急性粒細胞缺乏
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急性粒細胞缺乏(acute agranulocytosis)是較中性粒細胞減少更為嚴重時的表現(xiàn)，系指突然發(fā)病，粒細胞嚴重減少，絕對值<0.5×109/L，伴發(fā)熱感染為特征的綜合征。
目錄 |
急性粒細胞缺乏的病因
(一)發(fā)病原因
接觸藥物有關，其中尤以氨基比林為多見。至今發(fā)現(xiàn)除氨基比林外，保泰松、磺胺類、硫氧嘧啶類等偶爾也可引起。
(二)發(fā)病機制
其發(fā)病機制目前認為是免疫介導所致的藥物反應：由于藥物致敏的患者所產(chǎn)生的抗中性粒細胞抗體不僅使粒細胞迅速破壞，也可直接損傷骨髓中粒系細胞各個階段，使之生成障礙，分布異常，最后導致粒細胞嚴重缺乏。
急性粒細胞缺乏的癥狀
起病急驟，畏寒或寒戰(zhàn)，高熱、頭痛、衰弱，常伴口腔黏膜、牙齦、舌、軟腭，以及咽部發(fā)生壞死性潰瘍，覆以灰色或綠黑色假膜。直腸、肛門、陰道、子宮等黏膜也發(fā)生同樣潰瘍。頜下、頸部淋巴結往往腫大，少數(shù)病例有黃疸及肝、脾大，病情進展可引起肺部或其他部位感染，直至敗血癥。與其他粒細胞缺乏一樣，感染病灶的炎癥浸潤可不明顯，膿液很少形成。約10%患者出現(xiàn)皮疹。
根據(jù)突然發(fā)病、粒細胞缺乏、有某種藥物接觸史，以及骨髓象特征等，一般不難診斷。
急性粒細胞缺乏的診斷
急性粒細胞缺乏的檢查化驗
1.外周血 白細胞總數(shù)在2.0×109/L以下，粒細胞絕對值低于0.5×109/L更多見。分類中粒細胞只占1%～2%，甚至更少。粒細胞核呈固縮，胞質中出現(xiàn)空泡及粗大顆粒，淋巴細胞及單核細胞相對增多，紅細胞及血小板一般正常。當恢復期時，外周血白細胞數(shù)增加，有時超過正常值幾倍，并出現(xiàn)早幼粒、中幼粒和晚幼粒細胞，呈現(xiàn)類白血病反應。
2.骨髓檢查 呈現(xiàn)增生中度低下或活躍，紅細胞系及巨核細胞系正常，粒細胞系的中幼粒階段以下顯著減少，易誤認為是成熟停滯，有時粒細胞系增生極度低下，僅見少數(shù)原粒及早幼粒細胞。漿細胞、淋巴細胞及網(wǎng)狀細胞可增多。
急性粒細胞缺乏的鑒別診斷
當骨髓中早幼粒細胞相對增多時，須與急性白血病鑒別。此外，有些藥物引起急性再生障礙性貧血，常先出現(xiàn)粒細胞缺乏，繼之全血細胞減少。
急性粒細胞缺乏的并發(fā)癥
急性粒細胞缺乏的預防和治療方法
急性粒細胞缺乏的西醫(yī)治療
(一)治療
1.停止接觸有關藥物 從病史中盡可能找出引起粒細胞缺乏的藥物，并立即停止接觸。
2.感染的防治 患者應進入層流室進行隔離，層流室的一切物品必須完全消毒?；颊咭M無菌飲食，醫(yī)務人員進入層流室必須作好消毒準備。層流室每天要用紫外線及消毒液滅菌?；颊呙刻煊?∶2000氯己定(洗必泰)漱口及口服腸道不吸收的抗菌藥物以抑制內源性細菌感染，如諾氟沙星0.2g，3次/d。如已發(fā)熱，常提示感染已經(jīng)發(fā)生，65%～70%為細菌感染，應作血、尿、痰等需氧及厭氧細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。較常見的細菌為革蘭陰性菌如：大腸埃希桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌及變形桿菌;革蘭陽性菌如：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌屬;偶爾也有厭氧菌感染。因此，在病因菌未找出之前，應選用能覆蓋革蘭陽性和陰性菌包括銅綠假單胞菌的抗生素，如第3代頭孢菌素與氨基糖苷類(丁胺卡那或妥布霉素)合用。如無效可單用亞胺培南，也可與氨基糖苷類合用，兩者有協(xié)同作用。如有金黃色葡萄球菌感染，可用萬古霉素。其他廣譜抗菌藥物如喹諾酮類(氧氟沙星或環(huán)丙沙星)也可試用?？股氐膭┝恳舜?，使其血液濃度達到殺菌水平，這對粒細胞缺乏的患者尤為重要。經(jīng)試用抗生素治療3～4天后如病原菌已找到，則根據(jù)藥敏試驗選用抗生素;如未找到，而患者仍未退熱，應重復細菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，必須更換抗生素及考慮輸注粒細胞(如粒細胞未上升)。如仍無效，須檢查患者有無臟器及組織膿腫形成、藥物熱、病毒感染(肝炎、巨細胞病毒)、寄生蟲感染(瘧疾、卡氏肺囊蟲)等。在排除上述情況后，要考慮隱性真菌感染(念珠菌、曲霉菌等)可能，可經(jīng)驗性的試用兩性霉素B或與氟康唑合用。兩性霉素B抗真菌譜廣，對念珠菌和曲霉菌均有效，但多有發(fā)熱反應。新的脂質體兩性霉素B及兩性霉素B的脂肪乳劑混合物將減少發(fā)熱反應?；颊咄藷岷笕詰^續(xù)用藥幾天，直至粒細胞上升至0.5×109/L以上及感染病灶消失后為止。
