前部。不少兒童因鼻癢常作歪口、聳鼻等奇異動作。較大兒童自訴嗅覺也喪失。鼻涕為清水樣，亦可因鼻塞或繼發(fā)感染而變稠。兒童還可見眼眶下有灰藍(lán)色環(huán)形暗影和皺褶稱變態(tài)反應(yīng)性著色(allergic shiners)。這是由于鼻甲腫大壓迫蝶腭靜脈叢，引起眼部瞼靜脈和眼角靜脈淤血所致，也是特應(yīng)性兒童眼鼻過敏的一個(gè)特征性表現(xiàn)。本病嬰兒表現(xiàn)多不典型，常以鼻塞為主。此外，患兒常存在鼻道高反應(yīng)性，因而對各種非特異刺激易發(fā)生反應(yīng)?；純撼Ｓ凶儜B(tài)反應(yīng)家族史。鼻腔內(nèi)部的檢查典型顯示鼻甲水腫，常呈蒼白或紫色，上蓋有一薄層水樣黏液。
1.仔細(xì)詢問病史 以便將本病與其他慢性鼻疾患相區(qū)別。
2.檢查EOS 以鼻黏膜拭子涂片染色，然后仔細(xì)檢查EOS，如EOS≥5%有助于變應(yīng)性鼻炎的診斷，但對3月以下的幼嬰不具診斷意義。
3.血清IgE檢測 在兒童特別是1歲以下的小兒，總IgE稍有升高就提示很可能具變態(tài)反應(yīng)性或寄生蟲感染，而特異性IgE的檢測則對明確病因有好處。
4.皮膚試驗(yàn) 是明確病因的一個(gè)安全而簡單的方法，且出結(jié)果快，很有實(shí)用價(jià)值。但應(yīng)結(jié)合病史、體檢和其他檢查解釋皮試的結(jié)果。
經(jīng)上述檢查后仍不能明確診斷，可進(jìn)行眼結(jié)膜和鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)，有助于本病的診斷和病因診斷。由于前者出現(xiàn)的癥狀明顯，痛苦輕微，特別適合于幼兒。
5.過敏性鼻炎新的診斷方法
(1)取鼻分泌物涂片查嗜酸細(xì)胞。
(2)取鼻黏膜組織活檢，在電鏡下檢查異染細(xì)胞，包括嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞。
(3)測定噴嚏頻率或鼻分泌物的重量(或容量)可反映鼻黏膜病變的性質(zhì)。
(4)鼻的沖洗或抽吸物，能直接檢查組胺、激肽和白三烯的含量。
(5)測定鼻黏膜血流量、溫度等。
小兒變應(yīng)性鼻炎的診斷
小兒變應(yīng)性鼻炎的檢查化驗(yàn)
1.鼻腔分泌物涂片檢查 在變態(tài)反應(yīng)發(fā)作期間，鼻分泌物中可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，也可查見較多嗜酸性粒細(xì)胞或肥大細(xì)胞。
2.變應(yīng)性激發(fā)試驗(yàn) 體內(nèi)檢測一般用皮膚試驗(yàn)(劃痕、皮內(nèi)及接觸法等)，原理是有多種假定的變應(yīng)物質(zhì)，使與機(jī)體接觸后，視有無反應(yīng)出現(xiàn)，可協(xié)助診斷。變應(yīng)原診斷明確后還可應(yīng)用這種變應(yīng)原進(jìn)行脫敏治療。
(1)直接皮試法：包括劃痕、點(diǎn)刺及皮內(nèi)試驗(yàn)。
(2)過敏性鼻炎激發(fā)試驗(yàn)(provocative test of allergic rhinitis)：用于病史不明確或直接皮試陰性而需進(jìn)一步排除者。鼻黏膜陽性的標(biāo)準(zhǔn)是：
①變應(yīng)原激發(fā)后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)噴嚏、鼻癢、鼻塞和分泌物增多等癥狀(至少有兩個(gè)癥狀)。
②鼻黏膜蒼白、腫脹。
③鼻腔阻力增加(>25%)。
④鼻分泌物嗜酸細(xì)胞增多。
凡有上述標(biāo)準(zhǔn)①和上述②～④項(xiàng)中任一項(xiàng)者可認(rèn)為激發(fā)試驗(yàn)陽性。
3.體外試驗(yàn)
(2)鼻分泌物中特異IgE測定。
根據(jù)需要選擇X線胸片等檢查。
小兒變應(yīng)性鼻炎的鑒別診斷
與其他慢性鼻疾患相區(qū)別，仔細(xì)詢問病史加上必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，可以將本病與其他慢性鼻疾患相區(qū)別。
小兒變應(yīng)性鼻炎的并發(fā)癥
常見合并癥：
1.結(jié)膜炎 主要在球和瞼結(jié)膜，有眼癢、流淚，或伴有結(jié)膜充血、水腫，偶爾波及角膜，合并眼癥狀包括眼癢，多見于動物和季節(jié)性花粉所致者。
2.鼻竇炎 以前認(rèn)為鼻竇發(fā)育較晚，故嬰幼兒合并鼻竇炎者較少。根據(jù)當(dāng)前的資料認(rèn)為，1歲以上就可能患鼻竇炎了。近來的研究證實(shí)兒童的鼻竇炎常伴發(fā)于變應(yīng)性鼻炎，因而在治療上還要針對基本的變態(tài)反應(yīng)性方面。
3.鼻息肉 10歲前合并者罕見。
4.變應(yīng)性鼻炎與哮喘的關(guān)系 氣道的功能障礙常常并存。二者常具有同樣的病因。變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生哮喘的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因而變應(yīng)性鼻炎的及時(shí)診斷、預(yù)防和治療，有助于哮喘的預(yù)防或防止哮喘變嚴(yán)重。
小兒變應(yīng)性鼻炎的預(yù)防和治療方法
