外陰表皮內(nèi)瘤變
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外陰表皮內(nèi)瘤變(vulvar intraepithelial neoplasma，VIN)是一組外陰病變，是外陰癌的前期病變。年輕患者的VIN常自然消退，但60歲以上或伴有免疫抑制的年輕患者可能轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E6%B5%B8%E6%B6%A6" title="浸潤">浸潤癌。
病灶表現(xiàn)為表皮增生，可出現(xiàn)皮膚增厚斑塊、乳頭或小的贅疣;表面可呈灰白色、黑色素沉著或暗紅色，腫瘤表面干燥、脫屑，邊界不清楚。瘤灶?？啥喟l(fā)，并可相互融合。
目錄 |
外陰表皮內(nèi)瘤變的病因
一、發(fā)病原因
外陰濕疣常與HPV6，11有關(guān)，而分子生物學(xué)技術(shù)證明80%VIN與HPV16有關(guān)。可能是HPV6，11使細(xì)胞產(chǎn)生病變，而HPV16則使這些細(xì)胞發(fā)生腫瘤樣增生。Basta等發(fā)現(xiàn)在VIN和早期外陰癌的年輕患者(<45歲)中，61.5%的患者伴有感染。
2、與免疫缺陷有關(guān)：
罹患人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性淋巴細(xì)胞白血病和長期服用免疫抑制劑(甾體激素和組織移植抑制劑)者VIN發(fā)生率明顯增高。
3、與外陰營養(yǎng)不良有關(guān)：
外陰上皮內(nèi)瘤樣病變在硬化性萎縮性苔蘚較增生性營養(yǎng)不良多見。
4、煙草應(yīng)用的關(guān)系：
吸煙常常與VIN Ⅲ級的危險(xiǎn)性增加有關(guān)，在VIN患者中，吸煙比不吸煙者發(fā)病率高(63%與27%)。
5、與性行為有關(guān)：
流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染為性傳播疾病，在年輕的VIN患者中常有HPV感染，并與性生活史(包括性伴侶數(shù)目、第1次性生活年齡)有關(guān)。
6、與宮頸病變關(guān)系：
由于有相同的危險(xiǎn)因素，VIN與宮頸病變相聯(lián)系，大約15%的VIN患者存在宮頸病變。
7、與外陰癌的關(guān)系：
外陰上皮內(nèi)瘤樣病變I級與外陰癌的關(guān)系尚未肯定。但一些流行病學(xué)資料提示，這種聯(lián)系是存在的。
如VIN患者的平均年齡小于浸潤癌患者10～20歲，95～18% VIN治療時(shí)經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)有浸潤癌存在。
8、與HPV的類型有關(guān)：
在VIN的病因方面起著重要的作用，尤其在一些年輕的患者。在VIN的活檢標(biāo)本中可分離到HPV6，11，16和其他亞型。通過PCR反應(yīng)測得80%的VIN病變中存在HPV16。
二、發(fā)病機(jī)制
人類乳頭瘤病毒(Human Papillomavirus，簡稱HPV)是一種嗜上皮性病毒，有高度的特異性，長期以來，已知HPV可引起人類良性的腫瘤和疣，如生長在生殖器官附近皮膚和粘膜上的人類尋常疣、尖銳濕疣以及生長在粘膜上的乳頭狀瘤。
HPV是一種性傳播微生物。它能通過皮膚或黏膜的微小損傷，進(jìn)入接觸者的皮膚黏膜，HPV刺激表皮基底細(xì)胞，產(chǎn)生分裂，使表皮產(chǎn)生增殖性損害。在1954年，HPV便被證實(shí)是性傳播疾病的病原之一，與泌尿生殖系尖銳濕疣有關(guān)，并具有傳染性。
