婦產(chǎn)科學(xué)/子宮肌瘤

跳轉(zhuǎn)到：導(dǎo)航, 搜索

婦產(chǎn)科學(xué)

生殖系統(tǒng)腫瘤
- 外陰癌
- 子宮頸癌
- 子宮體癌
- 子宮肌瘤
- 卵巢腫瘤

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生于35～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，35歲以上婦女約20％發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無(wú)癥狀，而未能發(fā)現(xiàn)，臨床上報(bào)告肌瘤發(fā)生率僅在4～11％之間。

一、病因

確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過(guò)高，長(zhǎng)期受雌激素刺激有關(guān)；

（一）偶見(jiàn)于初潮后婦女，多見(jiàn)于中年婦女，絕經(jīng)后肌瘤多停止生長(zhǎng)并逐漸萎縮；

（二）肌瘤多并發(fā)子宮內(nèi)膜增生；

（三）卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宮肌瘤；

（四）妊娠時(shí)雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；

（五）外源性雌激素可加速肌瘤生長(zhǎng)。

二、病理

腹瘤可生長(zhǎng)于子宮任何部位，主要由增生的子宮平滑肌細(xì)胞及少量纖維結(jié)締組織交叉組成。其周圍有一層被壓縮的肌纖維所形成的假包膜，手術(shù)時(shí)易于將肌瘤自假包膜內(nèi)完整挖出。肌瘤多為實(shí)質(zhì)性球形腫瘤，切面呈灰白色，具有不規(guī)則旋渦狀紋理。

子宮肌瘤大小不等，多少不一。可為單個(gè)球形實(shí)性腫塊或多個(gè)散在性分布。小者僅為數(shù)毫米直徑，最常見(jiàn)如雞卵或鵝卵大小，一般不超過(guò)兒頭大小。

（一）分類

肌瘤原發(fā)于子宮肌層，當(dāng)繼續(xù)增大時(shí)可向不同方向發(fā)展，根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類（圖163）：

不同類型肌瘤

圖163 不同類型肌瘤

1 漿膜下肌瘤　2 粘膜下肌瘤　3 活韌帶肌瘤　4 壁間肌瘤　5、6 宮頸肌瘤

1．肌壁間肌瘤

肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時(shí)多為此類肌瘤，故最常見(jiàn)，約占60～70％。

2．漿膜下肌瘤

肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20％。如突入闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。

3．粘膜下肌瘤

肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10％。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長(zhǎng)可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。

4．子宮頸肌瘤

較少見(jiàn)，肌瘤在子宮頸部位生長(zhǎng)，因生長(zhǎng)部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。

子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

（二）繼發(fā)變性

由于肌瘤生長(zhǎng)較快，當(dāng)供血不良時(shí)，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。

1．良性變

⑴透明變性（玻璃樣變）

因肌瘤生長(zhǎng)迅速，造成相對(duì)供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，代之以均勻的透明樣物質(zhì)，巨檢時(shí)易與肉瘤變性相混淆，光鏡下看不到細(xì)胞結(jié)構(gòu)，病變部分為無(wú)結(jié)構(gòu)的均勻伊紅色區(qū)域。

⑵囊性變

為透明變性進(jìn)一步發(fā)展所致，在透明變性的基礎(chǔ)上供血不足，使變性區(qū)域內(nèi)組織液化，形成內(nèi)含膠凍樣或透明液體之囊腔，整個(gè)肌瘤質(zhì)軟如囊腫。

⑶壞死

由于瘤蒂扭轉(zhuǎn)或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血較遠(yuǎn)，最易發(fā)生壞死。組織呈灰黃色，柔軟而脆，也可形成小腔隙。

⑷感染

多見(jiàn)于粘膜下肌瘤突入陰道者，供血受阻，發(fā)生壞死，繼以感染；也有少數(shù)患者因盆腔有感染病灶，多累及子宮肌瘤。

⑸脂肪變性

常在透明變性后期或壞死后發(fā)生，也可能系肌瘤間質(zhì)化生而形成脂肪組織。質(zhì)軟，易使診為肉瘤。光鏡下見(jiàn)肌細(xì)胞內(nèi)有空泡，脂肪染色陽(yáng)性。

⑹紅色樣變

是一種特殊類型的肌瘤壞死，多見(jiàn)于單一較大的壁間肌瘤，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關(guān)，使血液滲入瘤體，肉眼見(jiàn)肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結(jié)構(gòu)。

2．惡性變

肉瘤變性約有0.5～1％的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬?，多?jiàn)于年齡大，肌瘤較大且生長(zhǎng)快者，特別是絕經(jīng)后肌瘤增長(zhǎng)迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)的肌瘤患者。機(jī)制不詳。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質(zhì)軟如生魚(yú)肉樣。

三、臨床表現(xiàn)

子宮肌瘤的典型癥狀為月經(jīng)過(guò)多與繼發(fā)貧血，也有一些患者可無(wú)自覺(jué)癥狀。肌瘤的癥狀一般與股瘤生長(zhǎng)部位、大小有密切關(guān)系。

（一）月經(jīng)增多

多發(fā)生于粘膜下及肌壁間肌瘤，表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮內(nèi)膜面積增大，因雌激素作用至子宮內(nèi)膜增生，肌瘤妨礙子宮收縮，并影響血循環(huán)而使內(nèi)膜充血。由于長(zhǎng)期流血，患者常有不同程度的貧血。