3.造血生長因子 立即應用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)，以5μg/(kg.d)皮下注射，直至中性粒細胞上升至0.5×109/L以上后停藥。
4.輸注粒細胞
(1)適應證：粒細胞缺乏合并嚴重感染，用抗生素不能控制，以及用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)未能提升粒細胞至0.5×109/L時。由于輸注粒細胞副作用多，故須嚴格掌握其適應證。
(2)血細胞分離器單采粒細胞(需用羥乙基淀粉)：仍是目前可考慮采用的方法，一次采集的粒細胞數(shù)可達1.5×1010以上。如患者尚未輸血或輸血小板，其體內未產(chǎn)生同種抗體，則可選擇無關供體(遇到慢性粒細胞白血病慢性期病例，其粒細胞數(shù)仍高者也可選用);如患者已產(chǎn)生同種抗體，則供體宜為HLA相合或一個單倍體相同的家庭成員。有人研究以111In標記粒細胞輸入無同種免疫抗體患者，粒細胞能游動至炎癥部位;如患者已產(chǎn)生同種免疫抗體，輸入HLA不合的無關供體的粒細胞，則不能游動至炎癥部位。如供體的粒細胞數(shù)較低，可對供體用rhG-CSF 5μg/(kg.d)皮下注射，待粒細胞升高后采集。
(3)輸粒細胞注意事項：
②粒細胞懸液須經(jīng)1.5～2.0Gy照射，以防輸后發(fā)生移植物抗宿主疾病(GVHD)。粒細胞宜盡快輸入，因在室溫中放置24 h以上其功能就要損傷。
③每次輸入粒細胞數(shù)應大于1010/m2，因正常成人每天產(chǎn)生并釋放至血液中的粒細胞數(shù)約為1011，在感染時會更多。由于粒細胞在血液中的半衰期為6～7h，故須每天輸1次，連續(xù)3～4天。
④粒細胞懸液中常有凝塊，輸時應加濾過器。
⑤輸入速度不宜過快，至少1h以上，同時密切觀察反應，特別是呼吸困難、肺水腫、休克等，如發(fā)生應立即停輸。
(4)副作用：
①發(fā)熱反應較常見，占16%～18%，與供體HLA抗原及粒細胞特異抗原對受體產(chǎn)生相應抗體的反應有關。
②由于同種抗體產(chǎn)生，不僅使輸入粒細胞無效，并影響輸血小板效果。
③肺浸潤及呼吸衰竭是最嚴重反應，X射線攝片可見兩肺浸潤陰影。其發(fā)生機制：A.由于粒細胞懸液中的血漿及羥乙基淀粉或右旋糖酐致液體負荷過量引起肺水腫;B.粒細胞在肺部炎癥部位集中;C.受體的白細胞凝集素使已集中于肺血管的粒細胞發(fā)生凝集。
④循環(huán)中的內毒素與粒細胞相互作用引起休克。這種嚴重反應較少見，曾有報道同時輸粒細胞與兩性霉素B而發(fā)生此反應者，因此兩者輸入的間隔時間宜長一些。
⑤如供體為CMV血清陽性，受體為CMV血清陰性，則輸后導致巨細胞病毒(CMV)感染。
⑥如粒細胞懸液未經(jīng)照射滅活有免疫活性的T淋巴細胞，則輸后可引起GVHD。
⑦其他輸血反應。
5.其他治療 腎上腺皮質激素的應用尚有爭論，如果本病與免疫機制有關，則可考慮短期試用，如用藥后粒細胞上升可繼續(xù)用藥;如用藥后無效即停藥，以免感染加重。
(二)預后
既往在無有效抗生素的年代，病死率可高達70%～90%，嚴重病例往往在發(fā)病后3～9天死亡。如患者有嗜睡、意識不清、極度衰竭、休克、黃疸、組織壞死、臟器重度炎癥或膿腫、外周血粒細胞幾乎完全缺乏、骨髓中性粒細胞增生重度減低者預后不佳。年老患者的病死率較年青者高。目前由于采用無菌隔離措施，新的有效的廣譜抗生素及造血生長因子的應用，已使病死率明顯下降。
當骨髓中早幼粒細胞相對增多時，須與急性白血病鑒別。此外，有些藥物引起急性再生障礙性貧血，常先出現(xiàn)粒細胞缺乏，繼之全血細胞減少。
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