中醫(yī)內(nèi)科學(xué)/關(guān)格
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關(guān)格是指由于脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濕濁毒邪犯胃而致的以小便不通與嘔吐并見(jiàn)為臨床特征的一種危重病證。本病多由水腫、癃閉、淋證等病證發(fā)展而來(lái)。
關(guān)格之名，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，但其論述的關(guān)格，一是指脈象，一是指病理，均非指病證，后張仲景在《傷寒論》中正式作為病名提出，該書(shū)《平脈法》篇曰：“關(guān)則不得小便，格則吐逆。”認(rèn)為關(guān)格是以小便不通和嘔吐為主證的疾病，屬于危重證候。近年來(lái)，在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用歷代治療關(guān)格的通腑降濁法治療尿毒癥，取得了一定的療效。
本節(jié)所論關(guān)格，主要是指小便不通并見(jiàn)嘔吐者，至于大便不通兼有嘔吐，古時(shí)亦稱(chēng)關(guān)格，但不屬本節(jié)討論的范圍。西醫(yī)學(xué)中泌尿系統(tǒng)疾病引起的慢性腎功能不全，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。
【病因病機(jī)】
水腫、癃閉、淋證等病證，在反復(fù)感邪、飲食勞倦等因素作用下，或失治誤治，使其反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，以致脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不行，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，氣不化水，腎關(guān)不開(kāi)，則小便不通；濕濁毒邪上逆犯胃，則嘔吐，遂發(fā)為關(guān)格。脾腎陰陽(yáng)衰憊是本，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)是標(biāo)，故本病病理表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。在本病病變過(guò)程中，濕濁內(nèi)阻中焦，脾胃升降失司，可致腹瀉或便秘；濕濁毒邪外溢肌膚，可致皮膚瘙癢，或有霜樣析出；濕濁毒邪上熏，可致口中臭穢，或有尿味，舌苔厚膩；濕濁上蒙清竅，可致昏睡或神識(shí)不清。隨人體稟賦素質(zhì)的差異，濕濁毒邪在體內(nèi)又有寒化和熱化的不同，寒化則表現(xiàn)為寒濁上犯的證候，熱化則表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的證候。隨著病情的發(fā)展，正虛不復(fù)，可由虛致?lián)p。由于陰陽(yáng)互根，陽(yáng)損可以及陰。又因五臟相關(guān)，腎病可以累及他臟。腎病及肝，肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可致手足搐搦，甚至抽搐；腎病及心，邪陷心包，可致胸悶心悸，或心前區(qū)痛，甚則神志昏迷；腎病及肺，可致咳喘，胸悶，氣短難續(xù)，不能平臥。
綜上所述，關(guān)格的病機(jī)往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，病位以腎為主，腎、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病機(jī)為脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃。由于標(biāo)實(shí)與.本虛之間可以互相影響，使病情不斷惡化，因而最終可因正不勝邪，發(fā)生內(nèi)閉外脫，陰竭陽(yáng)亡的極危之候。
小便不通名曰關(guān)，嘔吐不止名曰格，關(guān)格的臨床表現(xiàn)以小便不通與嘔吐并見(jiàn)為主癥。小便不通發(fā)生在前，嘔吐出現(xiàn)在后，嘔吐出現(xiàn)后則表現(xiàn)為小便不通與嘔吐并見(jiàn)的證候。但在其；病程中，兼癥甚為復(fù)雜，可歸納為兩個(gè)階段：
1．前期階段在具有水腫、淋證、癃閉等腎病病史及原有疾病癥狀；的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，四肢不溫，腰脊酸痛，或伴水腫，尿量明顯減少，頭痛不寐，食欲不振，晨起惡心，偶有嘔吐，舌質(zhì)淡胖，伴有齒印，苔薄白或薄膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。本階段以脾腎陽(yáng)虛為主，但也有部分病人見(jiàn)有頭暈眼花，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)等陰虛征象。
