婦產(chǎn)科學(xué)/宮外孕

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婦產(chǎn)科學(xué)

異常妊娠
- 妊娠劇吐
- 流產(chǎn)
- 宮外孕
- 妊娠高血壓綜合征
- 前置胎盤(pán)
- 胎盤(pán)早剝
- 羊水過(guò)多
- 羊水過(guò)少
- 多胎妊娠
- 過(guò)期妊娠

凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見(jiàn)。約占90%以上。故本節(jié)以輸卵管妊娠為代表進(jìn)行講述。

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，可危及生命。

輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55～60%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%（圖87）。

不同部位的宮外孕示意圖

圖87 不同部位的宮外孕示意圖

A 壺腹部 B 間質(zhì)部　C 峽部　D 傘部　E 卵巢　F 闊韌帶　G 宮頸

一、病因

（一）慢性輸卵管炎

慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運(yùn)行和通過(guò)，是造成輸卵管妊娠的主要原因。

（二）輸卵管發(fā)育或功能異?！?a href="/w/%E8%BE%93%E5%8D%B5%E7%AE%A1%E5%8F%91%E8%82%B2%E5%BC%82%E5%B8%B8" title="輸卵管發(fā)育異常">輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。

輸卵管的生理功能復(fù)雜，輸卵管壁的蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌均受雌、孕激素的調(diào)節(jié)，如兩種激素之間平衡失調(diào)，將會(huì)影響孕卵的運(yùn)送而發(fā)生輸卵管妊娠。

（三）輸卵管手術(shù)后　輸卵管絕育術(shù)不論采用結(jié)扎、電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)，亦可因疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致病。

（四）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥　子宮內(nèi)膜異位癥引起的輸卵管妊娠主要由于機(jī)械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內(nèi)膜，對(duì)孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。

二、病理

（一）輸卵管妊娠的結(jié)局　輸卵管妊娠時(shí)，孕卵的種植與宮內(nèi)妊娠時(shí)有所不同。由于輸卵管粘膜不能形成完整的蛻膜層，以致抵御絨毛的侵蝕能力減弱，孕卵遂直接侵蝕輸卵管肌層，絨毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，進(jìn)而由蛻膜細(xì)胞、肌纖維及結(jié)締組織形成包膜。輸卵管的管壁薄弱、管腔狹小，不能適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，當(dāng)輸卵管膨大到一定程度，可能發(fā)生下列后果：

1．輸卵管妊娠流產(chǎn)　孕卵如種植于輸卵管粘膜皺襞內(nèi)（圖88），發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，終至突破包膜而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，結(jié)果如整個(gè)胚囊剝離，落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排至腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，腹腔內(nèi)出血一般不多。如胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附著于管壁，則為輸卵管不全流產(chǎn)。此時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，使之反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄、收縮力差，開(kāi)放的血管不易止血，血液積聚在子宮直腸陷凹，形成盆腔血腫，甚或流向腹腔。

輸卵管妊娠流產(chǎn)

圖88 輸卵管妊娠流產(chǎn)

2．輸卵管妊娠破裂　孕卵如種植于輸卵管粘膜皺襞間，胚囊生長(zhǎng)時(shí)易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿通漿膜，造成輸卵管妊娠破裂（圖89）。輸卵管肌層比粘膜處血管豐富而粗大，因此輸卵管妊娠破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)時(shí)為劇。如在短時(shí)間內(nèi)大量出血，患者迅即陷入休克；如為反復(fù)出血，則腹腔中積血形成血腫，周圍由大網(wǎng)膜、腸管包繞，日久后血腫可逐漸機(jī)化吸收，亦可繼發(fā)感染化膿。

壺腹部妊娠，以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發(fā)病。

峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂，且發(fā)病時(shí)間甚早，在妊娠6周左右。

間質(zhì)部妊娠雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質(zhì)部為通入子宮角的肌壁內(nèi)部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時(shí)間最晚，約在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病。間質(zhì)部為子宮血管和卵巢血管匯集區(qū)，血運(yùn)豐富，該部位破裂時(shí)癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血（圖90）。

輸卵管妊娠破裂

圖89 輸卵管妊娠破裂

輸卵管間質(zhì)部妊娠

圖90 輸卵管間質(zhì)部妊娠

3．繼發(fā)性腹腔妊娠　輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂發(fā)生后，隨血液排至腹腔中的胚胎，絕大多數(shù)迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，胚胎在腹腔中繼續(xù)生長(zhǎng)，可發(fā)展為繼發(fā)性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶內(nèi)，可形成闊韌帶妊娠。

（二）子宮的變化　輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時(shí)相同的內(nèi)分泌變化，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的hCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加，子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，如將排出的蛻膜置于清水中，肉眼見(jiàn)不到漂浮的絨毛，鏡檢也無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞。內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時(shí)可見(jiàn)Arias-stella（A-S）反應(yīng)。

