心源性暈厥
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心源性暈厥是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥。嚴(yán)重者在暈厥發(fā)作時可導(dǎo)致猝死，是最嚴(yán)重的類型。是否存在器質(zhì)性心臟疾病是影響暈厥患者預(yù)后最關(guān)鍵的因素。存在器質(zhì)性心臟病或左室功能不全的患者若出現(xiàn)暈厥應(yīng)高度警惕猝死的危險。根據(jù)國外的報道，心源性暈厥患者1年死亡率（18-33％）要明顯高于非心源性暈厥患者（0－12％）或原因不明的暈厥患者（6％）。但這種差異主要是由心臟疾病而非暈厥的類型決定的。多數(shù)心源性暈厥與體位無關(guān)（心房粘液瘤等一些特殊疾病除外），少有前驅(qū)癥狀，發(fā)作時可伴有紫紺，呼吸困難，心律失常，心音微弱和相應(yīng)的心電圖異常。引起心源性暈厥的心臟病可分為心律失常、心排血受阻和心肌本身病變?nèi)悺！ ?/p>
分類
1 心律失常
心律失常是心源性暈厥中最常見的原因。心臟起搏或傳導(dǎo)障礙達(dá)到一定嚴(yán)重程度時，心動過緩（小于30－35/分鐘甚至停搏）或心動過速（大于150－180/分鐘）而無效收縮增加均可使心搏出量降低而導(dǎo)致暈厥發(fā)作。直立體位，腦血管病，貧血，冠心病，心肌病，心瓣膜病均可降低機體對心率變化的耐受性。
心源性暈厥發(fā)作前驅(qū)期不明顯或短暫無力。發(fā)作一般與體位無關(guān)，但心房粘液瘤等疾病可由體位變化引起，而臥位發(fā)作更支持心源性暈厥。臨床表現(xiàn)視腦缺血程度而定，輕者出現(xiàn)頭昏眼黑（腦缺血4秒），重者發(fā)生暈厥（腦缺血5-10秒）或抽搐（腦缺血15秒）。暈厥發(fā)作時有面色蒼白或灰暗，呼吸常有鼾聲，心搏停止20－30秒可出現(xiàn)嘆息樣呼吸。當(dāng)心臟恢復(fù)搏動，脈搏可及時，臉色突然轉(zhuǎn)紅。
（1） 緩慢性心律失常
引起暈厥的緩慢型心律失常主要包括心動過緩，伴有或不伴有快速性心律失常的病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯。雖然在所有年齡都可以發(fā)生緩慢性心律失常，但老年人發(fā)生最多，傳導(dǎo)系統(tǒng)的缺血或纖維化是常見的原因。洋地黃、β受體阻滯劑和其他心血管藥物也可以引起緩慢型心律失常。
竇房結(jié)自律性或傳導(dǎo)性疾患可引起心搏停止或足以產(chǎn)生暈厥的心動過緩，也可由心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制藥物如奎尼丁、心得安等引起，亦可因麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)，縱隔疾病，胸腹膜受刺激時反射性引起。病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由于冠心病、心肌病、心肌炎等原因引起的竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)如嚴(yán)重竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯，持久竇性靜止，雙結(jié)病變等，均易發(fā)生暈厥。約半數(shù)病竇患者表現(xiàn)為竇性心動過緩與房性快速性心律失常如房性心動過速、心房撲動、心房纖顫等交替發(fā)作（心動過緩－心動過速綜合征），并因竇性停搏發(fā)生暈厥，心率小于40/分鐘暈厥可反復(fù)發(fā)作。這一疾病最常在動態(tài)心電圖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)。極少數(shù)有暈厥和懷疑竇房結(jié)功能障礙的患者通過動態(tài)心電圖尚不能確診，電生理檢查可能有助于發(fā)現(xiàn)具有診斷意義的異常改變。