2．后期階段前期階段癥狀不斷加重，也有一部分關(guān)格病前期階段癥狀并不明顯，在重感外邪、手術(shù)等因素作用下，可突然出現(xiàn)關(guān)格的后期階段癥狀。癥見(jiàn)惡心嘔吐頻作，口中穢臭或有尿味，或腹瀉，一日數(shù)次至十多次不等，便秘，肌膚干燥，甚則肌膚甲錯(cuò)，瘙癢不堪，或皮膚有霜樣析出，呼吸緩慢而深，咳喘氣促，胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，水腫較甚，尿量進(jìn)一步減少，甚則不通，牙宣，鼻衄，肌衄，嘔血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，譫語(yǔ)昏睡，甚則神志昏迷，舌苔厚膩或黃膩而干燥，或花剝，脈沉細(xì)、細(xì)數(shù)或結(jié)或代。
【診斷】
1．具有小便不通和嘔吐并見(jiàn)的臨床特征。
2．有水腫、淋證、癃閉等腎病病史。
3．結(jié)合腎功能、B超、Cr等檢查，有助于明確診斷。
【鑒別診斷】
1．走哺走哺主要指嘔吐伴有大小便不通利為主癥的一類(lèi)疾病。往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可以是胃內(nèi)的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后出現(xiàn)小便不通，類(lèi)似于關(guān)格。但走哺屬實(shí)熱證，其病位在腸。關(guān)格是先有小便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，病機(jī)是脾腎陰陽(yáng)衰憊為本，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之病證，其病位主要在腎。故與關(guān)格有本質(zhì)的區(qū)別?！?a href="/w/%E5%8C%BB%E9%98%B6%E8%BE%A8%E8%AF%81" title="醫(yī)階辨證">醫(yī)階辨證.關(guān)格》說(shuō)：“走哺，由于大便不通，濁氣上沖，而飲食不得人；關(guān)格，由于陰陽(yáng)之氣倒置，上不得人，下不得出?！?/p>
2．癃閉癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通，點(diǎn)滴全無(wú)為主癥的一類(lèi)病證。關(guān)格是小便不通和嘔吐并見(jiàn)的一種病證。二者皆有小便不通，故需鑒別。癃閉一般無(wú)嘔吐癥狀，而關(guān)格必有嘔吐。不過(guò)癃閉可發(fā)展為關(guān)格，而關(guān)格并非都由癃閉發(fā)展而來(lái)，亦可由水腫、淋證發(fā)展而成。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
主要應(yīng)分清本虛標(biāo)實(shí)的主次，本虛主要是脾腎陰陽(yáng)衰憊，標(biāo)實(shí)主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者，又應(yīng)分清是脾腎陽(yáng)虛還是肝腎陰虛；以標(biāo)實(shí)為主者，應(yīng)區(qū)分寒濕與濕熱的不同。
若由水腫發(fā)展而來(lái)，癥見(jiàn)面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，畏寒怕冷，四肢不溫，尿清，舌質(zhì)淡胖，伴有齒印者，多偏脾腎陽(yáng)虛；若由淋證發(fā)展而來(lái)，癥見(jiàn)頭暈眼花，肌膚干燥或抽筋，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌質(zhì)偏紅而干燥，或花剝，脈細(xì)數(shù)者，多偏肝腎陰虛。陽(yáng)虛易致濕濁毒邪從寒化，因而濕濁毒邪伴有陽(yáng)虛證者常屬寒濕；陰虛易致濕濁毒邪從熱化，因而濕濁毒邪伴有陰虛證者常屬濕熱。
治療原則
