椎管內(nèi)麻醉
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椎管內(nèi)麻醉(intrathecal anesthesia)，局部麻醉的一種：采用脊椎穿刺術(shù)，將局部麻醉藥液注入人體腰背部脊柱椎管內(nèi)，作用于脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)，暫時地阻斷脊神經(jīng)向中樞及周圍的傳導(dǎo)，于是人體某些相應(yīng)區(qū)域痛覺消失，肌肉松弛。根據(jù)局麻藥注入椎管內(nèi)部位的不同及作用機(jī)制的不同，椎管內(nèi)麻醉又分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱脊椎麻醉，俗稱腰麻），和硬脊膜外腔阻滯（簡稱硬膜外麻醉）。椎管內(nèi)麻醉不需特殊的麻醉器械，操作較簡便，麻醉效果確切，對全身生理干擾較小，故在世界各國均有采用，廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)、疾病的檢查診斷、術(shù)后或晚期腫瘤的止痛。在中國的大城市約占所有麻醉方式的50～60％，在中等城市約占70～80％。脊髓的被膜有軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜。蛛網(wǎng)膜在脊神經(jīng)根臨近椎間孔處增殖、產(chǎn)生皺折，形成絨毛樣，向硬脊膜方向突出，使該部硬膜變薄或突出至硬膜外腔和靜脈叢中。目前公認(rèn)這是硬膜外麻醉時，硬膜外腔的局麻藥液沿絨毛透過硬膜、蛛網(wǎng)膜而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，在此產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用的部位。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時，局麻藥即注射在蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液在脊髓部分的容積為25～35ML，這個容積的大小也影響著麻醉范圍。硬脊膜外腔是硬膜外麻醉時局麻藥注入部位。有脂肪結(jié)締組織和靜脈叢分布其間，這些脂肪結(jié)締組織，對于局麻藥在硬膜外腔中的彌散有限制作用，使麻醉藥注入后不至于四方流散，從而達(dá)到節(jié)段麻醉的目的。硬膜外腔被脊髓發(fā)出的前后脊神經(jīng)根劃分成前、后、左、右4個腔。后腔兩側(cè)血管較多，因此椎管內(nèi)麻醉時，盡可能經(jīng)中線進(jìn)入，以減少血管損傷之可能。
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椎管內(nèi)麻醉對正常生理功能的影響
這種影響主要與脊神經(jīng)根被阻滯，尤其是交感、副交感神經(jīng)抑制的范圍有關(guān)。交感神經(jīng)，低級中樞在脊髓胸1或頸8～胸12及腰1～3節(jié)段灰質(zhì)側(cè)角，節(jié)前纖維經(jīng)脊神經(jīng)前根出椎間孔，進(jìn)入或穿過同一節(jié)段的椎旁交感神經(jīng)節(jié)。進(jìn)入神經(jīng)節(jié)的纖維，與節(jié)后纖維形成突觸，節(jié)后纖維可經(jīng)灰交通支回到脊神經(jīng)，隨之分布到血管、毛囊等效應(yīng)器。而穿過椎旁交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維在胸腰椎交界部形成腹腔神經(jīng)叢，支配內(nèi)臟等效應(yīng)器官。