（二）下腹部包塊

當(dāng)漿膜下或壁間肌瘤增大超越盆腔時(shí)，患者多能自己捫及包塊而去醫(yī)院就診，可伴有下墜感。

（三）壓迫癥狀

位于宮體下部及宮頸的肌瘤，如嵌頓于盆腔內(nèi)，可壓迫盆腔組織及神經(jīng)，引起下腹墜痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生長(zhǎng)，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當(dāng)肌瘤向兩側(cè)生長(zhǎng)，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時(shí)，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。

（四）疼痛

比較少見(jiàn)，除因盆腔神經(jīng)受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內(nèi)引起宮縮而產(chǎn)生疼痛，當(dāng)肌瘤阻塞宮頸管，妨礙經(jīng)血外流，可引起痛經(jīng)。當(dāng)帶蒂的漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時(shí)，均可引起較劇烈之腹痛。

（五）對(duì)妊娠及分娩的影響

漿膜下肌瘤一般不影響受孕，當(dāng)位于子宮角的壁間肌瘤壓迫輸卵管間質(zhì)部以及粘膜下肌瘤引起子宮內(nèi)膜感染，肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜增生時(shí)，均可引起不孕。若能受孕，有時(shí)可因供血不足或?qū)m腔變窄而妨礙胎兒發(fā)育，引起流產(chǎn)及早產(chǎn)。當(dāng)妊娠足月時(shí)，尚可因?qū)m腔變形至胎位不正，且肌瘤可妨礙宮縮，引起難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。

四、診斷

（一）病史　月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。

（二）婦科檢查　發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；粘膜下肌瘤有時(shí)可使宮口開(kāi)大，并通過(guò)宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。

（三）輔助檢查　較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難。B型超聲可以較明確顯示肌瘤大小及部位；是診斷子宮肌瘤主要手段之一；診斷性刮宮可以感覺(jué)到內(nèi)膜有突起或明顯不平，通過(guò)以上檢查，診斷一般無(wú)困難。對(duì)肌瘤增長(zhǎng)迅速或絕經(jīng)后仍繼續(xù)增大，由硬變軟者，應(yīng)考慮有惡變之可能。

五、鑒別診斷

子宮肌瘤易與下列情況或疾病相混淆，應(yīng)注意鑒別。

（一）妊娠子宮

子宮肌瘤并發(fā)囊性變時(shí)，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過(guò)期流產(chǎn)而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見(jiàn)育齡婦女而有停經(jīng)史者，應(yīng)首先想到妊娠之可能，經(jīng)B型超聲檢查或hCG測(cè)定不難確診，必要時(shí)應(yīng)刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時(shí)，子宮較停經(jīng)月份為大，外形多不規(guī)則，質(zhì)地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。

（二）卵巢腫瘤

實(shí)性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當(dāng)卵巢腫瘤與子宮有粘連時(shí)鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時(shí)需在剖腹探查時(shí)方能最后確診。

（三）子宮肌腺瘤

臨床上也表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經(jīng)為主要癥狀，也常遇到痛經(jīng)不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時(shí)子宮多呈均勻性增大，且有經(jīng)期增大而經(jīng)后縮小的特征。

（四）子宮肥大癥

此類患者主要臨床表現(xiàn)也是月經(jīng)增多、子宮增大，故易與子宮肌瘤混淆。但本癥為子宮均勻增大，且很少超過(guò)2個(gè)月妊娠子宮，B型超聲可協(xié)助診斷。

六、治療

應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進(jìn)行全面考慮后再作決定。一般采取下列不同治療措施。

（一）隨訪觀察

對(duì)肌瘤小于妊娠8周，無(wú)明顯癥狀或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經(jīng)正常，無(wú)壓迫癥狀者可暫時(shí)觀察。堅(jiān)持每3個(gè)月復(fù)查一次，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（二）藥物治療

對(duì)月經(jīng)量多而子宮增大約8周妊娠大小患者，在診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌后，可采用雄激素治療。雄激素有對(duì)抗雌激素，促使子宮內(nèi)膜萎縮，使子肌層及血管平滑肌收縮，減少出血量之作用。常用甲基睪丸素10mg，每日一次，在經(jīng)期第5天起舌下含服或口服，每月用藥20天，月服總量不宜超過(guò)300mg；或丙酸睪丸酮25mg,每周2次，肌肉注射，也可經(jīng)期時(shí)每日注射25mg，連用3～5天，但每月總量不宜超過(guò)300mg，以免引起男性化。

（三）手術(shù)治療

經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，或癥狀明顯，肌瘤較大，合并貧血及生長(zhǎng)迅速者，應(yīng)考慮治療。

1．肌瘤剜除術(shù)

適于年輕并希望生育的患者。無(wú)論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可經(jīng)腹剜除，保留子宮；脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道將蒂切斷，殘端縫扎，或用長(zhǎng)彎止血鉗夾住殘留蒂部，留置24小時(shí)后取除。

2．全子宮切除術(shù)

對(duì)年齡較大、癥狀明顯，無(wú)繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)。年齡在50歲左右可保留一側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。