關(guān)格的治療應(yīng)遵循《證治準(zhǔn)繩，關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則。所謂主，是指關(guān)格之本，即脾腎陰陽(yáng)衰憊。治主當(dāng)緩，也就是治療關(guān)格之脾腎陰陽(yáng)衰憊，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期調(diào)理，緩緩調(diào)補(bǔ)脾腎之陰陽(yáng)。所謂客，是指關(guān)格之標(biāo)，即濕濁毒邪。治客當(dāng)急，也就是對(duì)于關(guān)格的濕濁毒邪，要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當(dāng)清熱化濁；寒濕濁邪，當(dāng)溫陽(yáng)散寒化濁；濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降泄而去。
分證論治
.脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)
癥狀：小便量極少，其色黃赤，腰酸膝軟，倦怠乏力，不思飲食，晨起惡心，偶有嘔吐，頭痛少寐，苔薄黃膩而干燥，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。
治法：健脾益腎，清熱化濁。
方用山藥、茯苓、澤瀉以健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉以益腎固澀，半夏、陳皮化痰降逆和胃，枳實(shí)行氣消痰而使痰隨氣下，竹茹清熱化痰，黃連清熱除煩。方中赤石脂有酸澀作用，于此證不利，可去之。
.脾腎陽(yáng)虛，寒濁上犯
癥狀：小便不通，或尿量極少而色清，面色蒼白或晦滯，畏寒怕冷，下肢欠溫，泄瀉或大便稀溏，嘔吐清水，苔白滑，脈沉細(xì)。
方藥：溫脾湯合吳萊萸湯。
方用附子、干姜溫陽(yáng)散寒，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣，反佐大黃苦寒降濁，吳茱萸溫胃散寒又具下氣降濁之功，生姜溫胃散寒，和胃止嘔。若嗜睡，神識(shí)昏迷，可加菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金芳化開(kāi)竅，甚則可用蘇合香丸以芳香開(kāi)竅。
.肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
癥狀：小便量極少，嘔惡頻作，面部烘熱，牙宜鼻衄，頭暈頭痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗紅有裂紋，苔黃膩或焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。
前方用熟地、山茱萸、山藥滋補(bǔ)，茯苓、澤瀉滲濕降濁，丹皮引血中之濁下行。后方用羚羊角、鉤藤涼肝熄風(fēng)、清熱解痙，配桑葉、菊花以加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效，白芍、生地養(yǎng)陰增液以柔肝舒筋，貝母、竹茹清熱化痰，茯神安抻，生甘草調(diào)和諸藥。甘草與白芍配伍，又能酸甘化陰，舒筋緩急。
.腎病及心，邪陷心包
癥狀：小便量極少，甚至無(wú)尿，胸悶，心悸或心前區(qū)疼痛，神識(shí)昏蒙，循衣摸床，或神昏譫語(yǔ)，惡心嘔吐，面白唇暗，四肢欠溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉緩。
治法：豁痰降濁，辛溫開(kāi)竅。
方藥：滌痰湯合蘇合香丸。
滌痰湯以半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰祛濁，生姜和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰開(kāi)竅，枳實(shí)下氣以利降濁，人參、甘草扶助已虛之正氣。蘇合香丸芳香開(kāi)竅，可用溫開(kāi)水化開(kāi)灌服，昏迷者，也可用鼻飼管灌入。
若躁狂痙厥，可改服紫雪丹；.若癥見(jiàn)汗多，面色蒼白，手足厥冷，舌質(zhì)淡，脈細(xì)微，為陽(yáng)虛欲脫，急宜回陽(yáng)固脫，用參附湯加龍骨、牡蠣；若汗多面色潮紅，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰液耗竭，應(yīng)重用生脈散或生脈注射液靜脈滴注以益氣斂陰固脫。
治療關(guān)格病尚可應(yīng)用灌腸療法，常用的灌腸方藥有：
1．降濁灌腸方：生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120mi，高位保留灌腸，約2-3小時(shí)后，應(yīng)用300-500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續(xù)10日為1個(gè)療程。休息5日后，可繼續(xù)下一個(gè)療程。
2．降氮湯：大黃30g，桂枝30g，煎成200ral，保留灌腸。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
