潰瘍病穿孔
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疾病名稱(chēng)
潰瘍病穿孔
疾病概述
潰瘍病穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3 種。穿孔的類(lèi)型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進(jìn)程與周?chē)M織器官。十二指腸潰瘍發(fā)生率高于胃潰瘍。潰瘍病穿孔在發(fā)生穿孔的初期，病人面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。約1～4h 以后，病人覺(jué)四肢溫暖，面色恢復(fù)常態(tài)，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時(shí)如不來(lái)就診常延誤診斷。一般穿孔12h 以后，多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎，全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開(kāi)始下降，病情不斷惡化，以至發(fā)展到真正休克?！ ?/p>
疾病分類(lèi)
疾病描述
胃、十二指腸潰瘍向深部發(fā)展，可穿通胃或十二指腸壁，為潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥，但比出血要少一半，約占潰瘍病住院治療病人的20%～30%。潰瘍病穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3 種。穿孔的類(lèi)型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進(jìn)程與周?chē)M織器官。如潰瘍位于胃或十二指腸的游離面，前壁或上下緣，往往產(chǎn)生急性穿孔，胃與十二指腸內(nèi)容物流入游離腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹時(shí)發(fā)生，腹腔污染僅限于右上腹部，這種穿孔常稱(chēng)亞急性穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制，或被包裹在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，稱(chēng)穿透性潰瘍或包裹性穿孔，屬于慢性穿孔。后襞的潰瘍穿入胰腺，往往侵蝕血管，故常并發(fā)出血。臨床多見(jiàn)的類(lèi)型，為急性穿孔，其次是亞急性穿孔?！ ?/p>
癥狀體征
穿孔發(fā)生之前數(shù)天，往往胃痛加重。但約10%的病人可無(wú)疼痛，這并非潰瘍發(fā)展迅速，而是早已存在，臨床上可無(wú)自覺(jué)癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有3/4 的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺(jué)上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能清楚地回憶起發(fā)作的時(shí)間和地點(diǎn)以及當(dāng)時(shí)的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根據(jù)胃腸內(nèi)容在腹腔擴(kuò)散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部，病人覺(jué)肩部酸痛；刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺(jué)右肩胛骨下方疼痛；刺激小網(wǎng)膜腔，病人僅覺(jué)相應(yīng)下背痛。當(dāng)胃腸內(nèi)容彌散至全腹時(shí)，則引起全腹持續(xù)性劇痛。由于大量胃腸內(nèi)容是沿右結(jié)腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發(fā)作后，伴隨惡心、嘔吐；若吐出物中帶有鮮血，對(duì)診斷潰瘍病穿孔有提示意義?！俺鲅臐兒苌俅┛锥┛椎臐兒苌俪鲅?，這是Finsterer 的格言，事實(shí)上并不見(jiàn)得完全正確。由于在不同的時(shí)期有不同的臨床表現(xiàn)，故可分為以下3 期：
1.初期 在發(fā)生穿孔的初期，往往出現(xiàn)戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)的立即反射，可產(chǎn)生神經(jīng)性或原發(fā)性休克。病人面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時(shí)不長(zhǎng)即自行好轉(zhuǎn)。
2.反應(yīng)期 約1～4h 以后，腹痛減輕，病人主觀感覺(jué)良好，自認(rèn)為危機(jī)已過(guò)，如此時(shí)來(lái)到急診常常容易誤診。病人覺(jué)四肢溫暖，面色恢復(fù)常態(tài)，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時(shí)病人能起立行動(dòng)，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動(dòng)作。如不來(lái)就診常延誤診斷。
