中醫(yī)傷科按摩學/損傷的臨床檢查
| 醫(yī)學電子書 >> 《中醫(yī)傷科按摩學》 >> 損傷的分類與辯證診斷 >> 損傷的辨證診斷 >> 損傷的臨床檢查 |
| 中醫(yī)傷科按摩學 |
|
|
臨床檢查是診斷傷科疾病最基本的手段，是發(fā)現(xiàn)病人客觀體征以判斷其病變的有無或部位、性質(zhì)的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再進行；但對急癥可以一面了解病史，一面進行檢查。對病情復雜或診斷困難者，還要定期反復檢查。檢查時要與健肢正常的解剖和運動功能進行對比。應從病變以外的區(qū)域開始，先檢查健肢或癥狀較輕的肢體，讓病人理解檢查動作，對小兒更應如此。
（一）一般檢查
1、望診 傷科望診，應借助于視力或觸摸，側重注意觀察患者站立或坐位的姿勢、步態(tài)與肢體長短、形態(tài)、關節(jié)活動，皮膚色澤，有無潰瘍、瘢痕、壞死、竇道、屢管或靜脈曲張，肌肉萎縮、松弛、痙攣、或震顫，創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度以及有無活動性出血等。體表任何部位遭受暴力作用的征象應予記錄。
2、摸診
（1）切診 亦稱脈診。是觀察整體變化的方法之一。傷科切診主要從脈搏的有無、脈位的高低、搏動的頻率、節(jié)律、強弱、大小等方面來觀察。脈浮主表，脈沉主里，脈弦主痛。故體表受傷，傷勢較輕，可有俘弦之脈；內(nèi)臟損傷，傷勢較重，可出現(xiàn)沉弦之脈；一時疼痛，偶可出現(xiàn)結代之脈，隨著痛止脈律可恢復正常；脈數(shù)主熱，正邪俱盛則脈洪大；正邪俱慮則脈細微；故骨關節(jié)急性化膿性（炎疾）感染、創(chuàng)傷血瘀化熱，熱毒熾盛，而正氣亦盛之癥，脈多數(shù)而洪大；若骨關節(jié)結核陰虛內(nèi)熱之癥，脈多數(shù)而微細；大出血患者可見芤脈；創(chuàng)傷性休克可出現(xiàn)脈微欲絕的危象；損傷肢體遠端可出現(xiàn)脈搏微弱或消失，是動脈受壓或損傷的征象。損傷性疾病常見的脈象有下列幾種：
浮脈 輕取應指，重按之后反覺其搏動力量稍減而不空，舉之泛泛而有余。新傷瘀腫疼痛者多見，亦見于休克或虛脫之癥。
沉脈 輕按不應指，重按覺有搏動。多見于內(nèi)傷其血，腰及脊柱損傷后期，或見于因損傷所致肝腎精氣不足的久病患者。
遲脈 脈搏緩慢，呼吸1次脈跳不足4次。多見于損傷后期瘀血凝滯，氣血未充，復為寒邪所感等癥。
數(shù)脈 脈搏快，呼吸1次脈跳在6次以上。數(shù)而有力，多為實熱；數(shù)而無力者，多屬血虛或失血過多；損傷感染或新傷發(fā)熱時亦見數(shù)脈。
細脈 脈細如線，應指顯然，按之無力。多見于嚴重損傷出血之病人，久病體虛、氣血不足者亦可出現(xiàn)細脈。
洪脈 脈動有力，脈體寬大，如波濤洶涌，來盛去弱。一般表示邪毒內(nèi)侵，經(jīng)絡熱盛或多見于傷后血瘀生熱之癥。
弦脈 脈形直長，如按琴弦，主諸痛。常見于損傷引起的劇烈疼痛，如胸脅部損傷；弦而有力者稱為緊脈，多見于外感寒勝之腰背痛等癥。
芤脈 脈形浮大而中空，重按無力。多見于創(chuàng)傷出血過多者，為血虛不能固氣，亦為休克脈象之一。
滑脈 指脈搏往來流利，如珠走盤，應指圓滑。多見于胸部挫傷血實氣壅時及婦女妊娠期。
澀脈 指脈形不流利，細而遲緩，往來艱澀，如輕刀刮竹。血虧津少不能濡潤經(jīng)絡，氣滯血瘀的陳傷多見此脈。
（2）捫診 即觸診。通過對損傷局部的認真觸摸，可以查明損傷部位的形態(tài)、硬度、溫度等有無改變，借以了解腫脹、畸形、筋肉的硬度、皮膚的溫度，患肢的功能狀況等，從而判斷傷情。觸摸的方法，要由輕漸重，由淺而深，沿著肌間隙才能觸摸清楚骨骼、在捫診檢查時應該注意下列幾個方面：
觸摸動脈搏動 能了解傷肢遠端有無血運障礙，對于骨折、脫位合并動脈損傷有重要意義，是檢查與治療骨關節(jié)損傷必不可少的步驟。通常觸摸動脈搏動的部位有：肘前部摸肱動脈，手腕部觸橈動脈，國窩部捫國動脈，足踝前部測足背動脈，內(nèi)踝后方切脛后動脈。還可以用手指按壓指（趾）甲，觀察肢體末端的血運情況。
觸摸皮膚溫度 局部皮膚溫度高者，多表示急性損傷后瘀腫嚴重或有急性炎癥。局部溫度不高或發(fā)涼者多為陳舊性損傷或慢性勞損所致。傷肢遠端疼痛、冰冷、脈搏消失、皮膚蒼白或紫紺是循環(huán)障礙的表現(xiàn)。