關(guān)格的前期階段，經(jīng)過(guò)積極治療，預(yù)后尚好。而延至后期，濕濁毒邪上犯心肺，出現(xiàn)呼吸緩慢而深，或喘促息微，胸悶心悸，甚則神志昏迷者，病情危篤，預(yù)后較差，最終可導(dǎo)致內(nèi)閉外脫，陰竭陽(yáng)亡。臨證應(yīng)采取中西醫(yī)綜合治療措施進(jìn)行搶救，必要時(shí)配合血液透析療法。
【預(yù)防與調(diào)攝】
積極治療水腫、淋證、癃閉等病，以及預(yù)防感冒、溫病的發(fā)生是預(yù)防關(guān)格發(fā)生的關(guān)鍵。
在調(diào)攝方面，應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量，盡可能選取能為人體充分吸收利用的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、蛋清；適當(dāng)給予高熱量、富含維生素并且易消化的飲食，注意口腔和皮膚清潔，有水腫者應(yīng)忌鹽。
【結(jié)語(yǔ)】
小便不通名曰關(guān)，嘔吐不止名曰格，關(guān)格是以小便不通與嘔吐并見(jiàn)為特征的病證，多由水腫、淋證、癃閉等病證發(fā)展而來(lái)。本病由脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃所致，往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜的證候。本虛有脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛的區(qū)別；標(biāo)實(shí)有濕熱和寒濕之異。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則，緩緩調(diào)補(bǔ)脾腎之陰陽(yáng)，而對(duì)濕濁毒邪，要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當(dāng)清熱化濁；寒濕濁邪，當(dāng)溫陽(yáng)散寒化濁；濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降泄而去。關(guān)格后期，病情危篤，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合療法救治。
【文獻(xiàn)摘要】
《景岳全書(shū).關(guān)格》：“關(guān)格一證，在《內(nèi)經(jīng)》本言脈體，以明陰陽(yáng)離絕之危證也。如《六節(jié)藏象論》、《終始》篇、《禁服》篇及《脈度》、《經(jīng)脈》等篇，言之再四，其重可知。自秦越人《三難》曰上魚(yú)為溢，為外關(guān)內(nèi)格，八尺為覆，為內(nèi)關(guān)外格，此以尺寸言關(guān)格，已失本經(jīng)之意矣。又仲景曰在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆，故后世自叔和、東垣以來(lái)，無(wú)不以此相傳，……。關(guān)格證所傷根本已甚，雖藥餌必不可廢，如精虛者，當(dāng)助其精；氣虛者，當(dāng)助其氣，其有言難盡悉者，宜于古今補(bǔ)陣諸方中擇宜用之，斯固治之之法，然必須遠(yuǎn)居別室，養(yǎng)靜澄心假以歲月，斯可全愈。若不避絕人事，加意調(diào)理，而但靠藥餌，則恐一曝十寒，得失相半，終無(wú)濟(jì)于事也。凡患此者不可不知?！?/p>
《醫(yī)門(mén)法律.關(guān)格》：“治吐逆之格，由中而漸透于上；治不溲之關(guān)，由中而漸透于下；治格而且關(guān)，由中而漸透于上下?！?/p>
《證治匯補(bǔ).癃閉.附關(guān)格》：“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽(yáng)閉絕，一日即死，最為危候?！?/p>
《重訂廣瀉心湯（陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)》方）調(diào)入犀珀至寶丹，或導(dǎo)赤散合加味虎杖散（廉臣驗(yàn)方）調(diào)入局方來(lái)復(fù)丹二三錢(qián)，尚可幸全一二。此皆治實(shí)證之開(kāi)透法也。”
【現(xiàn)代研究】
.腎損害的病因研究
郭氏綜述了中草藥性腎損害。文中提出某些中草藥引起的腎損害，已引起國(guó)內(nèi)外臨床工作者的廣泛關(guān)注，國(guó)外甚至提出中草藥性腎病這一概念。引起腎損害的中草藥及臨床表現(xiàn)：
