胃潰瘍性穿孔
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急性穿孔是胃潰瘍最常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因潰瘍穿孔而住院治療的病例占潰瘍病住院治療的20%左右。有報(bào)道，胃潰瘍穿孔的病死率為27%，年齡越大，病死率越高，超過80歲病死率可迅速上升。病死率與穿孔后手術(shù)治療的時(shí)間長短有關(guān)，據(jù)報(bào)道穿孔6h后才行手術(shù)者，則術(shù)后病死率迅速增加。
目錄 |
胃潰瘍性穿孔的病因
(一)發(fā)病原因
導(dǎo)致DU病人穿孔的因素很多，主要危險(xiǎn)因素有：
1.緊張與勞累 精神過度緊張或勞累，會(huì)增加迷走神經(jīng)興奮，使潰瘍加重而穿孔。
2.飲食過量 過量飲食使胃內(nèi)壓力增加，促使胃潰瘍穿孔。
3.非類固醇抗炎藥的應(yīng)用 非類固醇抗炎藥和GU、DU的穿孔密切相關(guān)。對(duì)應(yīng)用此類藥物治療的患者進(jìn)行觀察，顯示非類固醇抗炎藥是DU穿孔的主要促進(jìn)因素。
4.免疫抑制劑應(yīng)用 尤其在器官移植患者中應(yīng)用激素治療，會(huì)促進(jìn)DU穿孔的發(fā)生。
5.其他因素 包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷、大面積燒傷和多發(fā)性器官功能衰竭等。
(二)發(fā)病機(jī)制
胃潰瘍穿孔多發(fā)生于慢性潰瘍的病理基礎(chǔ)之上。在情緒緊張、疲勞、飲食或藥物等因素作用下，胃潰瘍活動(dòng)期病變可逐漸加深，侵蝕胃壁，由黏膜至肌層，再至漿膜終至穿孔。穿孔多位于前壁，胃潰瘍穿孔大都位于小彎前部或前上部。穿孔多為單發(fā)，偶可為多發(fā)穿孔。70%的穿孔直徑小于0.5cm，1.0cm以上的穿孔占5%～10%。
潰瘍穿孔后，胃內(nèi)容物溢入腹腔，高度酸性或堿性的內(nèi)容物可引起化學(xué)性腹膜炎。約6h后，可轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%BB%86%E8%8F%8C%E6%80%A7%E8%85%B9%E8%86%9C%E7%82%8E" title="細(xì)菌性腹膜炎">細(xì)菌性腹膜炎。病原菌多為大腸埃希桿菌。后壁潰瘍?cè)谇治g至漿膜層前，與鄰近器官多已愈著，形成慢性穿透性潰瘍，因而很少出現(xiàn)急性穿孔。
胃潰瘍性穿孔的癥狀
急性潰瘍穿孔病例70%有潰瘍病史，15%可完全無潰瘍病史，有15%病例在穿孔前數(shù)周可有短暫的上腹部不舒服。有潰瘍病史者在穿孔前常有一般癥狀加重的病程，但少數(shù)病例可在正規(guī)內(nèi)科治療的進(jìn)程中，甚至是平靜休息或睡眠中發(fā)生。
DU穿孔的典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴(kuò)散至全腹。有時(shí)消化液可沿右結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹痛。病人常出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、肢體發(fā)冷、脈細(xì)等休克癥狀，伴惡心、嘔吐。病人往往非常清楚地記得這次劇痛突發(fā)的確切時(shí)間。2～6h后，腹腔內(nèi)大量滲液將消化液稀釋，腹痛可稍減輕。再往后，由于發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎期而癥狀逐漸加重。
體征：病人呈重病容，強(qiáng)迫體位，呼吸表淺。全腹壓痛，反跳痛，但以上腹部最明顯，呈“板狀腹”。胃穿孔后，胃內(nèi)空氣可進(jìn)入腹腔，站立或半臥位時(shí),氣體位于膈下，叩診肝濁音界縮小或消失，即所謂“氣腹征”。若腹腔內(nèi)積液超過500ml以上時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。聽診腸鳴音一開始即可消失，所謂“寂靜腹”。通常的高熱。
根據(jù)病史、體檢以及腹穿、X線腹部立位平片等，一般均可明確診斷。
胃潰瘍性穿孔的診斷
胃潰瘍性穿孔的檢查化驗(yàn)
(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(15～20)×109/L，以中性粒細(xì)胞增多為主。
2.血清淀粉酶 可中度升高，但血清淀粉酶肌酐清除率比值(CAM/CCr)在正常范圍內(nèi)。