副交感神經(jīng)的顱部節(jié)前纖維起源于腦干的一些神經(jīng)核，進(jìn)入動眼、面、舌、咽神經(jīng)，大部分則進(jìn)入迷走神經(jīng)，終止于器官旁節(jié)和壁內(nèi)神經(jīng)叢，節(jié)后纖維支配效應(yīng)器官，骶部副交感神經(jīng)節(jié)前纖維經(jīng)骶部脊神經(jīng)出椎間孔后，成為盆腔神經(jīng)叢。故椎管內(nèi)麻醉后，來自由顱系的迷走神經(jīng)副交感纖維不受影響，而交感神經(jīng)均被阻滯，阻滯的神經(jīng)纖維越多，對全身影響亦越大。但這些影響均為暫時的、可糾正、可逆的。神經(jīng)纖維粗細(xì)不一，被阻滯的速度亦各異。交感神經(jīng)纖維最細(xì)，首先被阻滯，感覺神經(jīng)次之，運(yùn)動神經(jīng)纖維最粗，最后被阻滯，且要在局麻藥濃度較大時才能完全阻滯。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，局麻藥只要通過軟脊膜即與神經(jīng)纖維起作用，所以產(chǎn)生麻醉作用極快，且神經(jīng)（包括運(yùn)動神經(jīng)）阻滯完全。而硬脊膜外腔阻滯時局麻藥達(dá)硬膜外腔后，先要透過硬膜、蛛網(wǎng)膜絨毛才進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，達(dá)一定濃度后方進(jìn)入軟膜，與神經(jīng)纖維相接觸，故發(fā)生作用所需時間較長。另一方面硬膜外阻滯所用的局麻藥濃度不及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的高，因此阻滯不及腰麻完全，對運(yùn)動神經(jīng)的阻滯尤然。椎管內(nèi)麻醉時，各種神經(jīng)的阻滯并不位于同一水平，臨床工作中，一般以感覺神經(jīng)阻滯寬度作為麻醉平面高低的標(biāo)準(zhǔn)，交感神經(jīng)阻滯平面常較感覺神經(jīng)高出2～3個節(jié)段，運(yùn)動神經(jīng)的阻滯則比感覺神經(jīng)阻滯低約1～2節(jié)段。
椎管內(nèi)麻醉對生理功能的影響
椎管內(nèi)麻醉對人體生理功能最明顯、最重要的影響為循環(huán)功能的變化：廣泛交感神經(jīng)阻滯后，有效的循環(huán)血容量與血管容積之間的相對暫時性失調(diào)是血液動力學(xué)改變的主要原因──阻滯區(qū)的小動脈（阻力血管）括約肌松弛，使外周阻力下降，同時毛細(xì)血管及靜脈（容量血管）舒張，外周血液淤積，使回到心臟的血量減少，血壓下降，尤以腹腔臟器的交感神經(jīng)阻滯后，血壓下降最顯著。高位麻醉（心臟交感神經(jīng)被阻滯），可使心率減慢，心臟排出血量減少，同樣可使血壓下降。因此若患者年邁、身體衰弱、或有出血、脫水，則在椎管內(nèi)注射麻藥前，應(yīng)先靜脈輸入一定量的液體，以補(bǔ)足血容量，這樣方能較好地耐受麻醉。
椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響，決定于阻滯平面的高低、運(yùn)動神經(jīng)被阻滯的程度和圍范、麻藥濃度大小，一般低位阻滯（如臍以下或單純雙下肢阻滯），不涉及呼吸肌，對呼吸功能幾無影響；高位阻滯，麻藥濃度又大，則所有的肋間神經(jīng)或膈神經(jīng)被阻滯，其支配的肋間肌或膈肌完全松弛麻痹，失去運(yùn)動能力，呼吸可以完全受限或停止，這是椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，此時必須立即實(shí)行人工呼吸等措施。因此一般臨床在高位麻醉時，常采用濃度較低的麻藥，這樣既能阻滯感覺神經(jīng)，而運(yùn)動神經(jīng)不被阻滯，也可以使用能阻滯運(yùn)動神經(jīng)的麻藥，而控制阻滯在小范圍內(nèi)，只阻滯部分肋間神經(jīng)（胸神經(jīng)支配），而不波及出自頸神經(jīng)的膈神經(jīng)，或者單純阻滯膈神經(jīng)（頸神經(jīng)）而不波及肋間神經(jīng)(胸神經(jīng))，如此呼吸功能得以代償而不發(fā)生換氣不足。