HPV引起腫瘤發(fā)生的機(jī)制為通過改變基因表達(dá)導(dǎo)致異常細(xì)胞內(nèi)蛋白的產(chǎn)生，如L2和E7mRNA在VIN病變中是增高的。另外，HPV原癌基因E6和E7可使腫瘤抑制基因RB和P53失活。
外陰表皮內(nèi)瘤變的癥狀
一、臨床表現(xiàn)：
外陰表皮內(nèi)瘤變患者所表現(xiàn)的癥狀與外陰營養(yǎng)障礙患者的一樣，無特異性臨床表現(xiàn)。約60%外陰上皮內(nèi)瘤樣病變最常見癥狀為外陰瘙癢不適和燒灼感。以大小陰唇較常見，陰蒂次之，尿道口及其周圍較少見。少數(shù)患者可有皮膚破潰，并可見潰瘍形成等。
約17%的病人主訴發(fā)現(xiàn)外陰結(jié)節(jié)。 90%的患者外陰局部皮膚出現(xiàn)丘疹或斑點(diǎn)，顏色可為灰色、紅色、褐色、棕色或白色，可為單個(gè)或多個(gè)，融合或分散。這些病變可發(fā)生于外陰的任何部位，最常見的部位是右側(cè)大、小陰唇的底部8點(diǎn)處。
單發(fā)性VIN主要位于舟狀窩和小陰唇附近黏膜，偶見于會陰體后部或陰蒂周圍，絕少發(fā)生于有毛發(fā)生長部位和陰蒂腺體。
多發(fā)性VIN則可侵犯陰蒂包皮、小陰唇、舟狀窩和會陰體。約1/3病例有大陰唇和會陰體后部的浸潤，當(dāng)會陰體后部浸潤時(shí)則常常累及肛門和臀內(nèi)側(cè)溝。
對高出皮膚表面的白色的不規(guī)則病變應(yīng)高度懷疑VIN。
二、相關(guān)檢查：
可行外陰檢查和組織病理檢查。
三、診斷：
必須根據(jù)活組織病理檢查才能明確診斷。活檢前可用甲苯胺藍(lán)染色，與染色為深藍(lán)色的部位取材可提高診斷率。
外陰表皮內(nèi)瘤變的診斷
外陰表皮內(nèi)瘤變的檢查化驗(yàn)
對外陰表皮內(nèi)瘤變患者可行以下檢查：
一、宮頸細(xì)胞學(xué)、肛門細(xì)胞學(xué)檢查：
1、具體操作：
用生理鹽水紗布將角朊浸軟后，用刀片刮除表面組織，然后刮取其下面的上皮做細(xì)胞學(xué)檢查。取材時(shí)需根據(jù)病灶情況決定取材深度，一般不需達(dá)皮下脂肪層。做肛門細(xì)胞學(xué)檢查則應(yīng)選擇細(xì)胞刷。
2、優(yōu)點(diǎn)：
雖然角化上皮的細(xì)胞學(xué)檢查不能取代活檢，但是在反復(fù)、持續(xù)HPV感染患者中，由于常存在持續(xù)、微弱的醋白上皮，因此做此項(xiàng)檢查可減少重復(fù)活檢的次數(shù)。
二、活組織病理檢查：
若細(xì)胞學(xué)檢查表現(xiàn)為不典型性，則應(yīng)行活檢術(shù)。對可疑病變部位也應(yīng)行活檢術(shù)，并需要多點(diǎn)取樣活檢。多點(diǎn)活檢可明確上皮下擴(kuò)散的深度，以指導(dǎo)手術(shù)的深度。
活檢前可局部噴灑利多卡因可減少操作的不適感。若采用激光等無標(biāo)本的治療手段，排除浸潤則尤為重要。
陰上皮內(nèi)瘤樣病變常可見病理性核分裂、上皮的中上層出現(xiàn)較活躍的有絲分裂，核漿比例增加、散在多核及未成熟細(xì)胞的增加。另外還包括角化過度、角化不全等非特異性改變。
在VIN淺層細(xì)胞，尤其在VIN1和VIN2中，?？梢姷接蒆PV感染所致的病變，如胞漿內(nèi)可形成伴有胞核偏位的核周空暈，細(xì)胞膜增厚等。
三、陰道鏡：
陰道鏡檢查可提高檢測鄰近組織病變的敏感性。