觸摸壓痛點 首先要應用解剖學的知識，將傷肢體表可觸及到的骨凸、凹陷、筋肉等與健肢作對比，邊觸摸邊思考。尋找壓痛點，區(qū)分疼痛的輕重、深淺，過敏或遲鈍，局限或廣泛，有無放射疼及其部位，以鑒別損傷的性質(zhì)與種類。長骨干完全骨折時，傷處多有環(huán)狀壓痛，沿骨干縱軸擠壓與叩擊時，可出現(xiàn)骨折處疼痛；骨盆及肋骨骨折時，從前后或左右擠壓骨盆或胸廓，可引起骨折處疼痛；壓痛部位較深、范圍較小、呈銳痛或刺痛，則表示筋的撕裂或骨質(zhì)損傷；壓痛部位淺、范圍大、程度輕，則表示筋肉的慢性損傷；壓痛深并向肢體遠端放射者，多系神經(jīng)根受壓（如椎間盤突出癥等）。
觸摸畸形 檢查時應注意局部有無高凸、凹陷、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形改變，并結合觸摸骨性標志有無異常。可以幫助判斷有無骨折、脫位。如肘關節(jié)后脫位。肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴三個骨突標志發(fā)生異常改變。骨折后，可摸到移位的斷端高凸活成角等畸形。
觸摸局部腫脹與包塊 皮膚顏色、溫度正常，或有皮下出血，按之即起或按之腫硬，多系損骨傷筋后內(nèi)出血及組織反應性水腫所引起，常見于骨折、傷筋早期，為氣滯血瘀，經(jīng)絡阻塞；溫度正常，皮色正?；虬l(fā)紫，按之不即起，或傷肢下墜過久，按之有硬韌感，多系長期臥床或骨折固定后，筋肉組織彈性減弱，肌力減退，血液回流受到影響所致，為氣血不能通達于四肢，氣虛血滯，常見于骨折恢復期的功能鍛煉過程中。若觸及包塊，應了解其部位、大小、形狀、硬度及與周圍組織器官的關系，還應注意腫塊的邊界是否清楚，推之能否移動等。如腱鞘囊腫，包塊多呈圓形，邊界清楚，推之可動、質(zhì)軟。脛骨結節(jié)骨軟骨炎時，在脛骨結節(jié)處觸及一質(zhì)地堅硬、形狀不一的明顯凸起，且有推之不動的壓痛。在觸摸時用力應輕柔，以免增加病人疼痛。對腫瘤不要過多的擠壓，防治瘤細胞的轉(zhuǎn)移。觸摸時還應區(qū)別腫塊的解剖層次，是在骨骼還是在肌腱、肌肉等組織中。
3、運動檢查 首先要熟悉正常關節(jié)的運動特點及活動幅度，以了解其運動是否正常。例如球窩關節(jié)可主動進行屈伸、內(nèi)收外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動；屈戌關節(jié)僅可做屈伸活動。如果一個關節(jié)的運動幅度不足，或某一運動方向的活動幅度超過了正常范圍，均應視為異常。在肢體沒有關節(jié)處出現(xiàn)類似關節(jié)活動稱為假關節(jié)活動，這是骨折的主要特征。關節(jié)的運動范圍，一般是被動大于主動運動，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關節(jié)的運動范圍也可受影響或起補償作用，檢查時應考慮到這些特點而做出正確判斷。檢查時，一般是被動運動大于主動運動，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關節(jié)的運動范圍也可受影響或起補償作用，檢查時應考慮到這些特點而做出正確判斷。檢查時，一般先做主動運動，后做被動運動，并對比其運動范圍相差度數(shù)，借以區(qū)別是關節(jié)本身病變引起或神經(jīng)肌肉麻痹所致。如關節(jié)僵直時，主、被動運動均有障礙；周圍神經(jīng)損傷時，或疾病引起肌肉癱瘓者，不能做主動運動，而被動運動一般良好。
4、聞診 在傷科臨床檢查中，要特別注意在觸摸與運動檢查時有無響音的出現(xiàn)。當擺動或觸摸骨折的肢體時，兩斷端相互摩擦發(fā)出的聲音（或摩擦感），稱骨擦音（感），但檢查者不宜主動去尋找骨擦音，以免增加病人痛苦和損傷。有病理改變的關節(jié)或肌腱在活動時，可觸到摩擦感或聽到彈響聲；膝關節(jié)半月板損傷或關節(jié)內(nèi)游離體引起的彈響，多為較清脆的響聲，關節(jié)軟骨面不光滑時的摩擦響聲則如碾米樣；狹窄性腱鞘炎在關節(jié)活動時可觸到捻發(fā)感，關節(jié)周圍肌腱或韌帶在骨凸起部位滑動也能產(chǎn)生彈響；正常關節(jié)可有生理性彈響，但無癥狀，臨床上宜加細辨。