對胃腸道功能的影響，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐以及麻醉后胃腸功能調(diào)節(jié)障礙，出現(xiàn)暫時性腸脹氣。產(chǎn)生惡心嘔吐的主要原因?yàn)榻桓猩窠?jīng)阻滯后，胃腸道平滑肌受到副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）控制，胃腸道張力增高、蠕動亢進(jìn)，腸道痙攣，腺體分泌增多，而賁門括約肌卻松弛；有時麻醉后一過性低血壓，使腦供血不足，導(dǎo)致中樞性惡心嘔吐；或手術(shù)牽拉內(nèi)臟，引起迷走神經(jīng)反射，也可引起頻頻嘔吐。以上的改變，采用鎮(zhèn)吐，鎮(zhèn)靜或升壓藥對癥處理即可糾正。
椎管內(nèi)麻醉對泌尿系的影響較輕微，因?yàn)?a href="/w/%E8%82%BE%E8%84%8F" title="腎臟">腎臟血液灌流能自行調(diào)節(jié)，只有當(dāng)血壓下降至80mmHg以下，腎灌流和腎小球?yàn)V過率才相應(yīng)地下降，尿量稍減少；平均動脈壓低于40mmHg時，腎小球過濾即停止，一般低血壓引起的腎功能減退為可逆性，血壓上升后即逐漸恢復(fù)，而椎管內(nèi)麻醉所致的低血壓一般均為一過性，可糾正，故對腎功能不會有太多影響。但是，低位阻滯尤其是骶神經(jīng)阻滯后，膀胱肌肉收縮常無力，膀胱與尿道交界處的膀胱括約肌常因術(shù)后傷口疼痛而反射性痙攣、收縮，使術(shù)后排尿困難，尿潴留，一般經(jīng)導(dǎo)尿、針灸等對癥處理即可恢復(fù)正常。
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉
即采用腰部脊椎穿刺術(shù)，將局部麻醉藥注射入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物隨腦脊液彌散，直接作用于脊神經(jīng)根，產(chǎn)生某些節(jié)段脊神經(jīng)的暫時性傳導(dǎo)阻滯，使軀體下半身某一部分麻木、癱瘓。由于胸部脊髓與該部的蛛網(wǎng)膜、硬脊膜之間的距離很近，僅3mm，故在胸部穿刺容易損傷脊髓。下腰部脊髓與該部位蛛網(wǎng)膜、硬脊膜的距離較大，且第一腰椎以下脊髓已終止，只有漂浮在腦脊液中的脊神經(jīng)馬尾，在此穿刺無損傷脊髓的危險，故蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)都在下腰部進(jìn)行，腰麻一詞由此而來。又稱為脊椎麻醉。
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯于1898年首次臨床實(shí)驗(yàn)成功，1930～1950年代初，因其具有簡便易行、快速、安全、有效等特點(diǎn)曾在臨床廣泛應(yīng)用，自上胸部以下的手術(shù)均有采用，目前主要應(yīng)用于下腹部尤其是下肢、肛門會陰部一類手術(shù)如子宮、闌尾、前列腺、腹股溝疝等，而上腹部及胸部的手術(shù)多已采用硬膜外或全身麻醉。
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分單次注射法（蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，將全部局部麻醉藥一次性注入）和連續(xù)法（留置一細(xì)導(dǎo)管于蛛網(wǎng)膜下腔，根據(jù)需要經(jīng)導(dǎo)管分次注入麻醉藥液，此法不受時間限制，但是在導(dǎo)管置入和留置過程中，有增加脊髓創(chuàng)傷和污染的機(jī)會，因此已很少應(yīng)用）。
