病態(tài)竇房結(jié)綜合征
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病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome，SSS)簡稱病竇綜合征或病竇，病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由于竇房結(jié)或其周圍組織(亦可包括心房、房室交接區(qū)等)的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙和沖動傳出障礙而產(chǎn)生的心律失常，主要以竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏為主，也可出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征。治療應(yīng)針對病因 ，無癥狀者可定期隨診，有時顯腦供血不足癥狀如近乎暈厥或暈厥者宜安置按需型人工心臟起搏器，必要時再加用藥物控制快速心律失常?！ ?/p>
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病因
病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因病理常見病因?yàn)?a href="/w/%E5%BF%83%E8%82%8C%E7%97%85" title="心肌病">心肌病、冠心病、心肌炎，亦見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤性疾
患，不少病例病因不明。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，SSS病因不明者占37.9%。文獻(xiàn)尸解資料表明心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)原因不明退行性變?yōu)镾SS最常見病因。除竇房結(jié)及其鄰近組織外，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)其余部分，也可能受累，引起多處潛在起搏和傳導(dǎo)功能障礙。合并房室交接處起搏或傳導(dǎo)功能不全的，又稱雙結(jié)病變；同時累及左、右束支的稱為全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。 SSS病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴(yán)重可長達(dá)5～10年或更長。少數(shù)急性發(fā)作，見于急性心肌梗塞和急性心肌炎。
特發(fā)性硬化－退行性變、冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、外科手術(shù)損傷，高血壓等。部分為家族性或原因不明。病理改變主要為竇房結(jié)和心房纖維增生，可伴有竇房結(jié)動脈的結(jié)內(nèi)部分閉塞，偶可累及房室交界處和分支。
臨床表現(xiàn)
起病隱襲，進(jìn)展緩慢，有時被偶然發(fā)現(xiàn)。如心、腦、胃腸及腎等臟器供血不足的癥狀為主，如乏力、胸痛、心悸、頭暈、失眠、記憶力減退、易激動、反應(yīng)遲鈍、尿多、食欲差等。可持久或間歇發(fā)作。出現(xiàn)高度竇房阻滯或竇性停搏時，可發(fā)作短陣暈厥或黑朦。偶可發(fā)生心絞痛、心力衰竭或休克等。急性下壁心
肌梗塞和心肌炎，可引起暫時性竇房結(jié)功能不全，急性期過去后多消失。 臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作性。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動等，易被誤診為神經(jīng)官能癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。嚴(yán)重者可引起短暫黑蒙、近乎暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征。
快速心律失常發(fā)作時，心率可突然加速達(dá)100次/min以上，持續(xù)時間長短不一，心動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。嚴(yán)重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排出量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀?！ ?/p>
診斷檢查
心電圖
①嚴(yán)重的竇性心動過緩，每分鐘少于50次。
②竇性停搏和（或）竇房阻滯。
③心動過緩與心動過速交替出現(xiàn)。心動過緩為竇性心動過緩，心動過速為室上性心動過速，心房顫動或撲動。
④慢性心房顫動在電復(fù)律后不能轉(zhuǎn)為竇性心律。
⑤持久的緩慢的房室交界區(qū)性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯?！ ?/p>
竇房結(jié)功能測定
