脊膜瘤
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脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞或硬脊膜的纖維細胞，是一種良性脊髓腫瘤。
目錄 |
脊膜瘤的病因
(一)發(fā)病原因
脊膜瘤通常發(fā)生在硬膜附近的神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜帽狀細胞，這可以解釋脊膜瘤多位于側(cè)方的原因。脊膜瘤亦可起源于軟膜或硬膜的成成纖維細胞，提示可能起源于中胚層組織。
(二)發(fā)病機制
脊膜瘤在椎管內(nèi)局限性生長，包膜完整，與硬脊膜緊密附著，有較寬的基底。瘤組織不侵入脊髓實質(zhì)，而僅壓迫其上。腫瘤血運來自蛛網(wǎng)膜或硬脊膜的血管供應(yīng)且比較豐富。大都為單發(fā)，多發(fā)者很少見。瘤體一般不大，多呈扁圓形或橢圓形，腫瘤組織結(jié)構(gòu)較致密硬實，切面呈灰紅色。有時腫瘤基底部有鈣化砂粒，瘤體內(nèi)出血壞死較少見。脊膜瘤大都位于硬脊膜內(nèi)，少數(shù)位于硬脊膜外，啞鈴狀較少見。有人報告脊膜瘤44例，其中42例位于硬脊膜內(nèi)，僅有1例位于硬脊膜外，另1例呈啞鈴狀，位于硬脊膜內(nèi)、外。顯微鏡下檢查：脊膜瘤的組織結(jié)構(gòu)和顱內(nèi)腦膜瘤大致相同。有以下三種類型：
1.內(nèi)皮型 腫瘤是由多邊形的內(nèi)皮細胞嵌鑲排列而成，有時可見有漩渦狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞分化良好。此種類型脊膜瘤，多起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞。
2.成纖維型 腫瘤是由梭形細胞交錯排列組成，富有網(wǎng)狀纖維和膠原纖維，有時可見有玻璃樣變。此種類型脊膜瘤，多起源于硬脊膜的纖維細胞。
3.砂粒型 砂粒型脊膜瘤，是在內(nèi)皮型或纖維型的基礎(chǔ)上，有散在多數(shù)砂粒小體。
脊膜瘤的癥狀
脊膜瘤生長較緩慢，早期癥狀多不明顯，故一般病史較長。常見的首發(fā)癥狀是腫瘤所在部位相應(yīng)的肢體麻木，其次是乏力，根性疼痛者居第3位。有報告44例中，首發(fā)癥狀為肢體麻木者23例占49.9%;肢體乏力者11例，占27.3%，根性疼痛者10例，占22.8%。
脊髓受壓的癥狀及病情發(fā)展和脊髓神經(jīng)纖維瘤病程發(fā)展相似。
1.病史較長，早期癥狀不明顯，首發(fā)癥狀，以腫瘤所在部位相應(yīng)肢體麻木不適多見。
2.多發(fā)生于中年以上婦女，兒童較少見。
脊膜瘤的診斷
脊膜瘤的檢查化驗
腰椎穿刺壓頸試驗，蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)梗阻，一般較神經(jīng)纖維瘤晚。腦脊液蛋白含量一般為中度增加。
脊膜瘤和神經(jīng)纖維瘤同屬脊髓外，硬脊膜內(nèi)的良性腫瘤，在X線平片及脊髓碘油造影檢查大致相同，不同點是脊膜瘤在X線檢查時，有的可發(fā)現(xiàn)砂粒狀鈣化。
CT及MRI表現(xiàn)：CT平掃時腫瘤為實質(zhì)性，密度常稍高于正常脊髓，腫瘤多呈圓形或類圓形，腫瘤內(nèi)可發(fā)生鈣化為其顯著的特點。椎管造影CT可見腫瘤部位蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓受壓向?qū)?cè)移位，對側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄或消失。MRI顯示脊膜瘤比CT優(yōu)越，可見胸髓后方或頸髓前方有軟組織腫物存在，脊髓向?qū)?cè)移位，脊髓可受壓變扁或變形。腫物在橫切位時呈圓形或類圓形，矢狀位或冠狀位時腫瘤的上下徑常大于橫徑，呈長方形、長橢圓形或長條形，T1加權(quán)圖腫瘤多呈等信號或稍低信號，邊緣光整，與脊髓之間可有低信號環(huán)帶存在，但也可融為一體，境界不清。T1加權(quán)圖時信號比較均質(zhì)，鈣化顯著時信號也可不均質(zhì)。T2加權(quán)圖腫瘤信號常稍高于脊髓，鈣化顯著時其內(nèi)有低信號存在。
脊膜瘤的鑒別診斷
脊膜瘤與神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤鑒別較困難。腫瘤位于胸段背側(cè)，矢狀位腫瘤上下徑大，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化應(yīng)多考慮脊膜瘤。腫瘤位于枕大孔區(qū)時也應(yīng)考慮脊膜瘤可能性大。若腫瘤引起椎間孔擴大，沿椎間孔向椎管外生長時，則應(yīng)考慮神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤。