3.腹膜炎期 一般穿孔12h 以后，多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與任何原因引起的細(xì)菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開(kāi)始下降，病情不斷惡化，以至發(fā)展到真正休克。體征 呈焦慮不安狀、唇干、舌干有苔，眼球內(nèi)陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯，亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹，晚期多能叩出移動(dòng)性濁音。一般病程進(jìn)入細(xì)菌性腹膜炎的階段，腹腔常有1000～2000ml的液體。肝濁音消失，但脹氣的橫結(jié)腸位于肝與前腹壁之間時(shí)，亦出現(xiàn)鼓音。為鑒別腹腔有無(wú)游離氣體存在，可令病人左側(cè)臥位，如于側(cè)腹肝區(qū)仍叩出鼓音，則可否定為橫結(jié)腸積氣造成之假象，能進(jìn)一步說(shuō)明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失，若腹膜炎不十分廣泛，還可能有節(jié)段腸蠕動(dòng)，則仍能聽(tīng)到少量腸鳴音，或低調(diào)氣過(guò)水聲。直腸指診，可于右前壁引出觸痛，但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現(xiàn)一般較輕，肌緊張限于上腹部，下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能聽(tīng)到腸蠕動(dòng)音。慢性穿孔表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛代替既往規(guī)律性胃痛，而程度亦較過(guò)去為重，且限于一個(gè)小的范圍內(nèi)。上腹有局限性深壓痛，有的能觸及腫塊?！ ?/p>
疾病病因
穿孔的發(fā)生與下列因素有關(guān)：
1.精神狀態(tài) 戰(zhàn)時(shí)或突擊完成任務(wù)時(shí)，由于過(guò)分緊張地工作，可使?jié)儾夯l(fā)生穿孔。
2.壓力增加 如飲食過(guò)飽或從事重體力勞動(dòng)者，可因胃內(nèi)壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破。
3.藥物作用 長(zhǎng)期服阿司匹林，水楊酸制劑或激素者，往往引起潰瘍病急性發(fā)作并發(fā)展至穿孔。
4.失眠、勞累 可增加迷走神經(jīng)的緊張度，從而使?jié)儾夯?/p>
5.吸煙與飲酒 煙可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蝕的抵抗力，促進(jìn)穿孔。
6 汽車(chē)司機(jī)、戰(zhàn)場(chǎng)上的士兵和外科醫(yī)師等，容易激發(fā)潰瘍穿孔?！ ?/p>
病理生理
穿孔的口徑以3～6mm 多見(jiàn)，最小者似針尖，超過(guò)10mm 者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指腸潰瘍的穿孔大，且多位于幽門(mén)附近小彎側(cè)。胃潰瘍的位置愈高，預(yù)后愈壞。賁門(mén)下的潰瘍穿孔，病死率可達(dá)80%。大彎側(cè)的潰瘍多屬惡性。急性穿孔，起初是由于胃與十二指腸內(nèi)容引起的化學(xué)性腹膜炎。炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質(zhì)，以及病人的健康狀態(tài)與反應(yīng)性強(qiáng)弱。一般經(jīng)8～12h 后，轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，若注入腹腔的內(nèi)容物完全無(wú)菌，甚至24h 后腹腔滲出液培養(yǎng)仍為陰性。腹膜炎發(fā)生后，不論是化學(xué)性或細(xì)菌性，勢(shì)必引起滲出反應(yīng)。注入腹腔的內(nèi)容愈多，刺激性愈強(qiáng)和時(shí)間愈長(zhǎng)，則腹腔內(nèi)滲液愈多，炎癥愈明顯，并發(fā)腸麻痹愈嚴(yán)重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實(shí)際上是在未穿破之前，周?chē)呀?jīng)愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎癥反應(yīng)；如穿入小網(wǎng)膜腔，由于漏出量很少，經(jīng)網(wǎng)膜包裹后形成小網(wǎng)膜腔膿腫；如與膽囊或肝之臟面愈合，可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺，或肝下膿腫，而其他部位完全無(wú)炎癥反應(yīng)?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小，表現(xiàn)并不典型，如腹痛部位比較局限，肌緊張程度及膈下積氣不明顯等，此時(shí)需結(jié)合病史排除其他相似疾病后作出診斷。在腹腔滲液較多時(shí)，還可通過(guò)腹腔穿刺抽液作涂片鏡檢，若找到食物殘?jiān)蓞f(xié)助診斷。
其他輔助檢查：X 線(xiàn)立位平片檢查，約80%病人可見(jiàn)膈下積氣。B 超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫病變。
鑒別診斷
在診斷潰瘍穿孔時(shí)應(yīng)注意與急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽囊炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞等外科疾病鑒別。
1.急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移痛是其典型表現(xiàn)。但有時(shí)與胃穿孔胃內(nèi)容物向右下腹部擴(kuò)散難以區(qū)別。闌尾炎的病變位于右下腹，所以其固定的壓痛點(diǎn)在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛，且以上腹痛為顯著，腹膜刺激征比闌尾炎彌漫。肛門(mén)指診有時(shí)可在直腸右側(cè)觸及壓痛，也有助于闌尾炎的診斷。
