下肢深靜脈血栓形成
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下肢深靜脈血栓形成是常見(jiàn)病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴(yán)重?fù)p害勞動(dòng)人民健康。美國(guó)每年約有50萬(wàn)人患本病，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見(jiàn)。上海中山醫(yī)院自1957～1977年期間共收治深靜脈血栓病人49例，其中下肢深靜脈30例，上腔靜脈10例，下腔靜脈7例，上肢靜脈僅2例。該院血管外科自1978～1988年收治深靜脈血栓病人124例，其中下肢深靜脈106例，上腔靜脈1例，下腔靜脈7例，上肢靜脈10例，故深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見(jiàn)?！ ?/p>
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病因?qū)W
十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。茲分述如下：
（一）靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2小時(shí)20%發(fā)病，2～3小時(shí)46.7%，3小時(shí)以上62.5%（國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國(guó)內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。Sevitt從臨床上觀察證明血栓常起自靜脈瓣膜袋，靜脈連續(xù)處以及比目魚肌等處的靜脈竇。比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流，因此它是血栓形成的易發(fā)部位。血栓也可發(fā)生于無(wú)瓣膜，但易發(fā)生血栓，可能因被前方的右髂總動(dòng)脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的，在此瓣膜的近端也有相當(dāng)高的血栓發(fā)生率。
（二）靜脈壁的損傷
1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。
2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。
3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。
（三）血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。
綜合上述靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產(chǎn)后深靜脈血栓形成發(fā)病率高，即是綜合因素所致。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血，與血液的高凝狀態(tài)有密切關(guān)系。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕時(shí)的1000倍。雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態(tài)，產(chǎn)后再加臥床休息，使下肢血流滯緩，從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產(chǎn)生本病，有時(shí)伴有血管壁的損傷，如直接損傷、慢性疾病或遠(yuǎn)處組織損傷，產(chǎn)生白細(xì)胞趨向性因子，使白細(xì)胞移向血管壁。同樣，內(nèi)皮細(xì)胞層出現(xiàn)裂隙，基底膜的內(nèi)膜下膠的顯露，均可使血小板移向血管內(nèi)膜，導(dǎo)致凝集過(guò)程的發(fā)生?！ ?/p>
病理改變
靜脈血栓可分為三種類型：①紅血栓或凝固血栓，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓，包括纖維素、成層的血小板和白細(xì)胞，只有極少的紅細(xì)胞；③混合血栓，最常見(jiàn)，包含白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部，紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。
下肢深靜脈血栓形成有些病例起源于小腿靜脈，另有些病例起源于股靜脈、髂靜脈。
靜脈血栓形成所引起的病理生理改變，主要是靜脈回流障礙所發(fā)生的各種影響。靜脈血液回流障礙的程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范圍和性質(zhì)。靜脈血栓形成后，在血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓力升高所引起的一系列病理生理變化，如小靜脈甚至毛細(xì)靜脈處于明顯的郁血狀態(tài)，毛細(xì)血管的滲透壓因靜脈壓力改變而升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)缺氧而滲透性增加，以致血管內(nèi)液體成分向外滲出，移向組織間隙，往往造成肢體腫脹。如有紅細(xì)胞滲出于血管外，其代謝產(chǎn)物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著。