1.腹腔穿刺或灌洗 可得混濁液體，特別是抽得胃內(nèi)容物有食物殘?jiān)c膽汁時(shí)，可立即作出診斷。
2.X線檢查 立位腹部平片檢查，80%病人膈下可見半月形的游離氣體影(圖1)。穿孔大、滲液多的病例可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)液平，腹膜外脂肪線消失或模糊。
3.B超檢查 病人仰臥時(shí)，可在肝前緣與腹壁間的肝前間隙顯示氣體強(qiáng)回聲，其后方常伴有多重反射。坐位檢查，通過肝可以在膈肌頂部與肝之間顯示氣體回聲(圖2)。
胃潰瘍性穿孔的鑒別診斷
1.急性胰腺炎 有上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常為左上腹帶狀壓痛，背部放射痛。當(dāng)胃穿孔進(jìn)入小網(wǎng)膜腔內(nèi)時(shí)也有背部放射痛，需仔細(xì)鑒別。胰腺炎發(fā)病前常有高脂肪暴餐史，檢查時(shí)無“氣腹征”。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿液淀粉酶常升高。
2.急性闌尾炎 胃十二指腸潰瘍穿孔有時(shí)胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹，引起右下腹痛。容易與闌尾炎相混淆。闌尾炎多以陣發(fā)性臍周絞痛開始，以后逐漸加重。腹膜炎體征以右下腹最明顯，穿孔前常表現(xiàn)為右下腹固定壓痛和反跳痛，穿孔后可有全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，但仍以右下腹和下腹部明顯，而胃穿孔以上腹部體征最明顯。闌尾炎無“氣腹征”，亦不伴休克癥狀，總之沒有胃穿孔那么嚴(yán)重。腹穿和X線腹部立位平片可作參考。
3.胃癌穿孔 少見。單從癥狀體征難以鑒別，但年長者胃病史短應(yīng)考慮到此病的可能，術(shù)中送快速病理切片檢查。另外尚應(yīng)予壞死性膽囊穿孔等膽道疾病，以及腸壞死腸梗阻等疾病相鑒別。
胃潰瘍性穿孔的并發(fā)癥
胃潰瘍性穿孔的西醫(yī)治療
(一)治療
有手術(shù)和非手術(shù)治療兩種方法。
1.非手術(shù)治療 主要是通過胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術(shù)治療有較高的病死率，尤其潰瘍穿孔患者年齡大，若因非手術(shù)治療耽誤太久的時(shí)間，再施行手術(shù)治療將增加手術(shù)病死率。非手術(shù)治療后半數(shù)病人仍有潰瘍癥狀，最終還需手術(shù)，且再穿孔率可高達(dá)8.5%，此外有一定數(shù)量的誤診與漏診。因此選擇非手術(shù)治療應(yīng)掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證：①穿孔小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀輕;②病人年輕，病史不詳，診斷不肯定，臨床表現(xiàn)較輕;③病人不能耐受手術(shù)或無施行手術(shù)條件者;④穿孔時(shí)間已超過24～72h，臨床表現(xiàn)不重或已有局限趨勢(可能形成膿腫)者?？傊柺澈蟠┛祝B固性潰瘍穿孔以及伴有大出血幽門梗阻。惡變者均不適合非手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療 目前國內(nèi)大多應(yīng)用穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部分切除術(shù)，隨著迷走神經(jīng)切斷術(shù)的開展，胃潰瘍穿孔的手術(shù)治療也有了新的變化。另外少數(shù)醫(yī)院還開展了腹腔鏡穿孔修補(bǔ)或粘補(bǔ)術(shù)。
(1)單純穿孔修補(bǔ)術(shù)：過去30年對(duì)潰瘍穿孔是行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)還是行治愈性手術(shù)存在分歧，焦點(diǎn)是行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)后有超過半數(shù)的病人潰瘍復(fù)發(fā)，20%～40%的病人還需行治愈性手術(shù)。國外報(bào)道行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率可達(dá)61%～80%，40%需再手術(shù)治療。國內(nèi)約64.8%遠(yuǎn)期效果差，因此有人不主張行單純修補(bǔ)術(shù)而應(yīng)施行治愈性手術(shù)。