三、臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)。

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大。

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。

（一）急性宮外孕

1．癥狀

⑴停經(jīng)　除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都停經(jīng)6～8周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無(wú)停經(jīng)史。

⑵腹痛　為患者就診時(shí)最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)，肛門(mén)有墜脹感；出血量過(guò)多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴(kuò)散；血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛放射性疼痛。

⑶陰道出血　胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，但淋漓不凈。

⑷暈厥與休克　由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。

2．體征

⑴一般情況　腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈急性貧血外貌。大量出血時(shí)則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細(xì)弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可稍升高，但不超過(guò)38℃。

⑵腹部檢查　下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕，出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音，歷時(shí)較長(zhǎng)后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復(fù)出血使腫塊增大變硬。

⑶盆腔檢查　陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，質(zhì)似濕面粉團(tuán)，連界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對(duì)稱，患側(cè)宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。

（二）陳舊性宮外孕　指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時(shí)胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作史，其臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過(guò)程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。聯(lián)

四、診斷

急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。

（一）后穹窿穿刺　由于腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸出。用18號(hào)長(zhǎng)針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽(yáng)性結(jié)果，說(shuō)明有腹腔內(nèi)積血存在（圖91）。

陰道后穹窿穿刺

圖91 陰道后穹窿穿刺

（二）妊娠試驗(yàn)　胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時(shí)，合體細(xì)胞分泌hCG，妊娠試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時(shí)為低，故一般的hCG測(cè)定方法，陽(yáng)性率較低，須采用更為敏感的β－h(huán)Cg 放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進(jìn)行檢測(cè)。

（三）超聲診斷　早期輸卵管妊娠時(shí)，B超顯象可見(jiàn)子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測(cè)妊娠囊和胎心搏動(dòng)對(duì)診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側(cè)子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。

（四）腹腔鏡檢查　有條件及必要時(shí)可采用腹腔鏡檢查。

（五）子宮內(nèi)膜病理檢查　診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排出物應(yīng)常規(guī)送病理檢查，切片中如見(jiàn)到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見(jiàn)蛻膜而無(wú)絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診。

五、鑒別診斷

輸卵管妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別，見(jiàn)附表。

六、治療

（一）手術(shù)治療　輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)。有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。對(duì)有生育要求的年輕婦女，如對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時(shí)行孕卵壓出術(shù)，壺腹部妊娠行切開(kāi)術(shù)取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，采用顯微外科技術(shù)可提高妊娠率。輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。

異位妊娠的鑒別診斷

	輸卵管妊娠	流產(chǎn)	急性輸卵管炎	急性闌尾炎	黃體破裂	卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)
停經(jīng)	多有	有	無(wú)	無(wú)	多無(wú)	無(wú)
腹痛	突然撕裂樣劇痛,自下腹一側(cè)開(kāi)始向全腹擴(kuò)散	下腹中央陣發(fā)性墜痛	兩下腹持續(xù)性疼痛	持續(xù)性疼痛,從上腹部開(kāi)始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹	下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛	下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛
陰道出血	量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出	先量少，后無(wú)增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出	無(wú)	無(wú)	無(wú)或有如月經(jīng)量出血	無(wú)
休克	多有	無(wú)	無(wú)	無(wú)	無(wú)或有輕度休克	無(wú)
體溫	正常，有時(shí)稍高	正常	升高	升高	正常	稍高
盆腔檢查	舉宮頸時(shí)一側(cè)下腹疼痛，宮旁或子宮直腸陷凹有腫塊	宮口稍開(kāi),子宮增大變軟	舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛,僅在輸卵管積液時(shí)觸及腫塊	無(wú)腫塊,直腸指檢右側(cè)高位壓痛	無(wú)腫塊一側(cè)附件壓痛	宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯
白細(xì)胞計(jì)數(shù)	正?；蛏愿?/td>	正常	增高	增高	正?；蛏愿?/td>	稍高
白紅蛋白	下降	正常	正常	正常	下降	正常
后穹窿穿刺	可抽出不凝血液	陰性	可抽出滲出液或膿液	陰性	可抽出血液	陰性
妊娠試驗(yàn)	多為陽(yáng)性	多為陽(yáng)性	陰性	陰性	陰性	陰性
超聲顯象	一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊	宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊	兩側(cè)附件低回聲區(qū)	子宮附件區(qū)無(wú)異常圖象	一側(cè)附件低回聲區(qū)	一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂

自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要?；厥崭骨粌?nèi)血液必須符合以下條件：妊娠< 12周，胎膜未破，出血時(shí)間 <24小時(shí)，血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破裂率< 30%。

（二）藥物治療　中醫(yī)治療仍是我國(guó)目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能，中醫(yī)根據(jù)八綱辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛的實(shí)征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨癥加減。急性出血型加用獨(dú)參湯或參附湯；血腫包塊型則加用三棱、莪術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，凡間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)者均應(yīng)及早手術(shù)。