非酒精性脂肪肝病
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非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的發(fā)病率增加，NAFLD現(xiàn)已成為我國(guó)常見(jiàn)的慢性肝病之一。
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病因
NAFLD分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)，前者與胰島素抵抗和遺傳易感性有關(guān)，而后者則由某些特殊原因所致。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩所致體重增長(zhǎng)過(guò)快和體重過(guò)重，肥胖、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征相關(guān)脂肪肝，以及隱源性脂肪肝均屬于原發(fā)性NAFLD范疇；而營(yíng)養(yǎng)不良、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、減肥手術(shù)后體重急劇下降、藥物/環(huán)境和工業(yè)毒物中毒等所致脂肪肝則屬于繼發(fā)性NAFLD范疇。藥物影響可有：細(xì)胞毒性藥物或細(xì)胞生長(zhǎng)抑制性藥物（如阿扎胞苷、博來(lái)霉素、氨甲喋呤等）、抗生素（四環(huán)素等），其他比如胺碘酮、香豆素都有可能導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病。
病理
按脂肪性肝病“多次襲擊”設(shè)想，脂肪變性就是第一輪襲擊，它使得肝臟對(duì)二次襲擊易感，更易受到損害，導(dǎo)致脂肪性肝炎。后者又使得肝臟的易損性更為強(qiáng)烈，最終發(fā)生肝硬化。NAFLD的病理改變以大泡性或以大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性為特征。根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
單純性脂肪性肝病
肝小葉內(nèi)＞30％的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變，以大泡性脂肪變性為主，根據(jù)脂肪變性在肝臟累及的范圍可將脂肪性肝病分為輕、中、重三型。肝細(xì)胞無(wú)炎癥、壞死。
脂肪性肝炎
腺泡3帶出現(xiàn)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡點(diǎn)灶狀壞死，門(mén)管區(qū)炎癥伴（或）門(mén)管區(qū)周?chē)装Y。腺泡3帶出現(xiàn)竇周/細(xì)胞周纖維化，可擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)及周?chē)?，出現(xiàn)局灶性或廣泛的橋接纖維化。
脂肪性肝硬化
肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。脂肪性肝硬化發(fā)生后肝細(xì)胞內(nèi)脂肪變性可減輕甚至完全消退。
臨床表現(xiàn)
NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，可以毫無(wú)癥狀，但隱匿的體質(zhì)性癥狀比如周身不適及軟弱等還是常見(jiàn)的。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。細(xì)查可以發(fā)現(xiàn)肝大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝大率75%作用。如果已經(jīng)發(fā)生充分纖維化引起門(mén)脈高壓，就可能發(fā)生脾大、蜘蛛痣、肝掌、男子乳腺肥大、腹水、下肢浮腫、門(mén)脈高壓出血及肝性腦病。重度脂肪性肝炎也能引起黃疸、凝血障礙或發(fā)熱。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
血清學(xué)檢查
血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平增高一般在4倍以下，增高10倍以上極為罕見(jiàn)，若有，應(yīng)重新考慮診斷。通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高為主。轉(zhuǎn)氨酶水平與內(nèi)在肝病輕重不平行，不能根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶的高低來(lái)預(yù)測(cè)哪些病人是脂肪變性而非脂肪性肝炎，有無(wú)肝硬化。另外，血膽紅素、白蛋白、氨、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等，有助于肝病程度的評(píng)估。
影像學(xué)檢查
B型超聲檢查是診斷脂肪性肝病重要而實(shí)用的手段，與肝活檢比較，超聲影像上脂肪肝的陽(yáng)性預(yù)期值只有77%，陰性預(yù)期值僅67%。CT平掃的敏感性比超聲稍差。腹部磁共振成像（MRI）是檢查肝脂肪變性并做定量評(píng)估的最可靠的非介入性方法。最重要的是，這些影像檢查大多不能區(qū)分單純性脂肪變性與脂肪性肝炎，在肝纖維化引起明顯門(mén)脈高壓前，也不能確定肝硬化。
肝活檢
肝穿刺活組織檢查仍然是確診NAFLD的主要方法，是金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)鑒別局灶性脂肪性肝病與肝腫瘤、某些少見(jiàn)疾病如血色病、膽固醇酯貯積病和糖原貯積病等有重要意義，也是判斷預(yù)后的最敏感和特異的方法。
