脊髓前角病變
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脊髓前角病變是脊髓灰質(zhì)炎的表現(xiàn)。
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脊髓前角病變的原因
病因：脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliomyelitis virus)為小核糖核酸病毒科的腸道病毒屬。電子顯微鏡下觀察病毒呈小的圓球形，直徑為24～30nm，呈圓形顆粒狀。內(nèi)含單股核糖核酸，核酸含量為20%～30%。病毒核殼由32個(gè)殼粒組成，每個(gè)粒含四種結(jié)構(gòu)蛋白，即VP1～VP4。VP1與人細(xì)胞膜受體有特殊親和力，與病毒的致病性和毒性有關(guān)。
1.抵抗力 脊髓灰質(zhì)炎病毒對(duì)一切已知抗生素和化學(xué)治療藥物不敏感，能耐受一般濃度的化學(xué)消毒劑，如70%乙醇及5%煤酚皂液。0.3%甲醛、0.1mmol/L鹽酸及(0.3～0.5)×10-6余氯可迅速使之滅活，但在有機(jī)物存在時(shí)可受保護(hù)。加熱至56℃ 30min可使之完全滅活，但在冰凍環(huán)境下可保存數(shù)年，在4℃冰箱中可保存數(shù)周，在室溫中可生存數(shù)日。對(duì)紫外線、干燥、熱均敏感。在水、糞便和牛奶中可生存數(shù)月。氯化鎂可增強(qiáng)該病毒對(duì)溫度的抵抗力，故廣泛用于保存減毒活疫苗。
2.抗原性質(zhì) 利用血清中和試驗(yàn)可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個(gè)血清型。每一個(gè)血清型病毒都有兩種型特異性抗原，一種為D(dense)抗原，存在于成熟病毒體中，含有D抗原的病毒具有充分的傳染性及抗原性;另一種為C(coreless)抗原，存在于病毒前殼體內(nèi)，含C抗原的病毒為缺乏RNA的空殼顆粒，無傳染性。病毒在中和抗體的作用下，D抗原性可轉(zhuǎn)變?yōu)镃抗原性，失去再感染細(xì)胞的能力。加熱滅活的病毒即失去VP4和核糖核酸，而成為含有C抗原的病毒顆粒。應(yīng)用沉淀反應(yīng)與補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可檢出天然D抗原及加熱后的C抗原。
3.宿主范圍和毒力 人類是脊髓灰質(zhì)炎病毒的天然宿主和儲(chǔ)存宿主，猴及猩猩均為易感動(dòng)物。病毒與細(xì)胞表面特異受體相結(jié)合并被攝入細(xì)胞內(nèi)，在胞質(zhì)內(nèi)復(fù)制，同時(shí)釋出抑制物抑制宿主細(xì)胞RNA和蛋白質(zhì)的合成。
天然的脊髓灰質(zhì)炎病毒稱為野毒株，在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)經(jīng)過減毒處理的病毒株稱為疫苗株。疫苗株僅當(dāng)直接注射到猴中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)才能引起癱瘓，而對(duì)人神經(jīng)細(xì)胞無毒性。疫苗株病毒，特別是Ⅲ型病毒，在人群中傳播時(shí)可突變為具有毒性的中間株。對(duì)野毒株和疫苗株的最可靠鑒別方法是進(jìn)行核酸序列分析。
原先存在于腸道內(nèi)的其他腸道病毒(柯薩奇和黏膜上及進(jìn)入血液循環(huán)，從而降低其刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體的能力。
脊髓前角病變的診斷
診斷：
(一)表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，因前角細(xì)胞分布廣泛，故完全癱瘓者較少見;
(二)肌萎縮明顯;
(三)可有肌束震顫;
(四)肌張力減低;
(五)腱反射遲鈍或消失;
(六)無感覺障礙。見于脊髓灰質(zhì)炎、進(jìn)行性脊髓性肌萎縮等。
脊髓前角病變的鑒別診斷
脊髓前角病變的鑒別診斷：
1.頓挫型 應(yīng)與流行性感冒和其他病毒所引起的上呼吸道感染相鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)資料結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是從咽部分離病毒的結(jié)果來進(jìn)行鑒別。
2.無癱瘓型 應(yīng)與其他病毒(柯薩奇病毒、?？刹《?/a>、EB病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、流行性乙型腦炎病毒)感染所致的腦膜炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎以及腦膜炎型鉤端螺旋體病等相鑒別。與其他病毒性腦膜炎的鑒別有賴于病毒分離和血清學(xué)檢查。與其他病原所引起腦膜炎的鑒別可參考各自的臨床特征、腦脊液檢查、特效治療的效果和病原學(xué)檢查加以鑒別。