一些研究發(fā)現(xiàn)在VIN原發(fā)病灶周圍約有80%存在VIN病變，主要發(fā)生于年輕患者;而在>40歲以上的婦女，在原發(fā)灶周圍約35%存在VIN病變。此外非常重要的是對一些高危的尤其是年輕婦女應(yīng)徹底檢查整個(gè)外陰。
四、肛門鏡：
電子肛門鏡在肛腸領(lǐng)域大多數(shù)運(yùn)用于肛門、直腸疾病都可以運(yùn)用電子肛門鏡進(jìn)行精確檢測，包括內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘺、肛門膿腫、肛門 瘙癢、直腸脫垂、直腸息肉等多種肛腸疾病。
外陰表皮內(nèi)瘤變的鑒別診斷
本病應(yīng)與外陰濕疣、外陰白色病變、痣、脂溢性角化瘤和黑色棘皮瘤等相鑒別。
一、外陰萎縮性硬化性苔蘚(lichen sclerosiset atrophicus) ：
1、簡介：
多發(fā)生于41～60歲婦女。以外陰、肛周皮膚萎縮變薄為主的皮膚疾病。由于皮膚萎縮為此病特征，故至今皮膚科醫(yī)師仍稱此病為“硬化萎縮性苔蘚”。病變主要侵犯陰蒂及其包皮、小陰唇、陰唇后聯(lián)合及肛周，是最常見的外陰白色病變。
2、臨床表現(xiàn)：
皮損呈象牙白色丘疹，融合成各種大小與形狀的斑塊，皮損周圍呈紫色，境界清楚而有光澤，觸診較硬，外陰皮膚呈白、干、硬、粗糙。
3、相關(guān)檢查：
鏡下見表皮萎縮、角化過度，釘突消失，基底層液化變性，真皮層見淋巴細(xì)胞浸潤。
二、外陰增生型營養(yǎng)不良：
1、簡介：
多發(fā)生于40歲以上婦女。
2、臨床表現(xiàn)：
常先在女陰陰道黏膜、小陰唇內(nèi)外側(cè)、陰蒂，繼而延及大陰唇內(nèi)側(cè)顯示灰白色斑塊，表面角化、粗糙，伴有浸潤肥厚，常具有瘙癢感。
3、相關(guān)檢查：
鏡下見黏膜上皮或表皮的增生性病變，女陰黏膜出現(xiàn)顆粒層角化，但一般無角化不良細(xì)胞。
三、外陰汗管瘤：
1、簡介：
是一種痣樣腫瘤，有相當(dāng)一部分患者有家族史，多見于青春期和中年婦女，與內(nèi)分泌有關(guān)。
2、臨床表現(xiàn)：
可單獨(dú)位于外陰，亦可同時(shí)在面部上下眼瞼等部位，為似蠟樣光澤的扁平丘疹，顏色近乎皮色。
3、相關(guān)檢查：
鏡下腫瘤細(xì)胞常位于真皮淺層小范圍內(nèi)，在纖維性間質(zhì)內(nèi)有很大小導(dǎo)管，形如逗號或蝌蚪狀，近表皮處可有囊樣導(dǎo)管腔。
四、尖銳濕疣：
1、簡介：
尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的一種性傳播疾病。主要類型為HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等，其中HPV16和18型長期感染可能與女性宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。
年輕人多見，大多為16～25歲性活躍者，好發(fā)于大小陰唇、陰蒂、陰道和宮頸。
2、臨床表現(xiàn)：
尖銳濕疣初期時(shí)不痛不癢，皮疹也不明顯，多數(shù)患者一般無癥狀。損害大小及形狀不等。可僅為數(shù)個(gè)，亦可為多數(shù)針頭樣大的損害：在陰肛部可長成大的腫瘤樣物，有壓迫感;有惡臭味;有時(shí)小的濕疣可出現(xiàn)陰部痛癢不適，病人可出現(xiàn)尿血和排尿困難;直腸內(nèi)尖銳濕疣可發(fā)生疼痛、便血，而直腸內(nèi)大的濕疣則可引起里急后重感。
3、相關(guān)檢查：
鏡下見角化過度伴角化不全，表皮呈不規(guī)則增生或假性上皮瘤樣增生，棘層肥厚，挖空細(xì)胞呈灶性、散在及片狀分布，HPV6、11陽性。
五、paget?。?/p>