但國內(nèi)資料表明急診行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)占相當(dāng)高的比例(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等報(bào)道占51.23%。這種現(xiàn)象的發(fā)生可能有以下幾種原因：①胃潰瘍的發(fā)病率較十二指腸潰瘍發(fā)病的比例在上升，且年齡偏大，行治愈性胃大部切除術(shù)的病死率高。②藥物治療的進(jìn)展，外科醫(yī)生對(duì)于消化性潰瘍手術(shù)和術(shù)式選擇趨于保守。上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院報(bào)道20世紀(jì)90年代單純修補(bǔ)所占比例上升至86.91%。湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1990年以后單純修補(bǔ)所占比例亦上升至90%以上。無論選擇何種術(shù)式應(yīng)掌握適應(yīng)證。
單純穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證：①穿孔時(shí)間>8h，腹腔內(nèi)有明顯的膿性滲出液，全身情況較差者。②急性潰瘍，穿孔邊緣柔軟而無硬結(jié)，病人年輕，無慢性潰瘍病史。③年齡>65歲。伴有其他慢性疾病者。
手術(shù)方法是術(shù)前置胃管、禁食、輸液、抗感染等治療，取正中切口。入腹后檢查穿孔位置,吸凈滲液，在穿孔周圍取活檢標(biāo)本后，于穿孔處用細(xì)線間斷縫合3針，打結(jié)前或在打結(jié)后覆蓋網(wǎng)膜。沖洗腹腔，放置引流。
(2)胃大部切除術(shù)：胃穿孔后的胃大部切除術(shù)應(yīng)盡量施行畢Ⅰ式手術(shù)，術(shù)后遠(yuǎn)期效果優(yōu)于畢Ⅱ式手術(shù)。
胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證：①慢性胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時(shí)間<8h，全身情況較好，可作包括潰瘍?cè)钤趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如高位巨大胃潰瘍，應(yīng)先冰凍切片排除胃癌。②DU穿孔曾做縫合修補(bǔ)術(shù)后穿孔復(fù)發(fā)者。③DU穿孔，位于幽門環(huán)附近，縫合可能會(huì)狹窄者。④穿孔合并出血或梗阻者。⑤慢性潰瘍病治療期穿孔者。
(3)胃穿孔修補(bǔ)術(shù)+胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：除以上兩種手術(shù)方法以外，國內(nèi)外還有人提出可行穿孔修補(bǔ)術(shù)后附加胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。李世擁等對(duì)60例穿孔患者行修補(bǔ)術(shù)加擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后隨診6年，潰瘍復(fù)發(fā)率2.3%，僅1例復(fù)發(fā)穿孔(1.7%)。遠(yuǎn)期療效良好。潰瘍穿孔行HSV+穿孔修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于不切除胃體，手術(shù)病死率低。Boey等(1982)報(bào)道350例，其中僅2例死亡。Boey等還將穿孔修補(bǔ)加高選迷切術(shù)、單純修補(bǔ)術(shù)、迷走神經(jīng)干切斷加引流術(shù)三者進(jìn)行比較。隨診3年以上，發(fā)現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)率分別為3.8%、63.3%、11.8%。Jordan報(bào)道一組60例，作HSV術(shù)加修補(bǔ)，其中無死亡者，術(shù)后遺癥極少，復(fù)發(fā)率約1.7%。
(4)腹腔鏡下胃穿孔的處理：隨著腹腔鏡的應(yīng)用，國內(nèi)也有少數(shù)單位開展了腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)或粘補(bǔ)術(shù)。
(二)預(yù)后
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