房室傳導(dǎo)阻滯是誘發(fā)暈厥最常見的一種心律失常。II－III度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是由II度轉(zhuǎn)化為III度時，由于心率的明顯下降，產(chǎn)生腦缺血而誘發(fā)暈厥。伴發(fā)這種心律失常的暈厥稱為Adams－Strokes綜合征（阿-斯綜合征）。原發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯的病理基礎(chǔ)是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性硬化。因心肌功能完好，人工起搏治療效果佳。繼發(fā)性阻滯可見于急性病毒性心肌炎，擴張性心肌病，急性心肌梗死（多見于前壁，也可見于下后壁），藥物中毒（常見的如洋地黃，奎尼丁，胺碘酮等，參考表2），血鉀異常（過高或過低）等。具有這種發(fā)作的患者的傳導(dǎo)阻滯可以是持續(xù)性或間斷性的。當(dāng)阻滯是高度的或完全的而阻滯以下起搏點又不能發(fā)揮功能時會產(chǎn)生暈厥。Strokes－Adam發(fā)作前常有短暫無力的感覺，隨后意識突然喪失。心搏停止超過數(shù)秒后出現(xiàn)面色蒼白，意識喪失，可伴有少量陣攣性抽搐。隨心搏停止時間的延長，膚色由灰白變?yōu)樽辖C，出現(xiàn)鼾性呼吸，瞳孔固定，大小便失禁，雙側(cè)錐體束征陽性。其恢復(fù)常是迅速完全的。在一些患者中由于腦缺血可出現(xiàn)較長時間的精神混亂和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并偶可發(fā)生持續(xù)的智能受損。該型暈厥在一天中可發(fā)作數(shù)次，甚至在睡眠中也可發(fā)作。通常短暫，且稍后性心電圖檢查可能未發(fā)現(xiàn)任何心律失常。在某些病例中，室性心動過速和心室纖顫可發(fā)生于心臟停搏一段時間后，并引起猝死。
（2） 快速性心律失常
在快速型心律失常中，心率，血容量，體位，有無器質(zhì)性心臟病和外周血管反射的完整性是決定是否發(fā)生暈厥的因素。陣發(fā)性心動過速由于引起心輸出量的突然下降可導(dǎo)致暈厥前狀態(tài)或暈厥。其中陣發(fā)性室性心動過速引發(fā)暈厥很常見，可占到所有暈厥病例的11％，特別是存在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者。左室功能不全和缺血性心臟病的患者尤其易合并室性心動過速。其他類型心臟病如肥厚性心肌病、擴張性心肌病，右室發(fā)育異常、長QT綜合征、藥物中毒（如奎尼?。┮渤０橛嘘嚢l(fā)性室速和暈厥。典型的情況是暈厥迅速發(fā)生伴意識突然喪失而無前驅(qū)癥狀?；颊叨喟氩桓杏X心悸，發(fā)作后的恢復(fù)通常迅速而完全，不留神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的后遺癥。室上性心動過速引起暈厥相對少見，一部分患者合并器質(zhì)性心臟病。一般認(rèn)為這類暈厥由血管緊張度的改變引起，而與心率的變化無關(guān)。這些心動過速最常由于陣發(fā)心房撲動、心房纖顫以及影響房室結(jié)或房室傳導(dǎo)系統(tǒng)旁路的附加通道的折返所致。心房纖顫合并WPW綜合征（預(yù)激綜合征伴心動過速）可引起極快的心室率而誘發(fā)暈厥。
（3） 長QT綜合征
長QT綜合征可引起扭轉(zhuǎn)性室性心動過速而發(fā)生暈厥。可為先天性疾病，包括Romano-Ward綜合征（伴先天型耳聾）和Jervell-Lange-Nielson綜合征（無先天性耳聾）。初次發(fā)作多在2-6歲，至青春期明顯，爾后隨年齡增長耳發(fā)作漸減。本綜合征也可繼發(fā)于低血鉀，低血鎂，服用藥物（表2），亦可見于彌漫性心肌病變和心肌缺血等。QT間期的延長可能與心臟交感性興奮的不對稱有關(guān)。
2 血流排出受阻