(1)柯薩奇病毒和埃可病毒所致的腦膜炎：這些腸道病毒感染，除可引起腦膜炎外，還可同時(shí)引起皮疹、胸痛、皰疹性咽峽炎、心肌炎等癥狀。若僅表現(xiàn)為腦膜炎，則根據(jù)臨床癥狀和腦脊液檢查難以鑒別。
(2)流行性乙型腦炎：輕型的流行性乙型腦炎可表現(xiàn)為無菌性腦膜炎，易與無癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎相混淆。乙型腦炎起病較急，神志障礙較顯著，外周血液及早期腦脊液中細(xì)胞大多以中性粒細(xì)胞為主，以及血清學(xué)檢查等可供鑒別診斷時(shí)的參考。
(3)流行性腮腺炎并發(fā)腦膜腦炎：流行性腮腺炎并發(fā)腦膜腦炎時(shí)，有與無癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎非常相似的表現(xiàn)，但可依據(jù)腮腺腫大、與腮腺炎患者接觸史、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血清淀粉酶增高等而與脊髓灰質(zhì)炎相鑒別。
(4)其他：輕型流行性腦膜炎和不典型化膿性腦膜炎的腦脊液改變有時(shí)類似無菌性腦膜炎的改變，不易鑒別。但外周血白細(xì)胞數(shù)多明顯增多，可有皮疹和原發(fā)化膿性病灶等都有助于區(qū)別，通過治療觀察不難獲得診斷。結(jié)核性腦膜炎和真菌性腦膜炎的早期也會(huì)酷似無菌性腦膜炎，而通過病原檢查和治療觀察，也不難確診。傳染性單核細(xì)胞增多癥和淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎有相同的腦脊液變化，前者依賴血中異常淋巴細(xì)胞顯著增多、嗜異性凝集試驗(yàn)陽性等，后者必須根據(jù)血清中特異抗體的發(fā)現(xiàn)而與脊髓灰質(zhì)炎區(qū)別。
3.癱瘓型 應(yīng)與感染性多發(fā)性神經(jīng)炎(Guillain-Barré綜合征)、急性上行性脊髓麻痹(Landry癱瘓)、白喉后癱瘓、腦干腦炎、家族性周圍性癱瘓和假性癱瘓等相鑒別。
(1)感染性多發(fā)性神經(jīng)炎：本病好發(fā)于20～40歲，患者可以無發(fā)熱或在上呼吸道感染癥狀以后迅速出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)。癱瘓雖也屬弛緩性，但出現(xiàn)緩慢，從下肢逐漸上升至腹、胸及面肌。其突出特點(diǎn)為癱瘓呈對(duì)稱性，感覺障礙尤為特殊，呈對(duì)稱的襪子或手套型分布?；謴?fù)迅速而完全，少有后遺癥。腦脊液中蛋白質(zhì)量特別高(0.8～8g/L)，而細(xì)胞數(shù)一般無明顯增加。肌電圖有鑒別意義。
(2)白喉后癱瘓：少見，一般于白喉后第2個(gè)月發(fā)生。眼肌、軟腭肌和咽肌常先發(fā)生軟弱或癱瘓而后波及四肢。癱瘓進(jìn)展緩慢，多呈對(duì)稱性。腦脊液中蛋白質(zhì)偶有增加，但細(xì)胞數(shù)則無增多。
(3)家族性周圍性癱瘓：常有家族史和周期性復(fù)發(fā)，以成年男性為多。肢體癱瘓常突然發(fā)生，并迅速到達(dá)高峰，兩側(cè)對(duì)稱，近端重于遠(yuǎn)端。患者無發(fā)熱，發(fā)作時(shí)血鉀降低，補(bǔ)鉀后迅速恢復(fù)。此外，脊髓灰質(zhì)炎也須與低鉀血癥相鑒別。
(4)假性癱瘓骨折、骨髓炎、骨膜下血腫、維生素C缺乏癥(壞血病)等也可影響肢體的活動(dòng)，由于不是真正神經(jīng)損害而引起的癱瘓，因而稱為“假性癱瘓”。通過詳細(xì)病史詢問、體格檢查、X線檢查等，必要時(shí)做腦脊液檢查，即可查知原因。
(5)其他：急性上行性脊髓麻痹時(shí)腦脊液一般無改變。但應(yīng)注意，少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎病例也可出現(xiàn)上行性癱瘓現(xiàn)象。多發(fā)性神經(jīng)炎一般無發(fā)熱，而且有明顯的感覺障礙，腦脊液無改變，都是與脊髓灰質(zhì)炎鑒別的要點(diǎn)。
4.腦型須與其他病毒性腦炎(流行性乙型腦炎、其他腸道病毒引起的腦炎、散發(fā)性病毒性腦炎)相鑒別。除根據(jù)各種病毒性腦炎的臨床特征和流行病學(xué)資料進(jìn)行鑒別之外，腦炎型脊髓灰質(zhì)炎常伴有脊髓型癱瘓癥狀也是鑒別要點(diǎn)之一。
診斷：
(一)表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，因前角細(xì)胞分布廣泛，故完全癱瘓者較少見;
(二)肌萎縮明顯;
(三)可有肌束震顫;
(四)肌張力減低;