找出病因，避免過敏原，控制癥狀，這是變態(tài)反應(yīng)性疾病治療的總原則。
1.避免過敏原 從變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制上看，避免過敏原是防止變態(tài)反應(yīng)性疾病最根本最有效的方法，具有病因治療的性質(zhì)。有學(xué)者提出四字療法，即“避、忌、替、移”，以避免接觸特異性過敏原。
2.腎上腺皮質(zhì)激素 可用腎上腺皮質(zhì)激素氣霧吸入。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物在變態(tài)反應(yīng)性疾病中具有抗過敏作用的機(jī)制：
(1)減少組胺、5-羥色胺及其他活性物質(zhì)的形成和釋放，從而減輕過敏反應(yīng)引起的充血、水腫、滲出及細(xì)胞的損害。
(2)抑制毛細(xì)血管的滲出。
(3)抑制黏膜、皮膚的抗原抗體反應(yīng)。
(4)抑制嗜酸細(xì)胞的轉(zhuǎn)化或形成。
(5)降低淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化或形成。
(6)抑制抗體的形成。
3.特異性脫敏療法 將對病人有過敏反應(yīng)的變應(yīng)原制成各種濃度不同的提取液，從稀釋液開始，逐步增加劑量和濃度，給病人反復(fù)注射;或通過其他途徑與病人反復(fù)接觸，以培養(yǎng)病人對此變應(yīng)原的耐受力，令其再接觸此變應(yīng)原時(shí)不再發(fā)生過敏反應(yīng)或過敏反應(yīng)的程度減輕。
小兒變應(yīng)性鼻炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.物理治療
(1)避免變應(yīng)原和刺激物：是釜底抽薪，特別重要。
(2)蒸氣吸入和鹽水噴霧或吸入：可使鼻充血暫時(shí)減輕和增加氣流。鹽水可稀釋黏性分泌物、改善嗅覺。
2.抗組胺藥 一般作為第一線治療藥物。但它們有黏膜干燥，嗜睡等不良反應(yīng)。新的非鎮(zhèn)靜抗組胺藥作用持續(xù)時(shí)間較長，嗜睡較少見。抗組胺藥對噴嚏、鼻癢和流涕有效，而對鼻充血所致的鼻塞無效。曲吡那敏(去敏靈)是孕期較安全的藥物，胎兒很少伴先天畸形。
3.減充血?jiǎng)?又名血管收縮劑。鼻用減充血噴霧劑和藥水有去氧腎上腺素(新福林)、羥甲唑啉、木甲唑啉和麻黃堿等。這類藥物起效均在10min內(nèi)。嬰幼兒用得過多易興奮，哭鬧不眠。連續(xù)使用在停藥后易出現(xiàn)藥物性鼻炎。因此鼻用減充血?jiǎng)┻B續(xù)用7天就應(yīng)停藥。
4.抗炎劑
(1)局部用色甘酸和奈多羅米：對IgE介導(dǎo)的早期和晚期反應(yīng)均有效，但對噴嚏、清涕和鼻癢較鼻充血的效果更好，<10%的患者局部有噴嚏、鼻刺痛和燒灼感，較重病例效果不及鼻用皮質(zhì)激素。
(2)鼻用皮質(zhì)激素：對變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎均有效，鼻內(nèi)用皮質(zhì)激素是安全的，但地塞米松可致全身吸收，只能短期使用。鼻內(nèi)存在感染時(shí)應(yīng)停用。
在國內(nèi)有倍氯米松(伯克鈉，二丙酸氯地米松)、輔舒良嚏鼻劑(含氟替卡松)和布地奈德(雷諾考特)水霧劑供應(yīng)。皮質(zhì)激素的效果發(fā)生于幾天到幾周后，不能期望在幾分鐘內(nèi)見效。一般不主張往鼻甲注射皮質(zhì)激素，因個(gè)別報(bào)告有致視力喪失的危險(xiǎn)?？诜?a href="/w/%E8%82%8C%E6%B3%A8" title="肌注" class="mw-redirect">肌注皮質(zhì)激素只在鼻用藥無效時(shí)短期應(yīng)用。
5.抗膽堿藥 長期局部用愛全樂相當(dāng)安全。這里提一下鼻用藥的技術(shù)，點(diǎn)鼻或噴藥時(shí)，頭稍后仰并偏向點(diǎn)藥一側(cè)，點(diǎn)藥方向略斜向外側(cè)，然后維持這種姿勢幾秒鐘，使藥充分分布于鼻黏膜表面，不要將藥噴向鼻中隔。
6.免疫療法(IT) 少數(shù)由吸入變應(yīng)原如花粉等引起的、其他方法治療無效、年齡在5歲以上可以考慮應(yīng)用。IT不是完全治愈變應(yīng)性鼻炎，而是使80%～85%的患者癥狀得到明顯改善，并防止發(fā)展為哮喘。
7.LTs拮抗藥 LTs是誘發(fā)鼻癥狀的重要介質(zhì)，因而LTs拮抗藥如扎魯斯特、孟魯斯特等是有用的，臨床多與抗H1受體拮抗藥合用，不過這類藥物的臨床效果尚待進(jìn)一步評價(jià)。
8.關(guān)于外科手術(shù)問題 手術(shù)切除不是本病的根治方法，因?yàn)樗荒芨淖?a href="/w/%E5%8F%98%E6%80%81%E5%8F%8D%E5%BA%94" title="變態(tài)反應(yīng)">變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。
(二)預(yù)后
病變局限于鼻部，預(yù)后尚好，若引起反復(fù)哮喘發(fā)作，甚或重癥哮喘，病程遷徙可至慢性氣管炎、肺心病等而影響預(yù)后。
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