木通：文獻(xiàn)報(bào)道服用木通煎劑引起中毒8例，服藥2-8小時(shí)出現(xiàn)頭暈，惡心嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)浮腫，少尿，無(wú)尿，血清肌酐和尿素氮升高等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，其中6例死亡。上述8例所服木通的劑量60-66g5例，120g1例，200g1例，25g連服10劑1例。
雷公藤：蔣氏報(bào)道急性雷公藤中毒并腎損害17例，其中1次大量?jī)?nèi)服引起中毒者15例，多次治療量?jī)?nèi)服累積中毒者2例。所有患者在服藥后2小時(shí)出現(xiàn)腹痛，腹瀉，惡心，嘔吐，第2天開(kāi)始出現(xiàn)腎損害，均有不同程度的蛋白尿、紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿和顆粒管型，15例尿素氮升高等，11例痊愈，6例死亡。
斑蝥：文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)服外用斑蝥中毒各1例，用后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)尿少，腰痛及血清肌酐、尿素氮升高等急性腎功能衰竭癥狀，外用者于第2天死亡，內(nèi)服者經(jīng)搶救治愈。
魚(yú)膽：陳氏等報(bào)道魚(yú)膽中毒致急性腎功能衰竭者19例，患者吞服魚(yú)膽6-48小時(shí)出現(xiàn)尿少、尿閉，其他癥狀有嘔吐，腹痛，腹瀉，發(fā)熱，溶血性黃疸，肝大及血清肌酐、尿素氮升高，全部治愈。
草烏：和氏報(bào)道1例患者服草烏后致急性腎功能衰竭，經(jīng)搶救1周后恢復(fù)正常。
豬膽：徐氏報(bào)道1例女患者服20ml豬苦膽致急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為水腫，蛋白尿，高血壓和血清肌酐、尿素氮升高，伴心衰和消化道出血，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)。
益母草：1例女患者因閉經(jīng)用益母草200g煎服，24小時(shí)后出現(xiàn)頭痛，腹痛，腰痛，上消化道出血，尿血，終因失血性休克、急性腎功能衰竭，搶救無(wú)效死亡［中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1998；18（1）：54］。
.中醫(yī)藥治療慢性腎功能不全的臨床研究
張氏認(rèn)為慢性腎功能不全的病機(jī)關(guān)鍵為“虛、瘀、濕、逆”，提出補(bǔ)虛活血為本，祛濕降逆為標(biāo)的治療法則。據(jù)其擬定的虛、瘀、濕、逆證候診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證分型，分別采用補(bǔ)腎扶正膠囊（冬蟲(chóng)夏草、西洋參、百合等）、活血化瘀膠囊（蜈蚣、天仙子等）與腎衰灌腸湯（大黃、附子、赤芍、青黛等）相結(jié)合，配合飲食調(diào)攝，共治療慢性腎功能不全128例，結(jié)果腎衰工期34例，顯效接近全部病例；Ⅱ期60例，顯效52．3％，有效26％；Ⅲ期有效47．1％［天津中醫(yī)1990；（1）：12］。喬氏運(yùn)用腎衰1號(hào)（附子、生大黃、炙黃芪、益母草）治療慢性腎功能不全100例，其中腎功能失代償期62例，有效率85。5％；尿毒癥38例，有效率71．1％。對(duì)實(shí)驗(yàn)性大鼠腎衰（腺嘌呤灌胃造模）治療結(jié)果提示，該方對(duì)受損腎組織有顯著的改善和修復(fù)作用［陜西中醫(yī)1992；.（11）：481］。王氏根據(jù)尿毒癥患者常因惡心嘔吐，口服藥困難，療效不理想的實(shí)際情況，采用腎衰外敷藥治療尿毒癥患者，將外敷藥（主藥有生附片、川芎、沉香、冰片等）研為120目以上粉末，配以1．9％Azonel液，敷于雙腎俞、關(guān)元穴處，治療8例，按全國(guó)慢性腎功能不全療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效4例，有效3例，為治療尿毒癥探索出新途徑［中醫(yī)雜志1989；（11）：42］。
.中醫(yī)藥治療慢性腎功能不全的實(shí)驗(yàn)研究
張氏在用“腎衰系列方”治療慢性腎功能不全模型實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血的腎衰灌腸液具有降低模型尿素氮、提高血紅蛋白含量、改善腎血流、提高免疫功能的作用；且補(bǔ)腎活血湯急性毒理試驗(yàn)表明，該藥口服安全，毒性很低［天津中醫(yī)1990；（1）：12］。
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