5、感覺檢查 檢查觸覺用一小條棉花在皮膚上輕劃，應注意失去觸覺區(qū)的部位與范圍；檢查痛覺用銳針輕刺，注意痛覺改變區(qū)的部位；檢查溫覺用小瓶或試管分別盛十攝氏度或四十五攝氏度的水進行。檢查時應由上而下，從一側到另一側，從失去知覺區(qū)移向正常區(qū)。根據(jù)感覺障礙區(qū)域，判斷神經(jīng)損傷的情況。
6、測量 用軟尺和量角器測量肢體的周徑、長短和關節(jié)活動度數(shù)，要與健側對比檢查，準確的測量對診斷和治療均有重要的意義。它可了解肢體的長短、腫脹及萎縮的程度，關節(jié)活動幅度，對確定治療方案和檢查治療效果均有重要價值。
（1）角度 關節(jié)的功能可用量角器測定，先將量角器的軸對準關節(jié)中心，量角器的兩臂緊貼肢體并對準肢體的軸線，然后記載量角器所示的角度（沒有量角器時，也可借目測記錄），關于健肢的相應關節(jié)比較。常用方法有兩種：
【鄰肢夾角法】 以兩個相鄰肢段所構成的夾角計算，例如肘關節(jié)伸直時為一百八十度，屈曲時可成四十度，則該關節(jié)活動范圍為一百八十度減去四十度等于一百四十度。
中立位0度法 即先確定每一個關節(jié)的中立位為0度，中立位一般相當于休息位，例如肘關節(jié)完全伸直時中立位為0度，完全屈曲時則可成為一百四十度。
對一易精確測量角度的部位，關節(jié)功能活動也可用長度測量，以記錄其相對的移動范圍。例如，對頸椎的前屈可測量下頦與胸骨柄的距離，側屈時測量耳垂與肩峰的距離；腰部前屈時測量下垂的中指尖端與地面的距離等。
（2）長度 先將兩側肢體放在對稱位置上，在骨凸處作一記號，用軟尺作量側肢體對比測量。
前臂長 肱骨外上髁至橈骨莖突部。
下肢長 髂前上棘至足內(nèi)踝尖，或股骨大粗隆至外踝尖。
（3）周徑 取兩肢體相對應的同一水平測量，測量腫脹時取最腫處，大腿周徑可在髕骨上十到十五厘米處測量；小腿在最粗處測量即可。也可用雙手對稱合抱肢體，觀察雙拇指指尖的距離而測定之。
（二）各部檢查要點
1、頭部 注意有無傷口、血腫、壓痛或凹陷，并記錄其大小范圍；五官有無溢血、溢液的情況；瞳孔是否對稱、縮小或散大；語言對答、視覺、聽覺、嗅覺是否正常；鼻骨、顴骨及上頜骨骨折有否顏面畸形或觸及骨擦音；下頜骨折、顳頜關節(jié)脫位，?？梢?a href="/w/%E5%92%AC%E5%90%88" title="咬合">咬合困難。外耳道流血水，常提示顱后凹骨折。創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的神志昏迷、血壓升高、脈象洪大而遲緩、呼吸慢而深，則提示嚴重的顱腦損傷。兩側瞳孔不等，散大與固定，則表示病危的征象。
2、胸部 應觀察呼吸情況，注意胸部有無畸形、腫塊、擠壓痛、皮下氣腫及異常的清濁音區(qū)。肋骨骨折早期，x線拍片不一定能顯示骨折征象，故應仔細檢查胸壁，其間接壓痛更有臨床診斷意義。
3、腹部 應檢查壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、程度；腸鳴音是否存在，有無亢進或減弱；肝濁音界有無縮小或消失；有無腫物，腫物之大、部位、硬度，可否移動，邊緣是否清楚。胸部損傷出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物時，是上消化道 創(chuàng)傷的重要證據(jù)。疑有內(nèi)臟破裂或穿孔時可做腹腔穿刺，檢查有無積血或積液。
4、上肢
（1）肩部
【望診】 借助于視力或觸摸，來觀察兩肩的外形是否對稱，有無畸形或肌肉萎縮。正常鎖骨的外下方是凹陷的，腫脹時則該處膨隆。肩關節(jié)正常時，直尺兩端不能同時接觸到肩峰和肱骨外上髁，若三角肌癱瘓或肩關節(jié)脫位時則出現(xiàn)方肩畸形，直尺兩端可同時接觸到肩峰和肱骨外上髁，稱為直尺試驗陽性。
【觸診】 首先是尋找壓痛點，肱二頭肌長疼頭腱鞘炎，壓痛點位于其肌腱通過的肱骨結節(jié)間溝處；三角肌纖維退變，壓痛點位于三角肌的前后緣，有時此其彼伏出現(xiàn)多個壓痛點；岡上肌肌腱損傷，壓痛點常位于該肌肘附著的肱骨大結節(jié)處；三角肌下滑囊炎，壓痛比較廣泛，位于三角肌區(qū)。肩鎖關節(jié)處壓痛及隆起、肩峰下陷，檢查者用一手按壓鎖骨外端，另手自肘部向上托起其上臂，若畸形消失，即說明肩鎖關節(jié)脫位。