在靜脈血栓形成時(shí)，可伴有一定程度的動(dòng)脈痙攣，在動(dòng)脈搏動(dòng)減弱的情況下，會(huì)引起淋巴郁滯，淋巴回流障礙，加重肢體的腫脹。
此外，在靜脈血栓形成過(guò)程中，所引起的靜脈本身及其周圍組織的炎癥反應(yīng)，血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓迅速升高，使靜脈驟然擴(kuò)張，因淋巴回流障礙造成下肢水腫，因靜脈血栓形成而造成的動(dòng)脈痙攣，使肢體處于缺氧狀態(tài)，這一系列病理生理的變化，都能引起程度不等的疼痛癥狀。
在靜脈血栓形成的急性期，當(dāng)肢體六干靜脈血液回流受到障礙時(shí)，血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血，將利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的淺靜脈吻合支可通至對(duì)側(cè)軀干，向上可通過(guò)腹壁至奇靜脈和胸廓內(nèi)靜脈系統(tǒng)。在深部，吻合支可通過(guò)骨盆靜脈叢抵達(dá)對(duì)側(cè)的髂內(nèi)靜脈。這些靜脈的適應(yīng)性擴(kuò)張，促使血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈血向心回流。
血栓的蔓延可沿靜脈血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以繼續(xù)伸延至下腔靜脈。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心，繼之栓塞于肺動(dòng)脈，即并發(fā)肺栓塞。
另一方面血栓可機(jī)化，再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈腔恢復(fù)一定程度的通暢。血栓機(jī)化的過(guò)程，自外周開始，逐漸向中央進(jìn)行。進(jìn)行的程度參差不一。血栓退行性變化的發(fā)生，可能是血液內(nèi)纖維蛋白溶酶發(fā)生作用的結(jié)果。也可能是細(xì)胞自溶作用和吞噬作用的結(jié)果。機(jī)化的另一重要過(guò)程，是內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，并穿透入血栓，這是再管化的重要組成部分。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，曾觀察到2～5周即可導(dǎo)致靜脈再通，但瓣膜已受損。臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)再管化是一個(gè)漫長(zhǎng)的病程，約需8～15年。機(jī)體的最后結(jié)果，將使靜脈恢復(fù)一定程度的機(jī)能。但因管腔愛(ài)纖維組織收縮作用的影響，以及靜脈瓣膜本身遭受破壞，使瓣膜消失，或呈肥厚狀粘附于管壁，從而導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜機(jī)能不全，產(chǎn)生靜脈血栓形成后綜合征?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。體檢有以下幾個(gè)特征：①患肢腫脹。腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)，常致組織張力增高；②壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽(yáng)性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)，刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可姓淺靜脈曲張。
根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，茲分述如下：
1.小腿深靜脈血栓形成雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診。常見(jiàn)的癥狀有小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽(yáng)性，淺靜脈壓常屬正常。
2.股靜脈血栓形成絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓。但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在。體征為在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高2～3倍。Homans征陽(yáng)性或陰性。