診斷和鑒別診斷
對(duì)疑有NAFLD的患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，排除過(guò)量飲酒以及病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、Wilson病、糖原貯積病、自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪性肝病的特定疾病，即可診斷。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。
- 無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g。
- 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、脂肪性肝病的特定疾病。
- 除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。
- 可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分。
- 血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主。
- 肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
治療
治療對(duì)非酒精性脂肪性肝炎的自然病史有何影響，幾乎完全尚未知曉。雖然如此，仍應(yīng)該建議調(diào)整飲食，多運(yùn)動(dòng)。即使只是輕微的體重減低，也能提高胰島素敏感性，改善病情。維生素E似乎有幫助，每日400-600U是安全的。目前臨床用于治療NAFLD的藥物，療效不肯定。多烯磷脂酰膽堿、S-腺苷甲硫氨酸等因不良反應(yīng)少，可試用。
治療對(duì)策
- 防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素
- 基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝人以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活方式和行為(Ⅲ)。
- 避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素。
- 減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長(zhǎng)迅速的NAFLD患者，都需通過(guò)改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月<0.45 kg，或體重指數(shù)(BMI)> 27 kg/m2合并血脂、血糖、血壓等兩項(xiàng)以上指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過(guò)1 .2Kg(兒童每周不超過(guò)0.5Kg);BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ)
- 胰島素增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類(lèi)藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3)。
- 降血脂藥：血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和(或)應(yīng)用減肥降糖藥物3- 6個(gè)月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，需考慮加用貝特類(lèi)、他汀類(lèi)或普羅布考等降血脂藥物(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3)。
- 針對(duì)肝病的藥物：NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3～6個(gè)月仍無(wú)效，以及肝活體組織檢查證實(shí)為NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(guò)者，可采用針對(duì)肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酞膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物(Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ) ，但不宜同時(shí)應(yīng)用多種藥物。
- 肝移植：主要用于NASH相關(guān)終末期肝病和部分隱源J睦肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應(yīng)篩查代謝情況(III)。BMI>40 kg/m2為肝移植的禁忌證(Ⅲ)。
治療的監(jiān)測(cè)
1.自我驗(yàn)效及監(jiān)測(cè)，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察指標(biāo)，例如做簡(jiǎn)單的圖表化記錄，以供評(píng)估(Ⅲ)。
2.原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征的評(píng)估，需警惕體重下降過(guò)快(每月體重下降大于5kg)導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能(Ⅲ)。