1、簡介：
好發(fā)于絕經(jīng)后婦女。
2、臨床表現(xiàn)：
(1)骨痛：最常見，多在病損周圍，以靠近關(guān)節(jié)部多。
(3)神經(jīng)壓迫：病變發(fā)生在顱骨或脊柱時(shí)。
(4)頭顱增大，肢體彎曲，脊柱畸形：病變在進(jìn)展中。
(5)臀部痛：骨盆或大腿骨發(fā)生時(shí)。
(6)關(guān)節(jié)痛：關(guān)節(jié)軟骨受損時(shí)。
3、相關(guān)檢查：
肉眼見病灶呈邊界清楚的紅色濕疹樣斑塊，紅色病變部位可形成白色痂皮，揭除痂皮后露出鮮紅色細(xì)顆粒的糜爛面。鏡下見在表皮深層可見單個(gè)或小群分布的Paget細(xì)胞。
六、淺表擴(kuò)展性黑色素瘤：
1、簡介：
腫瘤的一種，主要分布于皮膚表面，所以也是皮膚癌的前期癥狀，死亡率高，應(yīng)及時(shí)診斷和治療。
2、臨床表現(xiàn)：
常見于背及小腿，皮損輕微隆起，可有黃褐色、棕黑、粉紅、藍(lán)灰色多種色澤變化。
3、相關(guān)檢查：
鏡下見表皮棘層肥厚，整個(gè)表皮雜亂散布著大而圓的黑色素細(xì)胞，單個(gè)或成巢位于表皮下部，大多黑色素細(xì)胞的核不典型，染色深，胞漿豐富并含有不等量的黑色素。
七、外陰早期癌：
1、簡介：
外陰癌多見于老年婦女。多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后。
2、臨床表現(xiàn)：
外陰癌早期癥狀常見的有外陰白斑，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腫物或略有疼痛，外陰瘙癢是最常見癥狀。一般外陰癌早期癥狀不甚明顯，所以容易被當(dāng)成一般婦科疾病而被忽視，所以對于外陰癌早期信號應(yīng)引起足夠重視。
3、相關(guān)檢查：
鏡下見細(xì)胞核異形性明顯，核大深染，可見病理性核分裂象，可見間質(zhì)浸潤，預(yù)后不良。
外陰表皮內(nèi)瘤變的并發(fā)癥
約50%的VIN患者伴有其他部位的上皮內(nèi)瘤樣變，多伴有宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，30%外陰上皮內(nèi)瘤樣病變患者同時(shí)合并有宮頸瘤變，4%合并陰道上皮內(nèi)瘤變，3%同時(shí)合并有宮頸和陰道瘤變，這些在免疫抑制及肛門生殖道綜合征患者中表現(xiàn)更為明顯。
一、宮頸上皮內(nèi)瘤樣變：
宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)是育齡期婦女最常見的疾病之一。近年來隨著宮頸癌篩查的推廣和開展,臨床上宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)日益增多,其處理顯得非常重要。
二、陰道上皮內(nèi)瘤變
陰道上皮內(nèi)瘤變(vaginal intraepithelial neoplasm，VAIN)為一組病變，包括陰道鱗型上皮不典型增生和原位癌，發(fā)生率約為宮頸上皮內(nèi)瘤變的1%;人群發(fā)病率約為0.2～0.3/10萬。
外陰表皮內(nèi)瘤變的預(yù)防和治療方法
一、預(yù)防：
1、預(yù)防肛門-生殖道瘤樣病變、免疫抑制以及吸煙等危險(xiǎn)因素。因80%外陰上皮內(nèi)瘤樣病變伴有HPV(16型)感染，故應(yīng)及時(shí)診治HPV感染。
2、定期體檢：以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。
3、做好隨訪：防止病情惡化。