3.髂股靜脈血栓形成絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈。產(chǎn)后婦女、骨盆骨折、盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生。病變發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍。這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動(dòng)脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。
本病發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴(yán)重者，患肢皮色呈青紫，稱“股青腫”（phlegmasiaceruleadolens），提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣，有時(shí)可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升不超過(guò)39℃，可有輕度心動(dòng)過(guò)速和急倦不適等癥狀“股青腫”較罕見(jiàn)?！ ?/p>
輔助檢查
對(duì)診斷有困難的靜脈血栓形成，可選用下列檢查以資確診。
（一）上行性靜脈造影可了解血栓的部位和范圍。病人仰臥，取半直立位，頭端高30～45o。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈。用12號(hào)穿刺針直接經(jīng)皮穿刺入足背淺靜脈，在一分鐘內(nèi)注入40%泛影葡胺80～100ml，在電視屏幕引導(dǎo)下，先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片。注射造影劑后，再快速注入生理鹽水，以沖洗靜脈管腔，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發(fā)生。
造影X線片常顯示靜脈內(nèi)球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠(yuǎn)側(cè)靜脈有擴(kuò)張，附近有豐富的側(cè)支靜脈，均提示靜脈內(nèi)有血栓形成。
（二）靜脈壓測(cè)量用盛滿生理鹽水的玻璃測(cè)量器連續(xù)針頭，穿刺足或踝部淺靜脈或手臂淺靜脈，測(cè)得靜脈壓。其數(shù)值需與健側(cè)靜脈壓對(duì)照。這種檢查用于病變?cè)缙趥?cè)支血管建立之前，才有診斷價(jià)值。
（三）血管無(wú)損傷性檢查法（vascularnoninvasivetechnique）近年來(lái)對(duì)診斷深靜脈血栓形成的檢查法有很大進(jìn)展，采用血管無(wú)損傷性檢查法，包括放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗(yàn)對(duì)檢查小腿深靜脈血栓較敏感，超聲波檢查對(duì)檢查髂股靜脈血栓形成最有價(jià)值。如采用上述兩種檢查法，診斷尚難明確，仍需作靜脈造影。至今尚無(wú)一種無(wú)損傷檢查法可完全替代傳統(tǒng)的靜脈造影。不斷探索和完善無(wú)損傷檢查法，乃是今后努力的方向。
1.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)1965年Atkins首先應(yīng)用于臨床，其原理是125碘標(biāo)記人體纖維蛋白原，能被正在形成的血栓攝取、形成的放射射性，可從體表上進(jìn)行掃描。這種試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，正確率高，特別是可以檢出難以發(fā)現(xiàn)的較小靜脈隱匿型血栓。因此這可作為篩選檢查。
它的缺點(diǎn)主要有：①不能發(fā)現(xiàn)陳舊性血栓，因?yàn)樗粩z取125碘纖維蛋白原；②不適用于檢查骨盆鄰近部位的靜脈血栓，因?yàn)樵谶@一區(qū)域，有較大動(dòng)脈和血供豐富的組織，有含同位素尿液的膀胱，掃描時(shí)難以對(duì)比；③不能鑒別下列疾病：纖維滲出液炎癥，淺靜脈血栓性靜脈炎，新近手術(shù)切口，創(chuàng)傷，血腫，蜂窩組織炎，急性關(guān)節(jié)炎及原發(fā)性淋巴水腫。
2.超聲波檢查1959年里村茂夫首先應(yīng)用，其原理是當(dāng)一束超聲波對(duì)一個(gè)移動(dòng)物質(zhì)反射時(shí)，由于Doppler效應(yīng)，它的頻率隨被測(cè)物體波移動(dòng)速率而改變。血液中的紅細(xì)胞作為反射物，當(dāng)超聲波束穿過(guò)流動(dòng)的血液時(shí)，其頻率將隨血流速度而改變。檢查時(shí)，將超聲探測(cè)儀的探頭，放在下肢較大靜脈的體表位置上，如股靜脈、髂外靜脈、中段股淺靜脈、腘靜脈和脛后靜脈。當(dāng)血液通過(guò)時(shí)發(fā)出聲響，無(wú)血流時(shí)聲響消失。這是一種簡(jiǎn)便的診斷方法，可反復(fù)檢查。能迅速作出結(jié)論。但根據(jù)各家報(bào)道，確診率高低懸殊，自31～94%不等。它有下列缺點(diǎn)：①不適于檢查較小的靜脈血栓，因沒(méi)有造成較大靜脈的血流改變；②圈套靜脈，如早期血栓尚未形成明顯阻塞，就不一定能夠發(fā)現(xiàn)；③如有很大側(cè)支或淺靜脈，可造成深靜脈通暢的假象；④不能測(cè)得肌肉中靜脈、股深靜脈和盆腔靜脈叢的血栓。目前已有國(guó)產(chǎn)袖珍式超聲波聽(tīng)診器，對(duì)檢查靜脈通暢度，十分簡(jiǎn)便、迅速。