脊神經(jīng)呈節(jié)段性分布，支配軀體一定部位，它在軀體皮膚上的分布大致如下:雙鎖骨聯(lián)線相當(dāng)于第2胸神經(jīng)支配范圍，雙乳頭聯(lián)線相當(dāng)?shù)?胸神經(jīng)，劍突部相當(dāng)?shù)?對胸神經(jīng)，雙肋弓最低點(diǎn)聯(lián)線相當(dāng)?shù)?對胸神經(jīng)，臍部相當(dāng)?shù)?0對胸神經(jīng)，恥骨聯(lián)合相當(dāng)?shù)?2胸神經(jīng)及第 1腰神經(jīng)，可借助皮膚痛覺消失的范圍來推斷脊神經(jīng)被阻滯的平面(見圖)。麻醉阻滯范圍維持在臍以下的則稱為低位腰麻，肋弓以下的為中位腰麻，乳頭以下的為高位腰麻，局限在肛門會陰區(qū)的稱為鞍麻。使局麻藥溶液的比重與腦脊液不同，或<1.006或>1.006，利用輕者上浮，重者下沉的原理，再利用脊椎的生理彎曲，調(diào)節(jié)體位，即能控制藥液在蛛網(wǎng)膜下腔的分布，達(dá)到臨床所需的不同阻滯平面。近代麻醉只利用腰麻進(jìn)行下腹、下肢手術(shù)，故局部麻醉藥大多采用高比重配伍方法。
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉所用的局部麻醉藥品種較多，但都要求有一定的安全性 (即對神經(jīng)組織的作用是可逆的，一定濃度時不致引起神經(jīng)變性或退行性器質(zhì)性改變)；藥物作用需確切可靠；注入蛛網(wǎng)膜下腔后至神經(jīng)阻滯完全所需的時間（即誘導(dǎo)期或潛伏期）不宜過長；PH值要與腦脊液相接近，PH過高則與腦脊液發(fā)生沉淀作用，從而使麻醉失效。臨床常用效果較好，缺點(diǎn)少的為普魯卡因、丁卡因和紐伯卡因。對不同的患者不同的手術(shù)應(yīng)作仔細(xì)的麻醉前設(shè)計，選擇適當(dāng)?shù)乃幬铩⑴湮榉椒?、注藥速度、體位。某些肝腎功能不良或代謝功能障礙的病例，若無其他禁忌，此麻醉方式亦不會使原有病情加重。但是這種麻醉也是一種部位局麻，必需取得病人的配合，不能或不愿合作的病例，不宜采用;大腦或脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)有病變者，穿刺局部有感染或畸形致使脊椎穿刺無法成功者，出血、休克、嚴(yán)重脫水、敗血癥或老年、心肺功能代償不全者，嚴(yán)重貧血者，慢性頭痛、腰背疼痛者，均不宜采用此麻醉方式。
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常見的并發(fā)癥為惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、頭痛、神經(jīng)損傷、感染、尿潴留、腰背痛等。
極度的低血壓常因病例選擇不當(dāng)，麻醉平面過寬或血壓下降的預(yù)防措施采取不及時所致。呼吸抑制是麻醉平面過高，呼吸肌麻痹的結(jié)果，但一般腰麻藥量較小，對膈神經(jīng)、膈肌的影響不大，即使有呼吸抑制，亦為時短暫（約10～30分鐘），只要給氧、人工呼吸即可，嚴(yán)重的可進(jìn)行氣管內(nèi)插管。血壓下降較明顯時，應(yīng)及時、快速輸液補(bǔ)充血液容量，并適當(dāng)選擇血管活性藥。腰麻后頭痛，多發(fā)生于術(shù)后3～4日（1～2日也有發(fā)生），多為全頭脹痛，坐立后加重，發(fā)病率一般很少超過10％，病因不清，多認(rèn)為主要因腦脊液外漏，或認(rèn)為精神因素也起重要因素，反對術(shù)前過分強(qiáng)調(diào)頭痛等語言暗示；選擇細(xì)小的穿刺針，精制純凈的局麻藥，操作輕柔嚴(yán)格無菌，術(shù)中適量輸液，術(shù)后24小時采用平臥位等均能預(yù)防麻醉后頭痛，一旦發(fā)生頭痛，可予靜脈輸液，臥床休息2～3天，即能緩解。