【運動檢查】 關節(jié)的活動包括肩肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)、肩胛骨與胸廓壁之間的活動性連接四個部分，只要其中任何一個關節(jié)發(fā)生損傷或疾病，就會影響整個肩部活動，肩關節(jié)的主要運動有前屈、后伸，軟收、外展，上舉和內(nèi)旋、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)。
正常外展時，上肢可由軀干旁直舉（平肩后并外旋）過頭。這個動作包括肩肱關節(jié)和肩胛骨與胸廓壁之間的活動，故在檢查肩肱關節(jié)的外展活動時，應固定肩胛骨。岡上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩關節(jié)外展六十度到一百二十度范圍內(nèi)時，因上肌肌腱完全斷裂者，當肩關節(jié)外展三十度到六十度時，三角肌雖用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力向上抬舉肩越高聳，此時，如果幫助患者外展到這個范圍以上，三角肌便能單獨完成其余的外展幅度。
正常內(nèi)收時，手能摸到對側肩部，同時肘部能貼緊胸壁。當肩關節(jié)脫位時，上述動作不能同時完成或僅能完成其中一項，稱為搭肩試驗陽性。
檢查肩關節(jié)內(nèi)旋和外旋時，應先將患者上臂緊貼軀干側面，屈肘九十度位才能進行觀察。肩關節(jié)周圍炎時，肩關節(jié)各方向活動均受限制，其中以外展、外旋及后伸動作受限最明顯，并引起疼痛，但在限度以內(nèi)的活動則不痛。肩關節(jié)化膿性、類分濕性、結核性關節(jié)炎時，各方向的活動亦明顯受限制且疼痛。
(2)肘部
【望診】 借助于視力或觸摸，了解肘關節(jié)的情況。肘關節(jié)后脫位及伸直型肱骨髁上骨折時，肘部呈靴樣畸形。正常的肘關節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三點在一條直線上，稱肘直線；屈肘九十度時，此三點則形成一等腰三角形，稱為肘三角。這種解剖關系在肘關節(jié)脫位時發(fā)生異常，肱骨髁上骨折時則不變。當肘關節(jié)伸直時，前臂與上臂的縱軸呈5度到十五度的外翻角（女性一般較大），稱為攜帶角，此角增大稱為肘外翻，反向則稱為肘內(nèi)翻。肘關節(jié)積液或積血時，屈肘觀察后方，可見肱三頭肌腱兩側脹滿，嚴重腫脹則呈梭形，肱橈關節(jié)部位的凹陷消失。
觸診 肘部勞損的壓痛點，常在肱骨內(nèi)、外上髁部。前臂尺骨嵴在背側皮下可摸到其全長，若有壓痛或異常突起，常表示有病變。
【運動檢查】 肱尺關節(jié)的運動為屈伸，上、下尺橈關節(jié)的運動為旋前旋后（又稱內(nèi)旋外旋活動），肱橈關節(jié)則同時參與屈伸和旋轉(zhuǎn)。肘關節(jié)的功能位置是屈肘九十度、旋中位。
檢查關節(jié)的主動伸直活動，應采取肩外展或高舉位觀察。主動屈曲活動，應在上肢下垂位置進行觀察。若抗力伸肘、被動屈肘時，肘后部疼痛，可推知是該關節(jié)伸側的病變；若抗力屈肘、被動伸肘時，肘前部疼痛，可推知是肘關節(jié)屈側的病變。肘關節(jié)脫位、關節(jié)部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明顯障礙。在肘關節(jié)伸直位時，應沒有側方收展活動，如有，則說明關節(jié)側方韌帶松弛或斷裂。
檢查前臂旋轉(zhuǎn)活動時，應采取肘關節(jié)屈曲九十度位觀察，可讓病人兩手各握一小棍棒，同時作前臂旋轉(zhuǎn)加以對比。上、下尺橈關節(jié)任何一端有病變，橈、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)障礙。若被動旋轉(zhuǎn)前臂，在正常時橈骨頭處亦可捫到轉(zhuǎn)動；當橈個骨骨折不連時，不能捫在橈骨小頭的轉(zhuǎn)動；但橈骨小頭脫位時，則可捫到突出而轉(zhuǎn)動的橈骨小頭半脫位時，前臂固定于旋前位置，而不能旋后。
(3)腕、手部
【望診】 借助于視力或觸摸，了解腕手部的情況。手掌皮膚厚，其下有纖維組織與深筋膜相連，缺乏活動性或彈性；手背部皮膚松弛薄弱，活動性和彈性較大。手部感染或外傷腫脹時，背側比掌側明顯。伸直型橈骨下端骨折，骨折遠段向背側移位時，腕及手部呈餐叉樣畸形；劈裂型骨折嚴重移位時，腕掌背側徑增大呈槍上刺刀狀畸形；腱鞘囊腫，常在腕關節(jié)背側或屈指腱上出現(xiàn)圓形、邊緣清楚的腫物；類風濕性關節(jié)炎，早期掌指關節(jié)、指間關節(jié)呈梭形腫脹，晚期呈典型的尺偏屈曲畸形；缺血性肌攣縮的典型畸形是掌指關節(jié)過伸，而指間關節(jié)屈曲，極度屈腕時手指可以伸直些，伸腕時則手指又屈曲。