3.電阻抗體積描記法1971年Wheeler首先倡用，其原理是正常人深吸氣時(shí)，能阻礙下肢靜脈血回流，使小腿血容易增加；呼氣時(shí)，靜脈血重新回流，下肢血容量恢復(fù)常態(tài)。電阻抗體積描記法可以測(cè)出小腿容量的改變。下肢深靜脈血栓形成的病人，深呼吸時(shí)，小腿血容量無(wú)明顯的相應(yīng)改變。Kakkar指出，這種檢查可以正當(dāng)正確地診斷較大靜脈的血栓形成，但對(duì)小腿較小靜脈的血栓形成，效果并不滿意?！ ?/p>
診斷
1.多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。
2.起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。
3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征陽(yáng)性。
4.后期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：①周圍型。以血液倒灌為主。②中央型。以血液回流障礙為主。③混合型。既有血液倒灌，又有回流障礙。
5.血栓脫落可致肺栓塞。
6.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。靜脈造影可確定診斷。
鑒別診斷
在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應(yīng)和下列疾病相鑒別：
（一）急性動(dòng)脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處，但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)喪失，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)，鑒別較易。
（二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)，可與下肢深靜脈血栓相鑒別。
（三）淋巴水腫本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處。
（四）其他疾病凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺(jué)小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽(yáng)性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑，可資鑒別。
對(duì)診斷確有困難者，除觀察臨床表現(xiàn)外，選擇上述一或兩種以上特殊檢查，即可確診?！ ?/p>
治療措施
（一）急性期近年來(lái)深靜脈血栓形成的急性期治療主要是非手術(shù)療法，但偶爾仍需手術(shù)治療。
1.非手術(shù)療效
⑴臥床休息和抬高患肢：患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排例以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞?；贾Ц咝韪哂?a href="/w/%E5%BF%83%E8%84%8F" title="心臟">心臟水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。如抬高適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。彈力襪使用時(shí)間：①對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；②對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過(guò)6周；③對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過(guò)6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。病人在早期，禁忌久站及久坐。對(duì)重型髂股靜脈血栓形成病人，適當(dāng)限制站立及坐位，并抬高患肢3個(gè)月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫。
⑵抗凝血療法：這時(shí)深靜脈血栓形成現(xiàn)代最主要的治療方法這一。正確地使用抗凝劑可降低朏栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥。其作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。
適應(yīng)證：①靜脈血栓形成后1月內(nèi)；②靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時(shí)；③血栓取除術(shù)后。
