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心臟性猝死

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心臟性猝死是指各種心臟疾患引起的出乎意料的突然死亡。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定發(fā)病后6小時以內死亡為猝死，多數(shù)作者則主張定為1小時以內。

目錄

心臟性猝死的原因

心源性猝死者中約75%為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，尤其是急性心肌梗死(急性心肌梗死)。其它包括心瓣膜病，肥厚型和擴張型心肌病、心臟性傳導異常(QT間期延長綜合征、心臟阻滯)和嚴重室性心律失常等。另外，洋地黃和奎尼丁等藥物中毒亦可引起。

心臟性猝死的診斷

患者突然意識喪失，可伴全身抽搐;大動脈搏動消失和心時消失;呼吸呈喘狀甚至停止;瞳孔散大。

心臟性猝死的鑒別診斷

猝死：指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。其特點有三，①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。

睡眠猝死：J波綜合癥是睡眠猝死的元兇，J波與猝死有著內在的聯(lián)系。詳細詢問病史和家族史是診斷的關鍵。不能解釋的暈厥、暈厥先兆、猝死生還病史和家族性心臟猝死史是診斷的重要線索。如患者出現(xiàn)典型的I型心電圖改變，且有下列臨床表現(xiàn)之一，并排除其他引起心電圖異常的因素，可診斷Brugada綜合癥：①記錄到室顫;② 自行終止的多形性室速;③ 家族心臟猝死史(<45歲);④家族成員有典型的I型心電圖改變;⑤電生理誘發(fā)室顫;⑥暈厥或夜間瀕死狀的呼吸。

突發(fā)的左心衰竭：急性左心衰竭是指由于各種原因引起短時間內左心排血量急劇減少，導致嚴重的左心室及左心房舒張壓增高，肺瘀血的急性病癥。

突發(fā)的右側心衰：急性右心衰，是指由于某些原因，使右心室心肌收縮力急劇下降或右室的前后負荷突然加重而引起的右心排血量急劇減低所致的臨床綜合征。急性右心衰竭多見急性大片肺梗死和急性右室梗死。

心臟停搏：指心肌仍有生物電活動，而無有效的機械功能，斷續(xù)出現(xiàn)慢而極微弱且不完整的“收縮”情況，心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在每分鐘20～30次以下。此時心肌無收縮排血功能，心臟聽診時聽不到心音，周圍動脈捫不到搏動。

心臟失代償：當心臟病變不斷加重，心功能減退超過其代償功能時，則出現(xiàn)心功能失代償。

心肌梗死：是指在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的血流中斷，使相應的心肌出現(xiàn)嚴重而持久的急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。全身癥狀：發(fā)熱、白細胞增高，血沉增快;胃腸道癥狀：多見于下壁梗死病人;心律失常：見于75%～95%病人，發(fā)生在起病的1～2周內，而以24小時內多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯;心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內發(fā)生，發(fā)生率為32%～48%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。

肺源性心臟衰竭：肺源性心臟病，簡稱肺心病，是由于各種胸肺及支氣管病變而繼發(fā)的肺動脈高壓，最后導致以右室肥大為特點的心臟病。大多數(shù)肺心病是從氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來，少部分與支氣管哮喘、肺結核、支氣管擴張有關。肺源性心臟病常年存在，多于冬春季節(jié)并發(fā)呼吸道感染而導致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。本病屬于中醫(yī)學“喘證”、“痰證”、“水腫”、“飲證”范疇。

患者突然意識喪失，可伴全身抽搐;大動脈搏動消失和心時消失;呼吸呈喘狀甚至停止;瞳孔散大。

心臟性猝死的治療和預防方法

關鍵在于立即采取有效的心肺復蘇(進行心肺復蘇)措施，以維持有效的血液循環(huán)，恢復心、呼吸和腦的功能。此外，在復蘇后期防治并發(fā)癥及治療原發(fā)病亦很重要。心肺復蘇可分為三個階段：

(1)支持基礎生命活動(人工循環(huán)的建立)：美國心臟協(xié)會將之歸為A、B、C三步。

①A(Airway)：即開放氣道。一旦確診心臟驟停，立即就地進行心肺復蘇，同時呼救。將患者仰臥于硬板床或地上，松解衣領、褲帶，使頭偏向一側，清除口腔內異物，如假牙、粘液和嘔吐物等。一手置于患者額部，另手抬舉下頜，使其頭部后仰，頸部伸直，避免舌下墜阻塞氣道。