2.急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有時(shí)可能與潰瘍穿孔難以區(qū)別。應(yīng)作血、尿淀粉酶測(cè)定，潰瘍穿孔雖也可有淀粉酶升高，但多為中等度增高，若超過(guò)700Somogyi 單位則可排除潰瘍病穿孔，同時(shí)還可行腹腔穿刺抽液測(cè)淀粉酶。胰腺炎時(shí)穿刺液往往呈棕色，內(nèi)無(wú)食物殘?jiān) 線(xiàn)檢查胰腺炎無(wú)膈下游離氣體。
3.膽囊炎 右上腹痛向右肩背放射，可觸及腫大的膽囊，B 超常可發(fā)現(xiàn)膽囊炎或合并的膽結(jié)石，膈下無(wú)游離積氣。此外，還要與胸膜炎、宮外孕等疾病鑒別?！ ?/p>
治療方案
1.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的目的在于通過(guò)有效的胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔處將自行閉合，腹腔滲出逐漸吸收，可避免1 次手術(shù)而獲痊愈。但其必須在嚴(yán)格選擇下采用，指征為：空腹穿孔早期，在發(fā)病后9h 以?xún)?nèi)者；穿孔較小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀不嚴(yán)重；病人年老體弱，不能耐受手術(shù)或無(wú)施行手術(shù)條件者；穿孔時(shí)間已有幾天，而臨床癥狀不重或已有局限。非手術(shù)治療的方法如下：
(1)禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續(xù)減壓：胃管的位置要確保在胃大彎遠(yuǎn)端，口徑要夠大(18F)，減壓的裝置應(yīng)能定時(shí)調(diào)空。在12h 內(nèi)，每半小時(shí)吸引1 次，隨著癥狀的改善.全身情況好轉(zhuǎn)，改為每小時(shí)吸引1 次。
(2)輸液：靜脈補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)平衡。
(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化學(xué)性刺激外，還有繼發(fā)性細(xì)菌感染可能，主要是口腔和咽部細(xì)菌的污染，培養(yǎng)以鏈球菌居多，故應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%B9%BF%E8%B0%B1" title="廣譜">廣譜抗生素治療。
(4)監(jiān)護(hù)：對(duì)全身中毒癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)送入ICU 內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，凡觀察過(guò)程中出現(xiàn)病情加重、全身情況惡化時(shí)，應(yīng)毫不猶豫地改行手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療 手術(shù)治療分為穿孔單純縫合術(shù)或胃大部切除術(shù)。穿孔單純縫合術(shù)應(yīng)用于腹腔滲出較多、污染嚴(yán)重、體質(zhì)較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時(shí)，可同時(shí)作選擇性迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形術(shù)，這樣既解決穿孔問(wèn)題，也對(duì)潰瘍進(jìn)行根本性治療，效果較好。對(duì)胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應(yīng)盡可能行胃大部切除術(shù)，并取材做病理檢查，以免遺漏胃癌的診斷。
預(yù)防預(yù)后
預(yù)后：在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時(shí)，可同時(shí)作選擇性迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形術(shù)，這樣既解決穿孔問(wèn)題，也對(duì)潰瘍進(jìn)行根本性治療，效果較好。
預(yù)防：凡有潰瘍病史的患者，應(yīng)積極、規(guī)范、系統(tǒng)地治療，防止出現(xiàn)潰瘍病并發(fā)
癥——潰瘍病穿孔。
并發(fā)癥狀
1.休克 穿孔后劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀。病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細(xì)菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克。
2.急性腹膜炎 全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.5 萬(wàn)～2萬(wàn)/mm3 之間，中性白細(xì)胞增加；血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見(jiàn)滿(mǎn)視野的白細(xì)胞或膿球，說(shuō)明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據(jù)。還可以測(cè)定氨的含量，若超過(guò)3μg/ml，說(shuō)明有胃腸穿孔。
流行病學(xué)
十二指腸潰瘍發(fā)生率高于胃潰瘍。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，前者與后者之比，在我國(guó)約為6～15∶1，西方國(guó)家1953 年以前為12～19∶1，而60 年代以后為6～8∶1。潰瘍穿孔可發(fā)生于任何年齡，以30～50 歲多見(jiàn)，十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)于40 歲以下的青壯年，而胃潰瘍穿孔以50 歲以上的中老年居多。
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