【觸診】 腕、手部筋肉組織較薄，尋找出壓痛點，對確定病灶部位有重要意義。腕舟骨骨折時，陽溪穴處有壓痛；伸拇短肌和外展拇長肌腱鞘炎時，橈骨莖突部有壓痛；掌、指骨骨折時，則有局部壓痛和縱軸擠壓痛。
【運動檢查】 正常腕關節(jié)可作背伸、掌屈、橈傾、尺偏及旋轉(zhuǎn)活動，各掌指關節(jié)可作屈伸、收展活動，各指間關節(jié)可作屈、伸活動，拇指還可作對掌活動。手的休息姿勢，是腕關節(jié)輕度背伸約十五度、拇指靠近食指旁邊、2到5指的屈曲度逐漸增大，而諸指呈放射狀指向舟骨。手的功能位置是腕背伸約三十度、尺偏約十度，拇指在外對掌屈曲位，其余四指屈曲。
測量兩腕關節(jié)的屈伸活動，可將兩手手指及兩掌相貼，兩腕充分背伸而對比之，然后再使兩手手背貼近，兩腕部充分掌屈而對比之，如果一側運動受限制即可明顯測出。
橈骨莖突部腱鞘炎，可見拇指外展、背伸受限，若將其拇指握于掌心，就引起橈骨莖突部疼痛，再作尺偏活動則疼痛加重，稱為握拳尺偏試驗陽性。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎時，手指屈伸可發(fā)生彈跳樣動作，屈曲后不能主動伸直，或伸直后又不能主動屈曲稱為彈響指或扳級指。
(4) 肌腱損傷
1、指深屈肌腱和拇長屈肌腱的功能，分別是屈指和屈拇的末節(jié)，發(fā)生斷裂時末節(jié)不能屈曲；指淺屈肌和拇短屈肌的功能，分別是屈曲近側指間關節(jié)和拇指的近節(jié)，由于其功能可分別由指深屈肌和拇長屈肌所代替，故發(fā)生斷裂時，手指屈曲動作可仍然存在。
2、拇長伸肌主要伸拇指末節(jié)，伸拇短肌伸拇指的掌指關節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時，除食指的掌指關節(jié)，伸指總肌是伸其余四指的掌指關節(jié)。這些伸肌癱瘓或斷裂時，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸處，其余相應關節(jié)的背伸功能喪失。骨間肌和蚓狀肌屈掌指關節(jié)和伸指間關節(jié)，當此二肌癱瘓時，可引起掌指關節(jié)伸和指間關節(jié)屈的爪形手。若伸肌腱損傷在手指末節(jié)，則末節(jié)彎曲形成錘狀指畸形。
5．下肢
（1）髖部
【望診】 借助于視力或觸摸，來了解髖部情況。股骨上端骨折典型移位者，同側下肢呈外旋、短縮畸形。髖關節(jié)后脫位者，肢體多呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形；髖關節(jié)前脫位，則下肢呈外展，外旋畸形。髖關節(jié)感染，下肢常攣縮在半屈伸位；先天性髖關節(jié)脫位，則臀部向后凸，腰部代償性前凸。
若傷肢短縮，可作下肢長度對比檢查。方法是讓病人仰臥，兩髖膝關節(jié)屈曲并攏，兩足并齊平放床面。如雙膝出現(xiàn)高低差即為陽性，多見于髖關節(jié)后脫位或股、脛骨的短縮。
若病人尚能步行，應注意其步態(tài)和負重能力，是否需用扶拐，兩側髖骨、臀皺襞是否同一高度，有無肌萎縮，并做髖關節(jié)承重功能試驗。以檢查右髖為例，囑病人抬起左下肢，若能單獨用右下肢站立同時左臀皺襞、髂骨翼均上提為陰性；若左臀皺襞、髂骨翼下降則為陽性。陳舊性髖關節(jié)脫位和股骨頸骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹時，此試驗均為陽性。
【觸診】 髖關節(jié)感染、股骨頸骨折，早期的壓痛點位于腹股溝韌帶中點的外下方一橫指處；股骨粗隆間骨折的壓痛點則位于大粗隆處；若在下肢伸直給足跟部加壓或叩擊，髖關節(jié)部即出現(xiàn)疼痛。髖關節(jié)變（感染、骨折、脫位等）引起的下肢縮短，可觸摸到大粗隆向上移位。常用下列方法測量：
1、將髂前上棘與坐骨結節(jié)的中心連一直線，正常時股骨大粗隆的頂點不高于此線；若大粗隆上移，則超過此線。
2．將兩側股骨大粗隆與髂前上棘的連線向腹部延長，正常交點應在臍上中線，若一側大粗隆上移時，則交點在臍下的對側腹面。