3.代謝綜合征的組分及其程度的實(shí)用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察(Ⅲ)。
4.肝臟酶學(xué)和肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估，后者可采用Child-Pugh分級(jí)和(或)MELD評(píng)分系統(tǒng)。
5.影像學(xué)評(píng)估肝臟脂肪浸潤(rùn)的程度及分布類(lèi)型(Ⅲ)。
6.肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng)傷性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(Ⅲ)。
7.肝活體組織檢查評(píng)估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測(cè)治療的效果、安全性及評(píng)估預(yù)后(Ⅲ)。
8.基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(Ⅲ)。
非酒精性脂肪肝病飲食調(diào)整
非酒精性脂肪肝病食療方(以下資料僅供參考，詳細(xì)需咨詢(xún)醫(yī)生)
一、黃芝澤香飲：黃精、靈芝各15克，陳皮、香附子各10克，澤瀉6克。將以上各味加水煎煮，取汁。分～3次飲服。
二、當(dāng)歸郁金楂橘飲：當(dāng)歸、郁金各12克，山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分～3次飲服。
三、魚(yú)腦粉：魚(yú)腦(或魚(yú)子)適量。將魚(yú)腦或魚(yú)子焙黃研細(xì)末。溫開(kāi)水沖服，每次服3～5克。
四、紅花山楂橘皮飲：紅花10克，山楂50克，橘皮12克。將上述3味加水煎煮，取汁。分～3次服。
五、黃芪郁金靈芝飲：黃芪30克，靈芝、茯苓各15克，郁金10克，茶葉6克。將上述4味水煎取汁，煮沸后浸泡茶葉。
六、金錢(qián)草砂仁魚(yú)：金錢(qián)草、車(chē)前草各60克，砂仁10克，鯉魚(yú)1尾，鹽、姜各適量。將鯉魚(yú)去鱗、鰓及內(nèi)臟，同其他3味加水同煮，魚(yú)熟后加鹽、姜調(diào)味。
七、玉米須冬葵子赤豆湯：玉米須60克，冬葵子15克，赤小豆100克，白糖適量。將玉米須、冬葵子煎水取汁，入赤小豆煮成湯，加白糖調(diào)味。分2次飲服，吃豆，飲湯。
八、白術(shù)棗：白術(shù)、車(chē)前草、郁金各12克，大棗120克。將白術(shù)、車(chē)前草、郁金紗布包好，加水與棗共煮，盡可能使棗吸干藥液，去渣食棗。
九、脊骨海帶湯：海帶絲、動(dòng)物脊骨各適量，調(diào)料少許。將海帶絲洗凈，先蒸一下;將動(dòng)物脊骨燉湯，湯開(kāi)后去浮沫，投入海帶絲燉爛，加鹽、醋、味精、胡椒粉等調(diào)料即可。食海帶，飲湯。
非酒精性脂肪肝病吃什么對(duì)身體好?
1、 宜多補(bǔ)充維生素，宜供給富含多種維生素(如B族維生素、葉酸、維生素C、B12、A、D、E、K等)食物;
2、 補(bǔ)充食物纖維及礦物質(zhì)，飲食不宜過(guò)分精細(xì)，應(yīng)粗細(xì)糧搭配，多選蔬菜、水果和菌藻類(lèi)，以保證足夠數(shù)量的食物纖維攝入;
3、 選用去脂牛奶或酸奶;
4、 常吃少油的豆制品和面筋;
5、 每天食用新鮮綠色蔬菜500克;
6、 山藥、白薯、芋頭土豆等，要與主食米、面粉調(diào)換吃，總量應(yīng)限制;
7、 每天攝入的鹽量以5--6克為限;
8、 經(jīng)常吃魚(yú)、蝦等海產(chǎn)品;
9、 多吃降脂的食品，有燕麥、小米等粗糧，黑芝麻、黑木耳、海帶、發(fā)萊以及菜花等綠色新鮮蔬菜;
10、 每天用山楂30克、草決明子15克，加水1000毫升代茶飲。
非酒精性脂肪肝病最好別吃什么食物?
1、 忌食含糖高類(lèi)的食品，如糖、果糖、葡萄糖和含糖多的糕點(diǎn)等;
2、 忌食高脂肪食物，如豬頭肉、肥肉等;
4、忌用動(dòng)物油;植物油的總量也不超過(guò)20克。
5、不吃動(dòng)物內(nèi)臟(即下水、下貨)、雞皮、肥肉及魚(yú)籽、蟹黃。
6、忌食煎炸食品。
7、不吃巧克力。
8、蔥、蒜，姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食;
9、晚飯應(yīng)少吃，臨睡前切忌加餐。
預(yù)后
單純性脂肪性肝病如積極治療，可完全恢復(fù)。脂肪性肝炎如能及早發(fā)現(xiàn)、積極治療多可恢復(fù)。近年有幾個(gè)對(duì)脂肪性肝炎的前瞻性研究顯示，部分脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化，因此認(rèn)為脂肪性肝炎是僅次于酒精性肝炎和病毒性肝炎導(dǎo)致肝硬化的第三大病因。中國(guó)尚無(wú)前瞻性的研究報(bào)道。早期發(fā)現(xiàn)、積極治療單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是預(yù)防脂肪性肝硬化的根本措施，一旦發(fā)展為肝硬化則其預(yù)后與病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化相似。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《希氏內(nèi)科學(xué)》第22版
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 飲食調(diào)整對(duì)非酒精性脂肪肝病的治療作用及機(jī)制. 《世界華人消化雜志》 ISTIC PKU -2009年33期
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