由于瓣膜病變而導(dǎo)致心瓣膜擴張受限或心腔內(nèi)占位性病變，使心排血發(fā)生急性機械性梗阻時，心排血量明顯降低，引起暈厥發(fā)作。這類暈厥尤其易于在勞力時發(fā)作，故稱為勞力性暈厥。根據(jù)血流受阻的部位可分為左室流出受阻和右室流出受阻兩種情況。前者可見于主動脈瓣狹窄，限制性肥厚型心肌病，左心房球型瓣膜血栓，左房粘液瘤等情況。后者如肺動脈瓣狹窄，原發(fā)性肺動脈高壓，大面積肺栓塞等。
主動脈瓣狹窄：多為風(fēng)濕性，部分由先天畸形、退行性病變等原因引起。正常人主動脈瓣口面積約3cm2。合并暈厥的主動脈瓣狹窄瓣口面積多小于1cm2，平時心輸出量維持在低水平，僅能維持機體低活動需要。當(dāng)活動增加或用力、激動時，周圍血管擴張而心排出量受限不能滿足腦供血要求而導(dǎo)致暈厥，可見于1/3的有癥狀患者。常伴有頭昏，眼花，無力，心悸，半數(shù)可伴心絞痛或短暫呼吸困難。心排出量下降不僅引起腦缺血和暈厥發(fā)作，同時冠狀動脈血流量亦明顯降低，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。此外，主動脈瓣狹窄常伴發(fā)心律失常。約10％患者存在心房纖顫，左室肥厚或內(nèi)膜下心肌缺血可致室性心律失常，主動脈瓣鈣化伸入傳導(dǎo)系統(tǒng)致房室傳導(dǎo)阻滯，均可誘發(fā)暈厥。故這類暈厥發(fā)作持續(xù)時間較長，發(fā)作后有胸悶，呼吸短促，乏力和心絞痛。
梗阻性肥厚型心肌?。河捎谛氖壹『椭鲃用}瓣下室間隔顯著肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比大于或等于1.3，心室腔變小，直接阻礙心室血充盈和流出，使心排血量下降。尤其在興奮和用力時，心肌收縮加強，梗阻加重。且這類患者常伴室性心律失常。發(fā)作伴有頭昏，乏力，呼吸困難，心絞痛，嚴(yán)重者可猝死。
左心房球型瓣膜血栓和左房粘液瘤：在體位改變時突然堵塞于房室瓣口可突然引起循環(huán)機械性阻塞并阻礙心臟排血，誘發(fā)暈厥。發(fā)作時和間歇期可出現(xiàn)類似二尖瓣狹窄的心尖舒張期雜音，隨體位改變而變動。左房粘液瘤?？梢饡炟拾l(fā)作，發(fā)作后完全恢復(fù)。左房血栓引起暈厥較少，發(fā)作常伴有腦栓塞。臨床上若患者診斷為二尖瓣狹窄而反復(fù)出現(xiàn)暈厥或癲癇樣抽搐，則應(yīng)考慮左房粘液瘤或血栓形成的可能。
肺栓塞：約10％肺栓塞患者可出現(xiàn)暈厥，特別是大面積栓塞患者。大塊的栓塞可限制肺動脈的血流而引起低心輸出量并常伴有呼吸困難、呼吸急促、胸部不適、紫紺和低血壓。小塊栓塞可激活肺或心室牽張感受器而引起迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動過緩而誘發(fā)暈厥。
原發(fā)性肺動脈高壓：屬一類先天性心臟病。多發(fā)生于活動或用力時，右室排血急劇受限，左心排出量急劇下降可誘發(fā)暈厥。
3 心肌病變和先天性心臟病
心肌病變使心肌收縮力下降，心排血量降低，常伴嚴(yán)重心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯，故其引起的暈厥預(yù)示病情危重，是猝死的重要原因。暈厥和猝死作為急性心肌梗死的首發(fā)癥狀并不少見，特別是發(fā)生心原性休克者。暈厥持續(xù)時間長，發(fā)作后有后遺癥，無力明顯。心梗如合并心律失常如室性心動過速、心室纖顫或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯則暈厥更常見。Fallot四聯(lián)癥是導(dǎo)致暈厥中最常見的先天性心臟病。暈厥多發(fā)生于運動或體力活動時。運動引起外周血管阻力降低而右室流出道（漏斗部）反射性痙攣，使右向左分流增加，并產(chǎn)生動脈低血氧癥而導(dǎo)致暈厥。部分患者暈厥發(fā)作與室性心動過速有關(guān)。動脈導(dǎo)管未閉由于產(chǎn)生嚴(yán)重肺動脈高壓偶可發(fā)生暈厥。
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