可對疑患者可選擇應(yīng)用下述方法。
（一）運(yùn)動和阿托品試驗(yàn)：運(yùn)動或靜注阿托品1.5-2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20分鐘分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察，如竇性心律不能增快到90次／分和（或）出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心
動過速為陽性。如竇性心律增快＞90次／分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。
（二）經(jīng)食道或直接心房調(diào)搏檢測竇房結(jié)功能：本法是病竇綜合征較可靠的診斷方法，特別是結(jié)合藥物阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，更可提高敏感性。經(jīng)食道插入雙極起搏導(dǎo)管，電極置入左房后面，然后接人工心臟起搏器，行快速起搏，頻率由每分鐘90次、100次、120次，逐漸增至每分鐘150次，每次調(diào)搏持續(xù)1分鐘，然后終止起搏，并描記心電圖，看竇房結(jié)經(jīng)歷多長時間能溫醒并復(fù)跳，自停止刺激起搏至恢復(fù)竇性P波的時間為竇房結(jié)恢復(fù)時間。病竇綜合征者固有心率在80次／分以下（予阿托品2mg加心得安5mg靜注后測定），竇房結(jié)恢復(fù)時間＞1500m.s，竇房傳導(dǎo)時間＞180m.s。
（三）動態(tài)心電圖監(jiān)測：可了解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房阻滯等心律失常表現(xiàn)。
（四）運(yùn)動試驗(yàn)：踏車或平板運(yùn)動試驗(yàn)時，若運(yùn)動后心率不能明顯增加，提示竇房結(jié)功能不良。但必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，以防發(fā)生意外。
鑒別診斷
主要基于竇房結(jié)功能障礙的心電圖表現(xiàn)，應(yīng)排除迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或藥物影響。早期或不典型病例的竇房結(jié)功能障礙可能呈間歇性發(fā)作，或以竇性心動過緩為主要或唯一表現(xiàn)，常難以確診為本癥，下列檢查
有助于評估竇房結(jié)功能。動態(tài)心電圖有可能在24小時內(nèi)記錄到SSS的多種特征性心電圖表現(xiàn)，結(jié)果陰性時可于短期內(nèi)重復(fù)檢查。為排除自主神經(jīng)張力改變的影響，可作阿托品試驗(yàn)（靜脈注射阿托品1～2mg）和異丙腎上腺素試驗(yàn)（靜脈推注或滴注1～2μg），若注后心率不能增快達(dá)90次/min者提示竇房結(jié)功能低下。但陰性結(jié)果（注后心率增快到90次/min或以上）不能排除本征。也可用心房調(diào)搏方法測定竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRI）和竇房傳導(dǎo)時間（SACT），病竇綜合征患者的SNRT和SACT常顯著超過正常高限。對以上述電生理指標(biāo)評估竇房結(jié)功能的評價不一，一般認(rèn)為測定結(jié)果在正常范圍不能否定診斷，結(jié)果顯著超過正常高限（如SNRT超過2000ms）者有參考價值。不少人認(rèn)為其診斷價值不如動態(tài)心電圖?！ ?
并發(fā)癥
本病除嚴(yán)重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀。心排出量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。偶可發(fā)生心絞痛、心力衰竭或休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。
治療
病因治療
首先應(yīng)盡可能地明確病因，如冠狀動脈明顯狹窄者可行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用硝酸甘油等改善冠脈供血。心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素C靜脈滴注或靜注?！ ?/p>
藥物治療
對不伴快速性心律失常的患者，可試用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素以提高心率。煙酰胺600－1000mg溶于10％葡萄糖液250－500ml中靜滴每日1次，避免使用減慢心率的藥物如β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。
中醫(yī)治療以補(bǔ)氣、溫陽、活血為主，可用人參加灸甘草湯，生脈散加四逆湯。
心動過緩的治療
主要是提高基礎(chǔ)心率，預(yù)防阿-斯綜合征的發(fā)生。
①阿托品：0.3～0.6毫克，2～6小時1次；必要時可肌肉注射，0.5～1毫克/次；緊急情況下可靜脈注射1～2毫克，每1～2小時1次。
