外科學總論/破傷風

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外科學總論

外科感染
- 特異性感染
  - 破傷風
  - 氣性壞疽

【病因】

破傷風是由破傷風桿菌侵入體傷口，生長繁殖，產生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風。破傷風也見于新生兒未經消毒的臍帶殘端和消毒不嚴的人工流產；并偶可發(fā)生的胃腸道手術后摘除留在體內多年的異物后。傷口內有破傷風桿菌，并不一定發(fā)病；破傷風的發(fā)生除了和細菌毒力強、數量多，或缺乏免疫力等情況有關外，局部傷口的缺氧是一個有利于發(fā)病的因素。因此，當傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時，破傷風便容易發(fā)生。泥土內含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風。

【病理生理】

破傷風桿菌只要傷口的局部生長繁殖，產生的外毒素才是造成破傷風的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起癥狀的主要毒素，對神經有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經核。到達中樞神經系統(tǒng)后的毒素，主要結合在灰質中突觸小體膜的神經節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運動神經系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經，導致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。所以，破傷風是一種毒血癥。

【臨床表現】

破傷風的潛伏期平均為6～10日，亦有短于24小時或長達20～30日，甚至數月，或僅在摘除存留體內多年的異物如子彈頭或彈片后，才發(fā)生破傷風。新生兒破傷風一般在斷臍帶后7月左右發(fā)病，故俗稱“七日風”。一般來說，潛伏期或前驅癥狀持續(xù)時間越短，癥狀越嚴重，死亡率越高。

病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅癥狀。這些前驅癥狀一般持續(xù)12～24小時，接著出現典型的肌強烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨特的“苦笑”表情。頸項肌痙攣時，出現頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時，因屈肌經伸肌有力，肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數秒至數分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無高熱。高熱的出現往往提示有肺炎的發(fā)生。病程一般為3～4周。自第二周后，隨病程的延長，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一個較長時間內，某些肌群有時仍有緊張和反射亢進的現象。

少數病人表現為局部破傷風。僅有受傷部肌肉的持續(xù)懷強直，可持續(xù)數周至數月，以后逐漸消退。但有時也可發(fā)展為全身性破傷風。局部破傷風的預后較佳。

【并發(fā)癥】

除可發(fā)生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強烈收縮，禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。

【診斷和鑒別】

診斷根據受傷史和臨床表現，一般可及時作出診斷，但對僅有某些前驅癥狀的病人，診斷即比較困難，需提高警惕，密切觀察病情，以免延誤診斷。

破傷風與下列疾病相鑒別：

1.化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數增多等。

2.狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應激性增強，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

3.其他如顳頜關節(jié)炎、子癇、癔病等。

【預防】

破傷風是可以預防的，最可靠的預防方法是注射破傷風類毒素。通過類毒素的注射，人體內產生了抗體，并在較長時間內保持一定的濃度，可以中和進入體內的破傷風毒素，不致發(fā)病。加強工農業(yè)生產的勞動保護，避免創(chuàng)傷，普及新法接生，正確而及時地處理傷口等，也都是重要的預防措施。

1.自動免疫應用類毒素注射，可以使人獲得自動免疫。我國有些地區(qū)已在小兒中普遍推行百日咳、白喉、破傷風混合疫苗注射?！盎A注射”共需皮下注射類毒素三次：第一次ml，以后第次ml，兩次注射之間須間隔4～6周。第二年再注射1ml，作為“強化注射”。這樣，體內所產生的抗毒素濃度可達具有保護作用的0.01U/ml，并能操持此水平5～10年。以后，每5～10年重復強化注射1ml。因此，凡10年內作過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預防破傷風；自動免疫注射已超過10年者，如傷口污染不重，也僅需注射類毒素0.5ml；如傷口污染嚴重，則在注射類毒素0.5ml 3～4小時后，再于其他部位肌肉注射人體破傷風免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動免疫，可在抗毒素作用消失前后接著發(fā)揮其預防作用。

2.正確處理傷口，及時徹底清創(chuàng)所有傷口都應進行清創(chuàng)。對于污染嚴重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要切除一切壞死及無活力的組織，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流，不予縫合。如發(fā)現接生消毒不嚴時，須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部，然后涂以碘酊消毒。

3.被動免疫一般適用于以前未注射過類毒素而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②細而深的刺傷；③嚴重的開放性損傷，如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷；④未能及時清創(chuàng)或處理欠當的傷口；⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術（如異物摘除）前。

現在習用的被動免疫法是注射從動物（?；蝰R）血清中精制所得的破傷風抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導致過敏反應，而且在人體內存留的時間不長，6日后即開始被人體除去。因此，這種破傷風抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風免疫球蛋白，它無過敏反應，1次注射后在人體內可存留4～5周，免疫郊能比破傷風毒素在10倍以上。其預防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風免疫蛋白來源較少，制備復雜，在目前尚不能普遍應用的情況下，注射破傷風抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。

傷后盡早肌肉注射破傷風抗生素1 500IU（1ml）。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在2～3日后再注射1次。

每次注射抗毒素前，應詢問有無過敏史，并作皮內過敏試驗：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內注射稀釋液0.1ml；另在對側前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽性，應進行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過敏反應的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時依次皮下注射一次。每次注射后，注意觀察有無反應。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關節(jié)疼痛甚至休克者，應立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg（成人劑量），并停止抗毒素注射。

【治療】

破傷風是一種極為嚴重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。破傷風的殘廢率約為10%。

(一)消除毒素來源（處理傷口）有傷口者，均需在控制痙攣下，進行徹底的清創(chuàng)術。清除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進行清創(chuàng)。

(二)使用破傷風抗毒素中和游離的毒素因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經組織結合的毒素的作用，故應盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過大，以免引起血清反應。對清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴重病人，以后每日再用1萬～2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網膜下腔注射的治療方法，認為可使抗毒素直接進入腦組織內，效果較好，并可不再全身應用抗毒素。如同時加用強的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應。

如有人體破傷風免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風抗毒素。人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000～6000U。

(三)控制和解除痙攣病人應住單人病室，環(huán)境應盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發(fā)生附床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。

1.病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日～4次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直腸灌注，每日3次）。

2.病情較重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。

3.抽搐嚴重，甚至不能作治療和護理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開的病人，比較安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨酰膽堿等（在氣管切開及控制呼吸的條件下使用）。如并發(fā)高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質激素：強的松30mg口服或氫化可的松200～400mg，靜脈滴注，每日1次。

給予各種藥物時，應盡量減少肌肉注射的次數，能混合者可混合一次注射，或由靜脈滴入；可口服的病人盡量改口服，以減少對病人的刺激。

(四)防治并發(fā)癥補充水和電解質，以糾正強烈的肌痙攣、出汗及不能進食等所引志的水與電解質代謝失調，如缺水、酸中毒等。對癥狀較輕的病人，就爭取在痙攣發(fā)作的間歇期間自己進食。對癥狀嚴重、不能進食或拒食者，應在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術后，放置胃管進行管飼。也可作全胃腸外營養(yǎng)。

青霉素（80萬～100萬U，肌內注射，每4～6小時1次）可抑制破傷風桿菌，并有助于其他感染的預防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時1次，或1g，直腸內給藥，每8小時1次，持續(xù)7～10日。據文獻報道，甲硝唑對破傷風的療效優(yōu)于青霉素。此外，還應保持呼吸道通暢，對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，尖早期作氣管切開術；病床旁應備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。