禁忌證：①出血素質(zhì)；②流產(chǎn)后；③亞急性心內(nèi)膜炎；④潰瘍病。
常用抗凝血?jiǎng)?/a>有肝素和香豆素類衍化物。
肝素是一種有效抗凝劑，藥效迅速，靜脈注射10分鐘后，就能有效地控制血液凝結(jié)力。其作用時(shí)間短，在體內(nèi)迅速被破壞，大部被酶破壞，小部經(jīng)腎排泄。靜脈注射3～6小時(shí)后，血液凝固時(shí)間即能恢復(fù)正常。肝素水溶劑有12500μ和5000μ兩種針劑，每100μ相當(dāng)于1mg。一般劑量近墾素1～1.5mg/dkg/4～6h計(jì)算。給藥途徑可經(jīng)皮下脂肪層、肌肉、或靜脈注射：①深脂肪層注射：一般注射在腹壁深脂肪層，用濃的肝素溶液（100mg/dml），劑量每次按公斤體重1～1.5mg計(jì)算。每隔8～12小時(shí)注射1次；②肌肉注射：肝素劑量每次mg，每隔6小時(shí)注射1次；③靜脈注射：連續(xù)靜脈滴注法和間歇靜脈注射法，可每次注射50mg，每4～6小時(shí)1次。
肝素應(yīng)用時(shí)，需測(cè)定凝血時(shí)間調(diào)節(jié)肝素劑量。一般用試管法測(cè)定，在間隔注射前1小時(shí)測(cè)定，以調(diào)節(jié)下次的注射劑量，凝血時(shí)間（試管法）正常值為4～12分鐘。在進(jìn)行肝素療法期間，要求凝血時(shí)間維持在15～20分鐘。如凝血時(shí)間為20～25分鐘，肝素劑量減半；凝血時(shí)間超過(guò)25分鐘，暫停注射1次。4～6小時(shí)后再次測(cè)定，以決定肝素用量。肝素療程一般為4～5天，然后應(yīng)用口服抗凝藥物，如香豆素類藥物。
肝素一般很少有過(guò)敏反應(yīng)。用量過(guò)多，可引起出血，如血尿、創(chuàng)口出血或內(nèi)臟出血等。一旦發(fā)生，可用硫酸魚精蛋白拮抗，劑量按1～1.5mg對(duì)抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用，可每隔4小時(shí)注射1次直到出血停止。必要時(shí)可輸新鮮血。
香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑。其作用誘導(dǎo)期長(zhǎng)，一般需在用藥后24～48小時(shí)才開始起作用。作用消失時(shí)間也長(zhǎng)，并有藥物累積作用，要停藥后往往要經(jīng)過(guò)4～10天作用才完全消失。香豆素類衍化物均用口服法。凝血酶原值應(yīng)維持在20～30%（濃度%）。
現(xiàn)國(guó)內(nèi)常用香豆素類衍化物有：雙香豆素（dicoumarin），新抗凝(stntrom)和華法靈鈉(warfarinsodium)。一般以華法靈鈉最常用，第一日每次mg，每日3次；第二日每次mg，每日2次；第三日開始每次mg或5mg，每日1次，根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)節(jié)。
香豆素類衍化物引起出血時(shí)，處理為靜脈注射維生素K110～20mg。嚴(yán)重出血者，需靜脈注射大劑量維生素K1，每次mg，每日～2次，并輸新鮮血。
凡肝腎功能不全及有出血傾向者，禁用抗凝血療法?？鼓煼ǎ话氵x用肝素4～5天，停肝素前一天起口服香豆素類衍化物，療程應(yīng)根據(jù)病變部位及有無(wú)肺栓塞而定。1975年Hirsh指出，小腿深靜脈血栓形成需4～6周；髂股靜脈血栓形成需3～6月；輕度肺栓塞需4～6周；重度肺栓塞需6個(gè)月。
⑶溶血栓療法：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)的病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。1984年Zimmermann主張?jiān)谘ㄐ纬?周內(nèi)，仍可應(yīng)用溶栓藥物。
鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液提制，尿激酶則由人尿提制，兩者均是有效的活化劑，能激活血液中纖維量白酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E8%9B%8B%E7%99%BD%E9%85%B6" title="纖維蛋白酶">纖維蛋白酶。此酶可水解纖維蛋白成為小分子多肽，達(dá)到溶解血栓的目的。
尿激酶的使用法：①初劑量：一般為5萬(wàn)μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml靜脈滴注，每日2次；②維持劑量：纖維蛋白原正常值為200～400ml/dl，如測(cè)定低于200mg/dl，暫停注射1次。同時(shí)測(cè)定優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，正常值大于120分鐘，如小于70分鐘，也需暫停次。使用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)7～10天；③副作用：尿激酶無(wú)致熱反應(yīng)，副作用遠(yuǎn)較鏈激酶為輕，可有出血如創(chuàng)口出血，但很少發(fā)生，發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、胸悶及皮疹等。并發(fā)嚴(yán)重出血時(shí)，可用10%6-氨基已酸10～20ml，靜脈注射，必要時(shí)可輸注纖維蛋白原。