②異丙腎上腺素：10毫克，2～6小時1次，舌下含用；緊急情況下，可用1毫克溶于5%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注，其滴注速度以1～2微克/宜。但當(dāng)竇房結(jié)暫?；蚋]房傳導(dǎo)阻滯系藥物誘致時，以不用異丙腎上腺素為好，因它有誘發(fā)房性心動過速或心房顫動的可能。
③麻黃素：25毫克，每日～4次。
心動過緩—心動過速綜合征的治療
此類因突然發(fā)作室上性快速性心律失?；蛐穆鼠E然減慢和心搏驟停而引起頭暈、心悸、胸悶，乃至?xí)炟拾l(fā)作。終止心動過速及暈厥發(fā)作為藥物治療的目的。
①奎尼丁
A作用：奎尼丁可減慢鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，從而抑制舒張期自動除極；此外，并可將細(xì)胞內(nèi)閾電位移向0，因而可減低起搏組織的自發(fā)頻率，從而抑制自律性，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成減少。故一般認(rèn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人用奎尼丁治療室上性快速心律時，可顯著抑制竇房結(jié)活動或造成高度竇房阻滯。但若劑量掌握得當(dāng)，奎尼丁并不擾亂竇房結(jié)的自律性。其機(jī)理可能為：正常心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)速度隨奎尼丁濃度的增高而逐步減低，但若奎尼丁的血藥濃度始終保持在治療范圍內(nèi)(2～6微克/毫升)，則不可抑制竇性節(jié)律；奎尼丁尚有間接的抗乙酰膽堿作用，種去迷走作用可以增加竇房率；竇房結(jié)疾病常伴有心房壁纖維化，竇房結(jié)血供不足亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能失調(diào)。廣泛的竇房結(jié)周圍纖維化或竇房結(jié)缺血，有可能防止竇房結(jié)內(nèi)有足量的藥物濃度，故奎尼丁對病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人并非禁忌，當(dāng)發(fā)生快速心律失常需要治療時，可謹(jǐn)慎應(yīng)用。
B用法及劑量：每日25毫克/公斤體重，分4次口服。
A作用：乙胺碘呋酮可延長校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間，因而抑制竇房結(jié)的自律性。竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)暫停亦是較為常見的副反應(yīng)。但這些副反應(yīng)的發(fā)生，均與乙胺碘呋酮的劑量密切相關(guān)。若每日采用較小劑量，則既可達(dá)到控制快速心律失常的目的，又不會發(fā)生明顯癥狀性心動過緩或其他嚴(yán)重心臟副反應(yīng)。
B劑量及用法：0.2克，每日～2次；有效后減為0.1克，每周用5日，停2日。
對不伴房性快速心律失常的病人，若藥物治療無效且癥狀嚴(yán)重者，宜裝置按需型人工心臟起搏器。心動過緩—心動過速綜合征的病人也可根據(jù)癥狀裝置按需人工心臟起搏器，并在起搏器控制心室的條件下加用抗心律失常藥物，控制快速心律失常。
③病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并心力衰竭：宜首先試用利尿劑或血管擴(kuò)張劑，不可輕易使用洋地黃，以免誘發(fā)過緩的心律失常及阿-斯綜合征。有必要用洋地黃者，最好在安裝人工心臟起搏器之后使用?！ ?/p>
安裝按需型人工心臟起搏器
最好選用心房起搏（AAI）或頻率應(yīng)答式起搏器，在此基礎(chǔ)上用抗心律失常藥控制快速性心律失常。 竇房
結(jié)功能障礙本身的心電圖及繼發(fā)于竇房結(jié)功能失常的逸搏和（或）逸搏心律，還可并發(fā)短陣快速心律失常和（或）傳導(dǎo)系統(tǒng)其它部位受累的心電圖靜靜表現(xiàn)。
①竇房傳導(dǎo)阻滯和（或）竇性靜止和（或）顯著竇性心動過緩；
②逸搏、短陣或持續(xù)逸搏心律，逸搏奪獲二聯(lián)律，游走心律；
③伴隨的房性快速心律失常，如頻發(fā)房性過早搏動。陣發(fā)或反復(fù)發(fā)作短陣心房顫動、心房撲動或房性心動過速，與緩慢的竇性心律形成所謂慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）?？焖傩穆墒СＷ詣油Ｖ购螅]性心律常于長達(dá)2秒以上的間歇后出現(xiàn)；
④房室交接處起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的房室交接處逸搏、過緩的房室交接處逸搏心律（逸搏周期＞1.5s）或房室傳導(dǎo)阻滯，偶見合并束支傳導(dǎo)阻滯。