脊膜瘤的并發(fā)癥
脊膜瘤如進行手術(shù)治療，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：
1.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底，術(shù)后可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生，即使在放置引流管的情況下也可發(fā)生血腫。如出現(xiàn)這種現(xiàn)象，應(yīng)積極探查，清除血腫，徹底止血。
2.脊髓水腫 常因手術(shù)操作損傷脊髓造成，臨床表現(xiàn)類似血腫，治療以脫水、激素為主，嚴重者可再次手術(shù)，開放硬脊膜。
3.腦脊液漏 多因硬脊膜和肌肉層縫合不嚴密引起，如有引流，應(yīng)提前拔除引流管。漏液少者換藥觀察，漏液不能停止或漏液多者，應(yīng)在手術(shù)室縫合瘺口。
4.切口感染、裂開 一般情況較差，切口愈合能力不良或腦脊液漏者易發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意無菌操作。術(shù)后除抗生素治療外，應(yīng)積極改善全身情況，特別注意蛋白質(zhì)及多種維生素的補充。
脊膜瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
脊膜瘤屬于良性脊髓腫瘤，手術(shù)切除治療效果良好。有的病人雖已出現(xiàn)脊髓橫貫性損害，但腫瘤切除后，脊髓功能仍可能恢復(fù)。與顱內(nèi)腦膜瘤相比較，脊髓脊膜瘤較少出現(xiàn)骨性破壞，缺乏大的靜脈竇和動脈分支供應(yīng)，可輕輕牽拉腫瘤遠離脊髓，進而保護好脊髓組織。硬膜外靜脈叢在腹側(cè)較為豐富，并隨腹側(cè)面脊膜瘤的生長而擴大，在手術(shù)中這些血管出血時止血常較為困難。脊髓背外側(cè)腫瘤可以通過牽引硬膜邊緣遠離脊髓，切除腫瘤起源處的局部硬膜將獲得腫瘤全切除。對位于側(cè)方及腹側(cè)面的腫瘤，位于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜層應(yīng)切開，這樣將便于從腫瘤表面進行分離腫瘤的兩極，用少許棉片置于腫瘤周邊，減少血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，然后對暴露的腫瘤表面進行電凝，減少腫瘤血管及其體積。對較大的腫瘤通過電凝腫瘤中央，分塊切除之，然后再將與脊髓相粘連的腫瘤囊壁仔細分離，進而切除之，最后對硬膜基底部底腫瘤進行切除，對硬膜受累部分予以電灼，達到充分切除。用胸背筋膜予以修補硬膜。用溫的生理鹽水將蛛網(wǎng)膜下腔的血塊及壞死物沖洗干凈。對于受壓變形的脊髓組織處的蛛網(wǎng)膜粘連，可予以松解。這些操作可能有助于防止術(shù)后并發(fā)癥，如脊髓栓系、蛛網(wǎng)膜炎、遲發(fā)的脊髓空洞形成及腦積水等。極少數(shù)脊膜瘤通過椎間孔神經(jīng)根硬膜袖套長出椎管外，形成啞鈴狀。切除腫瘤的技術(shù)同前切除神經(jīng)鞘瘤技術(shù)，在此水平處切斷受累神經(jīng)根很少引起功能障礙。對硬膜基底部的處理是脊膜瘤治療中最有爭議的，切除腫瘤起源處的硬膜，并以胸背筋膜修復(fù)之，或在原位擴大電凝灼范圍，均為治療過程中行之有效的方法。
手術(shù)中應(yīng)注意脊膜瘤大都和硬脊膜有緊密相連的較寬基底，術(shù)中可在顯微鏡下操作，先沿腫瘤基底硬脊膜內(nèi)層剝離，如有困難可將附著的硬脊膜全層切除，以減少出血和腫瘤復(fù)發(fā)。脊膜瘤大都血運較豐富，手術(shù)時應(yīng)先電凝阻斷通往腫瘤供血，以減少出血。對于生長在脊髓背側(cè)或背外側(cè)的腫瘤，經(jīng)剝離腫瘤基底阻斷血運后，腫瘤體積縮小游離后，再分離瘤體周圍粘連以完整取下腫瘤。對于位于脊髓前方或前側(cè)方的腫瘤，切忌勉強做整個切除，以免過度牽拉脊髓造成損傷，應(yīng)先行包膜內(nèi)分塊切除，腫瘤體積縮小后再切除包膜。為了充分暴露術(shù)野，有時需要切斷1～2個神經(jīng)根和齒狀韌帶。
(二)預(yù)后
脊膜瘤為良性腫瘤，完全切除后，預(yù)后良好。
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