【運動檢查】 正常髖關節(jié)的運動，應包括內(nèi)旋和外旋、內(nèi)收和外展、屈曲和伸展等。
1）內(nèi)旋和外旋?、賳蝹葴y量法：病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者用手握住傷側下肢使之向內(nèi)、向外旋動。若髖關節(jié)攣縮不能伸直時，可將髖、膝關節(jié)均屈曲九十度，把小腿當作杠桿，而將髖關節(jié)內(nèi)旋、外旋。②雙側同時測量法：囑病人仰臥，同時屈曲髖、膝關節(jié)，兩足跟并列不動，兩膝盡量分開，觀察兩髖關節(jié)的外旋度；然后兩膝并攏，兩足盡量分開，觀察兩髖關節(jié)的內(nèi)旋度。關節(jié)感染、骨折，股骨頭骨骺炎、類風濕性關節(jié)炎等疾患時，內(nèi)旋與外旋均受限制并疼痛；而先天性、陳舊性的髖關節(jié)后脫位，則可發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋范圍增大而外旋活動受限制。
2）內(nèi)收和外展?、賳蝹葴y量法：病人取仰臥位，術者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然后使下肢在伸直位外展、內(nèi)收，并記錄其度數(shù)。②雙側同時測量法；囑病人仰臥，兩下肢平伸，檢查者用雙手分別托握兩足跟，將兩腿盡量盡量交叉，觀察兩側髖關節(jié)的內(nèi)收度；兩將兩腿盡量分開，觀察兩髖關節(jié)的外展度。髖關節(jié)后脫位、髖內(nèi)翻及炎癥疾病時，均有外展受限；髂脛束攣縮時，則有髖內(nèi)收受限。
3）屈曲和伸展 病人取仰臥位，將一側髖、膝關節(jié)極度屈曲，使腰部平貼床面，另一側大腿也能完全貼床屬正常；若另側大腿離開床面，或強令該大腿貼床，但腰部卻挺起以代償，則說明髖關節(jié)有屈曲攣縮畸形。病人取俯臥位，檢查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向后提起下肢，髖關節(jié)屈曲攣縮時，則后伸受限，甚至不能完全俯臥。
4）望遠鏡征：病人仰臥，檢查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨縱軸上下推拉，如髖關節(jié)脫位，則有過多的上下活動移位感。
（2）膝部
【望診】 借助于視力或觸摸，了解膝部情況。下肢正常生理軸線，是髂前上棘與第1趾蹼間連線通過髕骨內(nèi)緣，兩膝及內(nèi)踝部同時并攏。膝內(nèi)翻時，兩踝并攏而雙膝分開（o型腿）；膝外翻時，則雙膝并攏而兩踝分開（x型腿）。測量分開的距離可判斷畸形的程度。正常膝關節(jié)能輕度超伸，若過度超伸即稱為膝過伸（膝反張）。此外，還要了解步行姿勢，股四頭肌癱瘓時，病人用手將傷側大腿向后壓，以伸直膝關節(jié)而行走。膝內(nèi)翻、外翻及過伸畸形，常由佝僂病、小兒麻痹后遺癥引起。
【觸診】 觸摸關節(jié)內(nèi)、外有無腫脹或腫物。慢性滑膜炎（包括結核性滑膜炎）時，觸之有柔韌、肥厚感，可將兩側對比。股骨下端及脛骨上端的腫瘤（骨肉瘤或巨細胞瘤），觸之則有堅硬感而且推之不能移動。關節(jié)內(nèi)積液的腫脹則有波動感，用一手壓迫髕骨上囊將液體及入關節(jié)腔，以另一手的手指反復的壓迫髕骨，可感覺髕骨有漂浮現(xiàn)象，即稱為浮髕試驗陽性。髕前滑液囊的積液與關節(jié)腔不相通，故無浮髕現(xiàn)象。內(nèi)外側副韌帶損傷脛骨結節(jié)骨骺炎等均可找到相應的壓痛點。
【運動檢查】
1）側向運動試驗 膝關節(jié)的主要運動是屈伸。在伸直位，膝關節(jié)不能做側向內(nèi)收、外展運動；內(nèi)、外側副韌帶斷裂時，可有被動的外展、內(nèi)收運動。
2）抽屜試驗（又稱推拉試驗）囑病人屈膝九十度，足平放床上，檢查者用一肘部壓住傷肢足背以固定之。同時用雙手握住小腿上端作前后推拉，正常可有輕度（在0.5厘米左右）的前后活動；若向前活動度過大與疼痛，則說明前十字韌帶斷裂或松弛；向后活動度過大與疼痛，則提示后十字韌帶斷裂或松弛。