對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征進(jìn)行藥物治療常較困難，因?yàn)椋孩僦委熆焖傩孕穆墒С５乃幬锶?a href="/w/%E6%B4%8B%E5%9C%B0%E9%BB%84" title="洋地黃">洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺及β-受體阻滯劑等常可誘發(fā)過緩的心律失常；反之，治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素或麻黃素等，?？烧T發(fā)快速心律失常，包括快速室性心律失常。②治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素及阿托品等，常缺乏長期治療作用。③各種抗心律失常藥物常有明顯和不能耐受的副作用。故在藥物治療中要把握時機(jī)及控制劑量。
④煙酰胺 A作用：作用機(jī)理可能與下述因素有關(guān)：煙酰胺主要存在于線粒體內(nèi)，在生物氧化過程中起遞氫作用，即煙酰胺可影響能源的產(chǎn)生；由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)中電活性細(xì)胞的線粒體比心肌工作細(xì)胞中的線粒體明顯少
而小，如在缺血、缺氧或炎癥時，線粒體受損，發(fā)生能量供應(yīng)障礙，就可影響傳導(dǎo)功能。煙酰胺的補(bǔ)充可使呼吸鏈的成分增加，促使受損的線粒體產(chǎn)生足夠的能源，從而使傳導(dǎo)功能及自律活動恢復(fù)；煙酰胺有促進(jìn)鈣離子內(nèi)流的作用。
B用法及劑量：煙酰胺300～400毫克，溶于10%葡萄糖溶液250毫升中靜脈滴注，每日1次；亦可用300～400毫克，溶于50%葡萄糖溶液60毫升中，緩慢靜脈注射，每日1次。
⑤中藥：中藥生脈散有改善竇房結(jié)的供血，增強(qiáng)竇房結(jié)的自律性及改善加速傳導(dǎo)的作用。中醫(yī)辨證施治原則如下：心悸、氣短、盜汗、失眠、健忘、口渴、口干、四肢微冷、舌尖紅、苔薄白、脈細(xì)結(jié)代，證屬氣陰兩虛。治宜養(yǎng)陰益氣。方用麥冬9～30克，五味子9克。一般先予生脈散注射液40～120毫克，加入10%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注；或用5～10毫升，每4～6小時靜脈注射1次。病情好轉(zhuǎn)后改為口服。如兼有血瘀，加血府逐瘀湯，或川芎、紅花、赤芍、降香、丹參。兼有痰濕者，加二陳湯，或瓜蔞、半夏、南星、竹茹等。兼心腎陽虛者，加右歸飲、參附湯、麻黃附子細(xì)辛湯或人參、附子、麻黃、桂枝、淫羊藿、生熟地。
預(yù)防常識
病竇常由于竇房結(jié)及其周圍組織退行性病變或纖維化所致，應(yīng)積極查找病因，對癥處理，對心率過于緩慢者可安置人工心臟起搏器以維持正常生活及工作。
家庭應(yīng)急處理：
(1)可口服阿托品或異丙腎上腺素1～2片，每日3次。
(2)艾灸神門、命門、足三里穴，每次15分鐘，可提高心率4～10次/分。
(3)中藥黃芪、紅參、肉桂、附子、丹參、紅花煎服，能增快心率，改善癥狀。
(4)嚴(yán)重者或用藥物治療無效者，可送醫(yī)院安裝心臟起搏器治療。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng)與洋地黃、奎尼丁、異搏定、β-受體阻滯劑、利血平、胍乙啶入心可定等藥物所致的暫時性竇房結(jié)受抑制進(jìn)行鑒別。后者有服藥或注射病史，停止使用該藥后心率逐漸恢復(fù)正常，動態(tài)心電圖可有特征性表現(xiàn)，均可與病竇綜合征相鑒別?！ ?/p>
心律失常用藥要準(zhǔn)
良性早搏與精神、情緒、過度疲勞、過多吸煙、飲酒、喝濃茶有關(guān)。老年人中良性早搏十分常見?；加行呐K疾病，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、充血性心力衰竭、心肌病、心肌炎時，更易出現(xiàn)室性早搏。
良性早搏如癥狀不明顯，不需用抗心律失常藥物治療，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持情緒穩(wěn)定、戒煙，少飲酒和濃茶。不少良性早搏病人的自覺病狀是精神緊張所致，醫(yī)護(hù)人員的不正確解釋導(dǎo)致醫(yī)源性病狀。少數(shù)病人確有與早搏相關(guān)病狀，可酌情選用β阻斷劑、普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等。
器質(zhì)性心臟疾病引起的心律失常多見，如冠心病，尤其是心肌梗死后和心力衰竭。對這些病人使用上述藥物，可明顯增加病人死亡與猝死的風(fēng)險。
因此，對良性早搏病人來說，重點(diǎn)在于解除顧慮，不用特殊藥物，即使早搏持續(xù)存在，也會預(yù)后良好。
對于有器質(zhì)性心臟病的早搏病人，不可濫用抗心律失常藥物，而應(yīng)針對基礎(chǔ)心臟病治療。如對心肌梗死后病人，提倡使用阿司匹林、β阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和“他汀”類降脂藥物等。而對心力衰竭病人，提倡使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β阻斷劑，癥狀明顯的病人，應(yīng)使用利尿劑和地高辛。
早搏不等同于器質(zhì)性心臟病，使用抗心律失常藥物一定要慎重。
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