②B(Breathing):即人工呼吸。迅速確定呼吸是否停止。如無自主呼吸，即行口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次，每次約1000～1250ml。在人工呼吸過程中應注意觀察患者的胸廓運動，參照其胸廓起伏情況控制吹氣量。避免發(fā)生胃脹氣而導致胃內容物反流。如患者出現(xiàn)胃脹氣，應將其側轉并壓迫上腹部，排出胃氣后繼續(xù)進行心肺復蘇。

③C(Circulation):即建立人工循環(huán)。檢查頸動脈搏動，如動脈搏動消失，立即胸外按壓。操作者兩手掌重疊交叉置于患者胸骨中下段，雙肘關節(jié)伸直，利用身體重力有節(jié)奏地垂直向下按壓，將胸骨下段壓下4～5cm為宜，按壓后放松，使胸廓復原。按壓頻率約80次/分左右，同時觀察有無頸動脈搏動。按壓部位不宜過高或過低，切忌按壓胸骨下劍突處。按壓節(jié)律均勻，切忌用力猛擊造成胸骨或肋骨骨折和血、氣胸等并發(fā)癥。胸外按壓連續(xù)進行，直至心跳恢復。如需描記心電圖、心內注射或更換操作者，間斷時間不宜超過15秒。

④人工呼吸和胸外按壓同時進行，如一人進行心肺復蘇時，胸外按壓與人工呼吸之比約為15：2，如三人進行心肺復蘇則約為5:1。

(2)進一步生命活動的支持(恢復自動心搏)：

①盡早應用簡易人工呼吸器，經面罩加壓給氧并準備氣管插管、簡易呼吸器和呼吸機。氣管插管操作應迅速、熟練，爭取30秒內完成，以免延誤搶救。護士應迅速備齊吸引器等，及時清除呼吸道分泌物。

②建立靜脈通路，及時輸注各種搶救藥物。一般選前臂靜脈，切忌因靜脈穿刺導致心肺復蘇中斷。一些患者因周圍靜脈塌陷而穿刺難以成功，可選用頸外靜脈或股靜脈插管。有些藥物如利多卡因、阿托品和腎上腺素等可經氣管套管內滴入。

③盡早心電監(jiān)護和心電圖檢查，以明確心律失常的類型，并監(jiān)護心率及心律變化?？剐穆墒С５闹委熤饕ㄋ幬?、電擊復律及人工心臟起搏。

A.常用藥物包括：(a)利多卡因：為治療室性心律失常首選藥物，尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。(b)普魯卡因胺：用于利多卡因治療無效的室性心律失常。(c)溴芐胺：用于上述兩種藥物無效、電擊復律失敗的室性心動過速及心室顫動。(d)阿托品：用于伴血液動力學障礙的竇性心動過緩、高度房室傳導阻滯及心室停搏的治療。(e)異丙腎上腺素：用于阿托品無效的心動過緩或心室停搏。(f)腎上腺素：用于心室顫動、心臟停搏和電一機械分離。(g)碳酸氫納：對心臟驟停的治療作用尚不明確，宜在進行心肺復蘇、除顫、改善通氣及藥物治療后應用。藥物治療應嚴格掌握劑量、輸注濃和速度;同時密切監(jiān)護心率、心律及血壓變化，觀察藥物療效，如生命體征發(fā)生變化應及時通知醫(yī)生。

B.電擊治療用于心室顫動和室性心動過速，前者以非同步電擊除顫、后者以同步電擊復律。操作時將兩電極板均勻涂滿導電糊，分置于胸骨右緣第二肋間及心尖部或分置于左胸前后。初始電能量約200J,一次電擊無效可增大能量再次電擊，但不宜超過360J。心室顫動能否轉為竇性心律，往往取決于心室顫動出現(xiàn)至電擊除顫的時間間隔，切忌延誤除顫時間。

C.人工心臟起搏適用于高度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩或心室停搏者。安置人工心臟起搏器的護理詳見有關章節(jié)。

④增加心排血量，維持血壓。常用藥物包括腎上腺素｜去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和鈣制劑等。靜脈滴注時，須嚴格控制藥物劑量及滴注速度。去甲腎上腺素藥液切忌外漏，以免引起周圍組織壞死。

(3)復蘇后處理：

①維持有效循環(huán)：心肺復蘇后可出現(xiàn)低血壓、心律失常和心功能不全。一旦血壓下降，除對癥治療外應分析原因，予以病治療。有條件者宜行血液動力學監(jiān)測，以指導用藥。對難治性休克，應注意有無心肺復蘇后的其它并發(fā)癥，如氣胸、心包填塞或腹腔臟器損傷等。如發(fā)生左心功能不全，酌予強心、利尿和擴血管治療，詳見有關章節(jié)。另外，復蘇成功后宜延用二期復蘇中有效的抗心律失常藥物治療，防止室性心律失常復發(fā)。

②維持有效的呼吸：對昏迷者應予氣管插管，在自主呼吸未恢復前予呼吸機輔助給氧，其間應定期進行血氣分析，以調整呼吸機給氧濃度、潮氣量、呼吸頻率及呼吸比等。應用高濃度及純氧時，宜間斷給氧，如需長期吸氧，以鼻導管吸氧為宜，以防氧中毒。如氣管插管超過2～3日仍不能拔除，應行氣管切開，并及時清除呼吸道分泌物，加強氣管切開護理。另外，可酌予呼吸中樞興奮劑如可拉明、洛貝林等，以促使患者盡早恢復自主呼吸。

③防治腦缺氧和腦水腫：

A.低溫療法：包括物理降溫及應用人工冬眠藥(如氯丙嗪、非那更等)，旨在降低腦組織基礎代謝及耗氧量，提高腦細胞對缺氧的耐受力。宜早在心臟驟停后5分鐘內用為佳，可頭罩冰帽，并于頸、腋下和腹股溝等大血管部位放置冰袋，盡快使體溫下降，至肛溫32℃左右。降溫過程中宜每半小時測量體溫一次，冰袋應用毛巾包裹，忌直接接觸皮膚。胸前區(qū)、會陰部及腹部禁放冰袋。降溫過程中觀察患者有無寒戰(zhàn)和抽搐等，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

B.脫水療法：常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml靜脈快速滴注，必須在20～30分鐘內滴完，治療中應注意維持血壓在10.67/6.67kPa(80/50mmHg)以上，適當控制液體入量，觀察每小時尿量及注意有無低鉀血癥表現(xiàn)，如腹脹和心律失常等。對腎功能不全及心功能不全者慎用。

④維持水、電解質及酸堿平衡：嚴格記錄出入液體量、監(jiān)測血電解質濃度和血氣指標，并及時予以糾正。

⑤防治急性腎功能衰竭：心臟復蘇后宜留置導尿管，準確記錄每小時尿量并監(jiān)測尿比重，如尿量〈30ml/小時，比重高，常提示血流量不足;如尿比重低，則注意有無急性腎功能不全，其治療護理詳見有關章節(jié)。

⑥防治繼發(fā)感染：復蘇過程中應注意無菌操作，同時加強支持治療，提高機體抵抗力。加強皮膚、口腔護理，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，防止皮膚破潰感染及褥瘡發(fā)生。定時拍背、吸痰，痰液粘稠者予霧化吸入，防治肺部感染。對氣管切開者，應每天局部換藥，保持傷口清潔。注意觀察切口及周圍有無紅腫和滲出，定期做切口部位細菌培養(yǎng)。對留置尿管者，除尿路已感染外，一般不宜每日沖洗尿管，以減少尿道感染。每日應更換密閉尿袋，觀察尿液有無混濁并定期進行清潔中段尿培養(yǎng)，有感染者宜行細菌學檢查及藥敏試驗，指導用藥。此外，尚須注意患者體溫變化，每日測量4次體溫，并定期復查血象。

⑦營養(yǎng)補充：給予高蛋白和高維生素流質飲食，每日總熱量不低于2kcal。心肺復蘇后的患者常有不同程度的意識障礙或消化、吸收功能障礙，故需靜脈或鼻飼給予營養(yǎng)。每次鼻飼前應檢查胃管位置，注意患者有無腸脹氣等。鼻飼飲食應溫度適宜，且每次注入量不宜過多過快，鼻飼后宜用鹽水沖洗胃管，以防堵塞。

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