3）回旋擠壓試驗 檢查右膝外側半月板損傷時，檢查者立于患者右側，用右手握住右足，左手放在右膝部以穩(wěn)定大腿和感觸異常音響或跳動，先使小腿在內(nèi)旋位充分內(nèi)收、屈曲，然后外展、伸直，注意在伸直過程中有無彈響及疼痛；檢查內(nèi)側半月板損傷時，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然后內(nèi)收伸直。響聲清脆者多為半月板損傷，聲音大而伴有跳動者多為盤狀半月板。
（3）踝、足部
【望診】 借助于視力或觸摸，了解足踝部的情況。先讓病人赤足行走，觀察其步態(tài)，并在負重情況下觀察其外形與站立姿勢。常見的足部畸形有下列數(shù)種：
1）扁平足 正常時，站立后足弓下方可插入一個手指；輕度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部著地；較重的扁平足則足內(nèi)緣著地，舟狀骨明顯向內(nèi)隆起甚至接觸地面，足呈外翻外展姿態(tài)。檢查其鞋底則內(nèi)側磨損較多。柔軟性的扁平足，在不負重的情況下足弓外形尚正常，但站立時足弓即塌陷；痙攣性扁平足則活動受限，在不負重情況下亦有明顯畸形。
2）馬蹄足 在站立時僅能前足掌著地，跟腱有攣縮；日久則前足掌增大且有胼胝，足后跟部顯小。
3）內(nèi)翻足 站立或行走時，僅以足外側負重，跟腱向內(nèi)偏斜。足外側或第五趾骨頭下方有胼胝，鞋底或鞋面外側有磨損。馬蹄足與內(nèi)翻足多合并存在，稱為馬蹄內(nèi)翻足。
4）外翻足 畸形與內(nèi)翻足相反，足內(nèi)側縱弓下陷，鞋底內(nèi)側磨損。
5）仰趾足（又稱跟足） 站立時負重以足跟為主，走路時足前部不能用力著地，日久則前足掌變小，足后跟增大且有胼胝。
6）高弓足 足弓較正常高，僅部分病人有癥狀。
7）拇外翻（常合并扁平足）足拇趾向外側偏斜，較重者拇趾位于第2、3趾下面將第2趾頂起。此時可并發(fā)2、3趾錘狀趾畸形。
【觸診】 壓痛點在跟腱上，可能是跟腱本身或腱旁膜的損傷；跟腱止點處壓痛，可能是跟腱后滑囊炎；在足跟部后下方壓痛，可能是跟骨骺炎；壓痛在跟骨跟面正中偏后，可能是跟骨骨刺或脂肪墊損傷；壓痛靠部可能是跖腱膜損傷引起；跟骨骨折的壓痛點在跟骨的內(nèi)側和外側，踝關節(jié)內(nèi)翻或外翻損傷，壓痛點則在內(nèi)側或外側。
【運動檢查】 踝關節(jié)的活動主要是背伸和跖屈。足的內(nèi)翻及外翻動作。主要在跟距關節(jié)。前足部的內(nèi)翻、外翻及內(nèi)收、外展活動是在跟骰及記舟關節(jié)。足趾的屈伸活動主要靠跖拇及跖趾關節(jié)。關節(jié)部骨折、脫位、肌腱斷裂、神經(jīng)損害等，是足踝部運動阻礙的主要原因。
6、脊柱部檢查
（1）頸部
【望診】 借助于視力或觸摸，了解頸部的情況。首先觀察頸部形態(tài)，頭部能否自由轉(zhuǎn)動，需要旁視時，是否要將身體一齊轉(zhuǎn)動，能否主持頭部的重量，是否需用手扶持下頜。其次觀察頸椎的生理軸線。頸椎骨折、脫位、結核等可出現(xiàn)后凸、側彎或扭轉(zhuǎn)畸形。寒性膿瘍多由頸椎結核所致，高位者可見于咽后壁，低位者可見于頸旁。先天性斜頸可見單側肌肉痙攣和短縮，甚至影響到顏面及兩肩不對稱。
觸診扭傷或“落枕”，壓痛點見于棘間韌帶或兩側項肌。頸椎棘突間觸到痛性硬結或索條，可能是項韌帶鈣化。頸椎病或頸椎間盤突出癥，壓痛多在傷側下部頸椎旁及肩胛內(nèi)上角處，且向傷側上肢放射。頸椎骨折、結核的壓痛點位于患椎棘突部。
【運動檢查】 脊柱頸段可作前屈、后伸、左右側屈及左右旋轉(zhuǎn)等活動。檢查時要固定雙肩，使軀干不參與運動。環(huán)枕關節(jié)和環(huán)樞關節(jié)的功能最重要，如有病變或固定時，可使頸部的旋轉(zhuǎn)及屈伸功能喪失百分左右，頸椎結核，可使頸部前屈、后伸及側屈受限制。頸椎間盤突出癥則一般向患側屈及后伸受限。頸椎骨關節(jié)病變。則在旋轉(zhuǎn)活動時，出現(xiàn)摩擦音響或摩擦感。
可根據(jù)情況，選取立位、坐位、俯臥位、仰臥位、側臥位等體位進行檢查。
【望診】 借助于視力或觸摸，了解胸椎、腰椎和骶髂部的情況。急性腰扭傷或腰椎結核患者，由于腰部不能負重，常以雙手扶持腰部行走，坐下時常用兩手撐在椅子上。腰椎間盤突出癥的患者行走時，因疼痛的下肢不敢用力著地而表現(xiàn)為跛行。從背面或側面可觀察脊柱有無后凸、前凸及側彎畸形，上身多前傾。