近年來(lái)，已研制成功作用僅限于血栓部位的新溶栓藥物，使溶栓藥物史上又增添新的一頁(yè)。①人體組織型纖溶酶原激活物（TPA），自子宮組織或人體黑色素瘤細(xì)胞瘤培養(yǎng)液中提取，能特異地激活血栓表面凝膠狀態(tài)的纖溶酶原，但對(duì)血液循環(huán)中溶解狀態(tài)的纖溶酶原無(wú)作用，故無(wú)全身影響，該藥產(chǎn)量甚微，價(jià)貴。1989年Krupski報(bào)道臨床應(yīng)用TPA治療血管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，無(wú)并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究已完成，尚未攤投入臨床應(yīng)用。②尿激酶前體（Pro-UK），是尿激酶的活作用，國(guó)內(nèi)外均處于實(shí)驗(yàn)階段。
⑷其他藥物：中分子量（平均分子量7～8萬(wàn)）或低分子量（平均分子量2～4萬(wàn)）右旋糖酐靜脈滴注，是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。低分子右旋糖酐能消除紅細(xì)胞凝聚，防止血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)及改善微循環(huán)。療程為10～14天?？膳c肝素或尿激酶同時(shí)應(yīng)用。副作用：偶有過(guò)敏反應(yīng)、胸悶、呼吸困難、腰痛、出血和寒戰(zhàn)等。
2.手術(shù)療法下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術(shù)取栓。髂股靜脈血栓取除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，一般在發(fā)開門見(jiàn)山72小時(shí)內(nèi)，尤以48小時(shí)內(nèi)效果最好。手術(shù)時(shí)間越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，術(shù)后療效更佳。在作髂股靜脈切開取栓時(shí)，需暫時(shí)性阻斷下腔靜脈或髂總靜脈，以防取栓時(shí)血栓脫落發(fā)生肺栓塞。如采用進(jìn)腹途徑顯露、鉗夾阻斷下腔靜脈，創(chuàng)傷較大且費(fèi)時(shí)。目前采用的方法，是先在健側(cè)腹股溝部在局麻下作一小切口，顯露股靜脈，插入帶氣囊的腔靜脈阻斷導(dǎo)管，在取栓時(shí)鼓張氣囊，暫時(shí)性阻斷下腔靜脈回流。然后再作病側(cè)用股溝部切口，顯露股靜脈，插入Fogarty導(dǎo)管（一種帶氣囊的導(dǎo)管）向近心端到達(dá)髂總靜脈，鼓張氣囊后，將血栓緩慢地拉出。萎癟腔靜脈阻斷地管的氣囊，恢復(fù)靜脈血回流。用塑料帶暫時(shí)控制股靜脈近端，將Fogarty導(dǎo)管再向遠(yuǎn)心端插入腘靜脈，鼓張氣囊后，將遠(yuǎn)端血栓緩慢地拉出。同時(shí)可在體表反復(fù)輔以向心方向的手法擠壓，擠出小腿靜脈及分支內(nèi)的血栓。這是一個(gè)必不可少的步驟，否則可發(fā)生繼發(fā)血栓。兩側(cè)的靜脈壁切口宜用7-0或5-0尼龍線作精細(xì)的間斷縫合或連續(xù)縫合，要求內(nèi)膜對(duì)合整齊，勿使外膜內(nèi)翻。術(shù)后需應(yīng)用抗凝血療法。
Andriopulos報(bào)告164例髂靜脈血栓切除術(shù)，其中87例在發(fā)病4天內(nèi)手術(shù)，41例在發(fā)病8天內(nèi)手術(shù)，其余更晚。有6例發(fā)生肺栓塞，2例死亡。在165例中遠(yuǎn)期隨訪者134例，療效最好者是發(fā)開門見(jiàn)山1～4天內(nèi)手術(shù)的病人。134例中50%痊愈，295偶有中度腫脹，僅4例存在嚴(yán)重血栓形成后綜合征。手術(shù)效果較為滿意。1980年Nüllen報(bào)道46例急性髂股靜脈血栓形成，對(duì)其中13例凝有肺栓塞患者作了及時(shí)的血栓切除術(shù)。取栓后同時(shí)作暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺，3月后關(guān)閉瘺口。13例患者術(shù)后均未發(fā)生血栓形成及肺栓塞，所有病人均保存了靜脈瓣膜功能，無(wú)深靜脈血栓形成后綜合征癥狀。掌握好手術(shù)適應(yīng)證，髂股靜脈血栓切除術(shù)仍是有效的治療方法之一。
（二）慢性期下肢深靜脈血全西藏居發(fā)病一年內(nèi)，一般不作任何靜脈重建應(yīng)屆生手術(shù)。在此期間，大量側(cè)支循環(huán)可望建立。經(jīng)藥物治療和其他輔助治療后，許多病例下肢靜脈回流障礙可明顯減輕。
根據(jù)病理過(guò)程，下肢深靜脈血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期兩個(gè)階段，其手術(shù)治療方法截然不同。術(shù)前均需作下肢深靜脈上行性和下行性造影，以明確病變部位和程度。