神經(jīng)損傷少見，多因穿刺不順利引起，常表現(xiàn)下肢活動障礙或感覺異常?？蓪ΠY處理，給神經(jīng)營養(yǎng)藥，進(jìn)行肢體被動活動。多在數(shù)周或數(shù)月后完全恢復(fù)。
硬脊膜外腔阻滯麻醉
即將局麻藥液注射至硬脊膜外腔隙，以阻滯脊神經(jīng)，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時、可逆性的麻木、麻痹。簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。20世紀(jì)初已用于臨床，但50～60年代后方廣泛應(yīng)用。隨著化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，一些細(xì)長、無刺激性、無毒性的塑料導(dǎo)管用以插入硬膜外間隙，可進(jìn)行硬膜外腔連續(xù)注藥，得以滿足一些較長手術(shù)的需要，加之硬膜外腔阻滯不需昂貴的儀器，操作也較簡便，在中國已成為主要麻醉方式之一，不但應(yīng)用于胸腹部和下肢手術(shù)，也已用于頸部和上肢手術(shù)；不僅用于成人，也用于兒童；不僅用于手術(shù)，還廣泛應(yīng)用于術(shù)后止痛和疼痛門診的各種疾病的診治。
硬膜外麻醉按給藥方式分為單次法（穿刺成功后將局麻藥一次性注入硬膜外間隙，此法缺乏可控性，易引起意外或并發(fā)癥，目前已較少用于手術(shù)，僅有時用于止痛門診）和連續(xù)法（穿刺后，在硬膜外間隙中置入塑料管，分次給于不同劑量、濃度和局麻藥，使麻醉時間得以任意延長、調(diào)節(jié)、并發(fā)癥少，目前使用較多）。按給藥部位（也即穿刺部位）的不同分為高位(上胸至頸部)、中位（下胸至上腹部）、低位（下腹盆腔至下肢）及骶管阻滯麻醉（肛門會陰部手術(shù)）。
硬膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不同之處為：
①局麻藥注入的部位不同，硬膜外麻醉時穿刺針及藥物進(jìn)入距脊髓稍遠(yuǎn)的、最背側(cè)的硬膜外間隙，所以較安全。②硬膜外間隙為潛在的負(fù)壓腔，與顱腦不相通。③藥液并非直接隨腦脊液彌散而作用于脊神經(jīng)根，且硬膜外間隙較大，故麻醉起效時間長且局用藥量大。④硬膜外麻醉要安置導(dǎo)管，故穿刺針較粗，頂部為鈍形，斜面在側(cè)方；而蛛網(wǎng)膜穿刺針越細(xì)越好，且頂端為尖型。⑤麻醉效果多不如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完善。運(yùn)動神經(jīng)阻滯常常不夠完全，骨胳肌松弛不及腰麻，同時運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)的阻滯常不在同一平面。
硬膜外麻醉對藥物要求較高，要求其麻醉效果確切可靠，作用的潛伏期短，彌散性強(qiáng)，毒性小，麻醉維持時間長。常將兩種以上藥物配伍應(yīng)用。常用的有：①利多卡因（賽羅卡因）1～2％，②丁卡因0.25～0.33％，③丁吡卡因（布比卡因）0.5～0.75％。
硬膜外麻醉對生理功能（尤其是循環(huán)系統(tǒng)功能）影響小，主要原因?yàn)榉执谓o藥后，麻醉奏效時間慢，患者全身能逐漸代償，血壓下降緩慢且幅度小。對老年人來說，硬膜外麻醉比腰麻更安全，呼吸功能抑制的發(fā)生率低且癥狀輕微，頭痛罕見。對神經(jīng)系統(tǒng)的損害或影響亦少見或輕微。
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