4、注意個(gè)人衛(wèi)生，特別是經(jīng)期和產(chǎn)褥期陰部的衛(wèi)生?；颊呷缬?a href="/w/%E5%A4%96%E9%98%B4%E7%98%99%E7%97%92" title="外陰瘙癢">外陰瘙癢不適，出現(xiàn)皮疹樣改變，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，同時(shí)應(yīng)注意保持外陰部清潔。
5、增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力：注意勞逸結(jié)合，多參加體育鍛煉，多進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應(yīng)該對該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。
外陰表皮內(nèi)瘤變的中醫(yī)治療
暫無有效的中醫(yī)治療方法和中藥的資料。
外陰表皮內(nèi)瘤變的西醫(yī)治療
外陰表皮內(nèi)瘤變的治療應(yīng)遵從以下三大原則：
1、正確的診斷：
即經(jīng)系統(tǒng)地查體、陰道鏡檢查和1%甲苯胺藍(lán)的使用有助于提高病檢的準(zhǔn)確性并排除浸潤癌。這是治療外陰表皮內(nèi)瘤變的首要原則。
2、精確地確定VIN病變范圍：
因?yàn)閂IN具有較高多源性發(fā)病傾向，故其病變范圍常難以確定，尤見于非著色性VIN病變。因此，治療前應(yīng)對整個(gè)外陰部進(jìn)行認(rèn)真檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)VIN病變，則應(yīng)同時(shí)檢查陰道，宮頸和會陰體后部。許多確實(shí)有效的方法被應(yīng)用于VIN治療，包括手術(shù)切除、電切和激光療法等。
3、醫(yī)師必須明確VIN為癌前病變：
一經(jīng)診斷則治療不應(yīng)無限期的延誤，盡管某些情況下仍可進(jìn)行隨訪觀察。
具體治療方法如下：
一、期待療法：
在某些情況下，VIN也有自愈傾向，因此在治療外陰上皮內(nèi)瘤樣病變時(shí)必須將其自然消退的可能性列入治療計(jì)劃。
在全面地完成系統(tǒng)檢查后，對35歲不伴有非整倍體VIN患者，臨床和組織活檢排除浸潤癌者可施行觀察隨訪即期待療法，尤以近期妊娠和近期接受治療量甾體激素治療者。
二、藥物治療：
1、用法：
5%氟尿嘧啶軟膏涂于外陰病灶，1次/d。還可局部應(yīng)用干擾素、維A酸等。
2、優(yōu)點(diǎn)：
藥物治療的優(yōu)點(diǎn)在于其是對因治療，有效保持了外陰結(jié)構(gòu)的完整性及其功能。
三、手術(shù)治療：
1、適應(yīng)癥：
對藥物治療失敗、病灶較廣泛或復(fù)發(fā)的外陰表皮內(nèi)腫瘤，可考慮手術(shù)切除。
2、術(shù)式：
本病的治療以手術(shù)切除局部病灶為主，如為嚴(yán)重病例，可先用甲苯胺藍(lán)染色，凡是染深藍(lán)色的部位均應(yīng)切除。手術(shù)邊沿的鄰近皮膚涂以氫化考的松霜?jiǎng)Ｓ胁≡罹植壳谐?、局部廣泛切除、單純外陰切除和外陰皮膚剝除(skinning vulvectomy)加薄層植皮術(shù)等多種方法。
手術(shù)的成功率在于病灶邊緣距手術(shù)切口緣應(yīng)有足夠的距離。一般要求切除正常皮膚在1cm以上。
四、激光治療(laser surgery) ：
1、適應(yīng)癥：
適用于累及小陰唇的病灶。