1.阻塞期下肢深靜脈血栓形成后，肢體主干靜脈回流受到障礙，血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈增加回流。大腿上部和腹下部的淺靜脈吻合支可通至對(duì)側(cè)軀干，向上可通過(guò)腹壁至奇靜脈和胸廓內(nèi)靜脈系統(tǒng)。在深部，吻合支可通過(guò)骨盆靜脈叢抵達(dá)對(duì)側(cè)髂內(nèi)靜脈。這些靜脈的適應(yīng)性擴(kuò)張，促使血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈血心回流。但許多病例，側(cè)支循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍。各種手術(shù)的目的均是加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，克服血液回流障礙。手術(shù)方式有下述數(shù)種：
⑴原位大隱靜脈移植術(shù)：本手術(shù)僅適用于股腘靜脈血栓形成，方法非常簡(jiǎn)單，只需要膝后顯露腘靜脈，將大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)與膝以下腘靜脈作端側(cè)吻合。但必須具備下述條件：大隱靜脈近端以上的股靜脈和髂靜脈通暢；小腿部深靜脈通暢；大隱靜脈無(wú)曲張及栓塞且瓣膜功能良好。本手術(shù)只需作一個(gè)吻合口，使同側(cè)大隱靜脈取代了股腘靜脈的血液回流功能。
⑵大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)：1958年P(guān)alma首倡這種術(shù)式，適用于近側(cè)髂股靜脈血栓形成，股靜脈中下段及小腿深靜脈無(wú)明顯繼發(fā)血栓的病例。在患側(cè)股靜脈部位作一縱形切開，剖出管腔通暢的股淺靜脈一段備用。繼分離健側(cè)大隱靜脈，結(jié)扎、切斷各分支，分離至膝以下達(dá)足夠長(zhǎng)度，在近股靜脈處暫時(shí)阻斷大隱靜脈，于遠(yuǎn)端切斷大隱靜脈，腔內(nèi)充盈肝素溶液（肝素20mg加生理鹽水100ml）。大隱靜脈遠(yuǎn)端經(jīng)恥骨上皮下脂層隧道引向患側(cè)股淺靜脈。全身肝素化（肝素1mg/kg）后作大隱靜脈與股淺靜脈端側(cè)吻合術(shù)。為提高吻合口通暢率，可在患肢吻合口遠(yuǎn)端加作暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺，并預(yù)置兩根縫線于動(dòng)靜脈瘺處，將縫線引出皮膚外，3～4周待吻合口血管內(nèi)膜愈合，再結(jié)扎此動(dòng)靜脈瘺。
1979年Dale報(bào)道48例大隱靜脈-髂股靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)，療效良好者28例，好轉(zhuǎn)9例，失敗11例。
⑶帶蒂大綱膜移植術(shù)：髂股靜脈血栓形成患者，如健側(cè)或患肢的大隱靜脈均不能利用（如已切除或曲張、栓塞等），可采用帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。
先作上腹正中切口，打開腹腔，仔細(xì)分剖大網(wǎng)膜，僅保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，使共蒂寬皮下和大腿深筋膜，向上、下方作皮下隧道，將大網(wǎng)膜自右側(cè)盆腔腹膜開口中位出，沿腹股溝皮下隧道一直放至大腿中部。根據(jù)大風(fēng)膜血管行徑，可作裁剪延長(zhǎng)，最長(zhǎng)可延至膝下，裁剪時(shí)需注意勿損害大網(wǎng)膜血供，如部分大網(wǎng)膜變暗黑色，可將其剪去。不作裁剪延長(zhǎng)，大網(wǎng)膜的存活率較高，但移植位置不夠理想，常僅達(dá)大腿中上段。大網(wǎng)膜是否裁剪延長(zhǎng)，各有利弊，可按具體情況確定。大網(wǎng)膜鋪平后，將大網(wǎng)膜與腹膜作固定縫合，以防發(fā)生醫(yī)源性股疝。
由于大網(wǎng)膜布滿淋巴和毛細(xì)血管網(wǎng)，移植后，對(duì)減輕肢體腫脹有一定效果。經(jīng)上海中山醫(yī)院臨床觀察，大多數(shù)病例術(shù)后肢體腫脹有不同程度減輕，但小腿腫脹難以完全恢復(fù)正常。一般仍較健側(cè)周長(zhǎng)大約2～3cm。估計(jì)這與大網(wǎng)膜移植長(zhǎng)度不夠以及下肢長(zhǎng)期血液郁滯致肌細(xì)胞腫脹變性等因素有關(guān)。
2.再通期下肢深靜脈血栓形成時(shí)，靜脈壁和瓣膜同時(shí)存在炎性反應(yīng)，血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓機(jī)化和再管化過(guò)程中，靜脈瓣膜再前受到損傷，因疤痕而增厚，造成一個(gè)管腔通暢但瓣膜關(guān)閉不全的深靜脈系統(tǒng)。因瓣膜關(guān)閉不全仍可引起下肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎和潰瘍。下肢下行性靜脈造影，可見(jiàn)造影劑明顯逆流，嚴(yán)重者可自腹股溝部一直逆流至膝下乃至踝部。
過(guò)去曾采用股淺靜脈結(jié)扎或小腿穿通支靜脈結(jié)扎治療本病。近期有一定療效，但遠(yuǎn)期療效不甚滿意。