(五)腱反射遲鈍或消失;
(六)無感覺障礙。見于脊髓灰質(zhì)炎、進(jìn)行性脊髓性肌萎縮等。
脊髓前角病變的治療和預(yù)防方法
預(yù)防：脊髓灰質(zhì)炎疫苗的免疫效果良好。
(一)自動(dòng)免疫 最早采用的為滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗(Salk疫苗)，肌注后保護(hù)易感者的效果肯定，且因不含活疫苗，故對(duì)免疫缺陷者也十分安全。某些國(guó)家單用滅活疫苗也達(dá)到控制和幾乎消滅脊髓灰質(zhì)炎的顯著效果。但滅活疫苗引起的免疫力維持時(shí)間短，需反復(fù)注射，且不引起局部免疫力，制備價(jià)格又昂貴是其不足之處。但近年改進(jìn)制劑，在第2個(gè)月、第4個(gè)月，第12～18個(gè)月接種3次，可使99%接種者產(chǎn)生3個(gè)型抗體，至少維持5年。
減毒活疫苗(Sabin疫苗,Oral polio-virus vaccine,OPV)目前應(yīng)用較多，這種活疫苗病毒經(jīng)組織培養(yǎng)多次傳代，對(duì)人類神經(jīng)系統(tǒng)已無或極少毒性，口服后可在易感者腸道組織中繁殖，使體內(nèi)同型中和抗體迅速增長(zhǎng)，同時(shí)因可產(chǎn)生分泌型IgA，腸道及咽部免疫力也增強(qiáng)，可消滅入侵的野毒株，切斷其在人群中的傳播，且活疫苗病毒可排出體外，感染接觸者使其間接獲得免疫，故其免疫效果更好。現(xiàn)已制成三個(gè)型的糖丸疫苗，可在2～10℃保存5個(gè)月，20℃保存10天，30℃則僅保存2天，故仍應(yīng)注意冷藏(4～8℃)。2個(gè)月～7歲的易感兒為主要服疫苗對(duì)象。但其他年齡兒童和成人易感者也應(yīng)服苗。大規(guī)模服疫苗宜在冬春季進(jìn)行，分或3次空腹口服，勿用熱開水送服，以免將疫苗中病毒滅活，失去作用。糖丸疫苗分型(紅色)、2型(黃色)、3型(綠色)、2、3型混合糖丸疫苗(蘭色)、及1、2、3型混合糖丸疫苗(白色)。自2個(gè)月開始服，分三次口服，可順序每次各服1、2、3型1粒，或每次服1、2、3型混合疫苗1粒，后者證明免疫效果好，服用次數(shù)少，不易漏服，故我國(guó)已逐漸改用三型混合疫苗。每次口服須間隔至少4～6周，最好間隔2個(gè)月，以防可能相互干擾。為加強(qiáng)免疫力可每年重復(fù)一次，連續(xù)2～3年，7歲入學(xué)前再服一次。口服疫苗后約2周體內(nèi)即可產(chǎn)生型特異抗體，1～2月內(nèi)達(dá)高峰，后漸減弱，3年后半數(shù)小兒抗體已顯著下降。
口服疫苗后很少引起不良反應(yīng)，偶有輕度發(fā)熱、腹瀉?；蓟顒?dòng)性結(jié)核病，嚴(yán)重佝僂病，慢性心、肝、腎病者，以及急性發(fā)熱者，暫不宜服疫苗。有報(bào)告認(rèn)為經(jīng)人體腸道反復(fù)傳代后疫苗病毒株對(duì)猴的神經(jīng)毒力可增加，近年來普遍采用OPV國(guó)家發(fā)現(xiàn)癱瘓病例證實(shí)由疫苗株病毒引起，大多發(fā)生在免疫低下者。故目前都認(rèn)為減毒活疫苗禁用于免疫低下者，無論是先天免疫缺陷者，或因服藥、感染、腫瘤引起的繼發(fā)免疫低下均不可用。也應(yīng)避免與服OPV者接觸。也有人主張這種病人宜先用滅活疫苗，再以減毒活疫苗加強(qiáng)，但多數(shù)主張只采用滅活疫苗。
(二)被動(dòng)免疫 未服過疫苗的年幼兒、孕婦、醫(yī)務(wù)人員、免疫低下者、扁桃體摘除等局部手術(shù)后，若與患者密切接觸，應(yīng)及早肌注丙種球蛋白，小兒劑量為0.2～0.5ml/kg，或胎盤球蛋白6～9ml，每天1次，連續(xù)2天。免疫力可維持3～6周。
(三)隔離患者 自起病日起至少隔離40天。第1周應(yīng)同時(shí)強(qiáng)調(diào)呼吸道和腸道隔離，排泄物以20%漂白粉攔和消毒，食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液內(nèi)或煮沸消毒，或日光下曝曬二天，地面用石灰水消毒，接觸者雙手浸泡0.1%漂白粉澄清液內(nèi)，或用0.1%過氧乙酸消毒，對(duì)密切接觸的易感者應(yīng)隔離觀察20天。
(四)做好日常衛(wèi)生 經(jīng)常搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅，培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣等十分重要。本病流行期間，兒童應(yīng)少去人群眾多場(chǎng)所，避免過分疲勞和受涼，推遲各種預(yù)防注射和不急需的手術(shù)等，以免促使頓挫型感染變成癱瘓型。
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