2、優(yōu)點(diǎn)：
激光的優(yōu)點(diǎn)是組織損傷小，并可施行多部位治療。
3、不足：
二氧化碳激光治療約有1/3的局部復(fù)發(fā)率。不能獲取供病理診斷的組織標(biāo)本以排除浸潤癌。據(jù)此，在施以激光治療前應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或技師復(fù)查VIN病灶以免誤治。
五、光化學(xué)療法(photodynamic therapy，PDT) ：
1、用法：
將10%ALA凝膠涂于VIN表面，2～4h后予635nm波長、80～125J/cm2的激光來進(jìn)行治療。
2、優(yōu)點(diǎn)：
研究表明PDT治療后局部不留瘢痕而且愈合時(shí)間短，能保持外陰外觀等優(yōu)點(diǎn)。
3、不足：
在HPV陽性、HLA-I缺失及CD4(輔助性T細(xì)胞)、CD68(巨噬細(xì)胞)增多的患者中，PDT療效降低。
六、環(huán)狀電挖術(shù)及超聲吸切術(shù)等：
不僅能切除病灶，且能很好地止血并保留標(biāo)本。
外陰表皮內(nèi)瘤變的護(hù)理
預(yù)后：
外陰上皮內(nèi)瘤樣變?yōu)?a href="/w/%E7%99%8C%E5%89%8D%E7%97%85%E5%8F%98" title="癌前病變">癌前病變，文獻(xiàn)報(bào)道外陰上皮內(nèi)瘤樣病變經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀螅鋹鹤兟蕿?%～7%。外陰上皮內(nèi)瘤樣變的總復(fù)發(fā)率為30%，其中在手術(shù)切緣陰性者，復(fù)發(fā)率<10%，在切緣陽性者則>50%的患者呈持續(xù)性VIN或復(fù)發(fā)。60歲以上或伴有免疫抑制的年輕患者可能轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E6%B5%B8%E6%B6%A6" title="浸潤">浸潤癌。
有學(xué)者指出外陰上皮內(nèi)瘤樣變的病變程度(即分級)和病灶的數(shù)目直接影響著病變治療后的復(fù)發(fā)率，即病變的不典型程度越高，病灶數(shù)目越多，其復(fù)發(fā)率越高。
外陰表皮內(nèi)瘤變吃什么好？
外陰表皮內(nèi)瘤變宜吃
(1)宜多吃具有抗外陰腫瘤和白斑作用的食物，如芝麻、杏仁、小麥、大麥、土瓜、烏骨雞、烏賊、烏梢蛇、豬胰、菊花、烏梅、桃子、荔枝、馬齒莧、雞血、鰻魚、鮑魚、蟹、鱟、沙丁魚、文蛤、玳瑁。
(2)疼痛宜吃鱟、赤、龍蝦、淡菜、海參、虎魚、甜菜、綠豆、蘿卜、雞血。
(3)瘙癢宜吃莧菜、白菜、芥菜、芋艿、海帶、紫菜、雞血、蛇肉、穿山甲。
(4)增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防轉(zhuǎn)移宜吃銀耳、黑木耳、香菇、猴頭菇、雞肫、海參、薏米、核桃、蟹、石龍子、針魚。
外陰表皮內(nèi)瘤變禁吃
(1)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。
(2)忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。
(3)忌公雞、鵝等發(fā)物。
(4)瘙癢嚴(yán)重時(shí)忌海鮮及刺激、致敏食物。
(5)潰瘍、出血忌羊肉、韭菜、姜、胡椒、桂皮等。
資料僅供參考，詳情請?jiān)冡t(yī)生。
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