近年我們采用帶瓣膜肱靜脈段-股靜脈移植術(shù)。治療再能期深靜脈血栓形成后遺癥，取得較好療效。
具體操作步驟如下：先在股部做一縱形切口，游離股總、股淺和深靜脈，?？砂l(fā)現(xiàn)股靜脈壁增厚變硬，與周圍組織有粘連，瓣膜已破壞殆盡。然后暴露上臂的肱靜脈，將長(zhǎng)2～3cm帶1～2對(duì)靜脈瓣膜的肱靜脈，經(jīng)測(cè)試顯示機(jī)能良好后，切下備用。將帶瓣膜肱靜脈與股淺靜脈作端吻合。一般將移植瓣膜置于股深靜脈開口這下，以確保股深靜脈血液向心回流而逆流入股淺靜脈。術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)作小腿肌和足背屈的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
1985年Taheri報(bào)道5年中作了66例靜脈瓣膜移植術(shù)，隨訪到48例，75%的病人下肢腫脹減輕或消退，18例術(shù)前有潰瘍，17例術(shù)后潰瘍愈合。5例并合血腫，4例發(fā)生于腹股溝部，1例發(fā)生于上臂。31例做了術(shù)后靜脈造影，28例瓣膜關(guān)閉功能良好，1例股靜脈血栓形成，另2例瓣膜關(guān)閉不全。
上海中山醫(yī)院自1983年5月在國(guó)內(nèi)首先開始對(duì)深靜關(guān)閉不全患者作帶瓣膜肱靜脈段移植術(shù)，并作了改進(jìn)：由移植一對(duì)瓣膜改為心可能移植相信兩對(duì)瓣膜：肱靜脈缺損部用大隱靜脈作間置移植。術(shù)后短期內(nèi)下肢踝部潰瘍迅速愈合，腫脹減輕，經(jīng)兩年多隨訪療效良好。
目前新技術(shù)仍在發(fā)展，包括用帶瓣膜的腋靜脈段、對(duì)側(cè)股靜脈段、頸靜脈段的移植等，正在試驗(yàn)中。
值得指出的是，下肢深靜脈血栓形成的手術(shù)治療，必須配合以藥物和其他輔助治療。對(duì)不同部位、不同輕重和不同階段的血栓形成宜采用截然不同的手術(shù)方案。目前各種手術(shù)方法尚待改進(jìn)，其療效尚待進(jìn)一步提高?？梢灶A(yù)料，通過(guò)各國(guó)血管外科醫(yī)師的持久努力，更有效更新穎簡(jiǎn)便的方法必將不斷涌現(xiàn)，完善地治療下肢深靜脈血栓形成的新時(shí)期即將誕生?！ ?/p>
預(yù)防
急性下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷。避免術(shù)后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵(lì)病人的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，并囑多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期下床活動(dòng)，必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力長(zhǎng)襪。特別對(duì)年老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折后，以及產(chǎn)后婦女更為重視。此外，有下列幾種預(yù)防方法：
（一）機(jī)械預(yù)防方法國(guó)外采取跳板裝置或充氣長(zhǎng)統(tǒng)靴，或電刺激化使靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢深靜脈血全發(fā)病率。
（二）藥物預(yù)防法主要是對(duì)抗血液高凝狀態(tài)。目前應(yīng)用的方法有兩種：
1.右旋糖酐1975年Grubr認(rèn)為右旋糖酐的預(yù)防作用在于：①削弱血小板活動(dòng)，降低粘稠性；②改變纖維凝塊結(jié)構(gòu)；③增加血栓易溶性；④有擴(kuò)容作用，能改善血循環(huán)。常用的右旋糖酐70（平均分子量7～8萬(wàn)）和國(guó)內(nèi)常用的右旋糖酐40（平均分子量2～4萬(wàn)），可在術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用，也可在麻醉開始晨用500ml，靜脈滴注，術(shù)后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。
1976年Verstrate指出，預(yù)防性應(yīng)用右旋糖酐對(duì)婦科手術(shù)如經(jīng)腹部或陰道子宮切除術(shù)和矯形外科尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，可使血栓形成發(fā)病率明顯降低；對(duì)年齡超過(guò)40歲，施行腹部擇期性手術(shù)者，如胃、結(jié)腸、膽道或前列腺手術(shù)，并無(wú)明顯作用。
2.抗血小板粘聚藥物近年來(lái)，國(guó)外采用潘生丁、腸溶阿司匹林等抗血小板粘聚藥物，來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg，每日3次，腸深阿司匹林0.3，每日3次，聯(lián)合應(yīng)用，效果較好。
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