脊柱后凸有兩種類型，一種呈弧形，又稱圓背，常見于姿勢性后凸、椎體骨骺炎、類風濕性脊柱炎等；另一種呈角狀，或稱駝背，常見于脊柱結核，椎體屈曲型壓縮性骨折等。輕度角狀后凸不明顯者，可用滑動觸診法，手指放在棘突上由上而下迅速滑動，即可觸到后凸的部位。前凸增加常見于脊椎滑脫癥、先天性髖關節(jié)脫位或炎癥所致的髖關節(jié)屈曲畸形。
脊柱側彎應記明方向及部位，是“C”形或反“C”形，是“S”形或反“S”形。側凸不明顯者，可用滑動觸診法，即用中指放在棘突上，食、環(huán)指緊貼在棘突旁用力由上而下滑動觸摸，測定有無彎曲，同時可觀察觸摸后的充血帶是否正直。脊柱側彎常兼有縱軸旋轉(zhuǎn)，外觀棘突連線并無彎曲，僅表現(xiàn)為兩側肋骨、腰肌的不對稱。當病人向前彎腰時可看出兩側肩胛骨、腰肌的高度有明顯差異。
背肌在脊柱兩側隆起，脊柱在中央呈現(xiàn)一條溝狀。經(jīng)常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者，兩側背肌萎縮變平，而中央的棘突呈現(xiàn)一條隆起。腰痛患者有時會出現(xiàn)保護性腰肌緊張或痙攣。
【觸診】 棘上韌帶或棘間韌帶的損傷，以及腰肌扭傷常有明顯固定的淺在壓痛點；下腰部及骶骨部某些韌帶損傷，其疼痛可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。椎間盤突出，常于第3、4、5腰椎棘突旁1.5厘米處有深在的壓痛，同時向傷肢遠端放射。腰椎的橫突上有腰肌的起止點，腰肌急慢性損傷時，常在橫突上有不同程度的壓痛。椎體骨折或結核，可有棘突壓痛、縱橫擠壓或叩擊痛。
【運動檢查】 脊柱的運動主要在頸段及腰段。腰段的運動包括前屈、后伸、左右側屈及左右旋轉(zhuǎn)。腰椎間盤突出癥，向傷側的側屈及前屈受限明顯，然而在其可能活動的范圍內(nèi)，脊柱的活動曲線是較柔和而均勻的。脊柱結核或僵直性脊椎炎，則各方向運動均受限制，失去正常的活動屈線，病變部脊椎僵硬。檢查腰、骶部病變，還常用下列方法：
1）拾物試驗 通過拾取一件放在地上的物品，觀察脊柱的活動是否正常。腰椎有病變，則下蹲時必須屈曲兩側膝、髖關節(jié)，而腰部仍是挺直的。
2）直腿抬高試驗 一般能自動直腿高舉八十度到九十度，除國部有拉緊感覺外，無其它不適者為正常。直腿抬高不能達到正常角度，且沿坐骨神經(jīng)有放射痛者為陽性。為了鑒別其陽性是否為坐骨神經(jīng)受牽扯所引起，可于抬高到疼痛的角度放低5度，放射痛消失，再使足踝用力背伸，如放射痛加重，即非腰骶、骶髂部病變所引起。
3）腰骶關節(jié)檢查 極度屈曲兩髖與兩膝關節(jié)，使臀部離開床面，腰部被動前屈。下腰部筋肉組織勞損，或腰骶椎有病變時則感疼痛。
4）“4”字試驗 試驗右側時，將右側足置于左膝上部，然后醫(yī)生左手壓左髂前上棘，右手將右膝向下壓，如右側骶髂關節(jié)部有病變時，則出現(xiàn)疼痛為陽性。如同側髖關節(jié)有病變也呈陽性。
5）股神經(jīng)牽拉試驗 病人俯臥位，下肢伸直，使傷側下肢向后過度伸展，在腰3、4椎間盤突出癥時，可沿股神經(jīng)有放射痛，稱為股神經(jīng)牽拉試驗陽性。
6）脊柱被動伸展試驗 病人俯臥，將其雙腿上提，觀察腰部伸展是否正常或有僵直現(xiàn)象等。
（三）X線及其它檢查
X線檢查，是傷科疾病很有價值的診斷方法之一。X線照片至少必須拍攝兩個方位，即正位片和側位片。對某些部位還必須加攝特殊體位的照片，例如了解脊椎椎弓峽部，應拍攝左右兩側的斜位片；觀察第1頸椎或寰樞關節(jié)，須攝正位張口片。拍攝長管骨骨干最好包括其上、下關節(jié)，因為在其上下部關節(jié)處可能另有損傷，如尺骨上三分骨折可能合并橈骨小頭脫位；脛骨中下三分骨折，可兼有腓骨上部骨折等。兒童四肢靠近骨骺部位的損傷，有時不易辨明有無骨折及骨折段移位的情況，需加攝健肢相應部位照片作為對比。對危重病人應在采取急救措施后，再進行X線照片，以免拍片時引起意外。X線檢查必須與臨床其它檢查相結合，才能得出正確的診斷。如腕舟骨骨折，初期在陽溪穴處有明顯壓痛，而X線照片上可能未見明顯骨折現(xiàn)象，往往在2周后再行照片檢查，才能顯示出骨折的裂縫。懷疑有惡性腫瘤時，還應進行活體組織檢查，測定血清中鈣、磷、堿性磷酸酶的含量，必要時還需作尿蛋白檢查等。
 損傷的問診 | 傷科按摩手法與施治原則  |
| 關于“中醫(yī)傷科按摩學/損傷的臨床檢查”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |