預防醫(yī)學/實習七：職業(yè)病案例討論
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職業(yè)中毒案例（一）
案例上海市某縣一皮鞋廠女工俞某，女，21歲，因月經過多，于1985年4月17日至衛(wèi)生院門診，診治無效。4月19日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)生囑咐于4月21日又去該院血液病門診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。5月8日因大出血死亡。住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與職業(yè)病有關。但未進一步確診。
［問題］
1．引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？
2．為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關？應采取哪些步驟證實這種關系？該醫(yī)師為什么不采取這些步驟進行病因學診斷？
5月9日舉行追悼會，與會同車間工人聯想到自己也有類似現象。其中兩名女工于5月10日至縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白血病（以后也均診斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業(yè)危害因素。
［問題］
3．如果你在一個月內連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如是何證實你的想法？
4．該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測其后果如何？
上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬病難治好，至此車間工人惶惶不安。鄉(xiāng)黨委和工廠領導重視此事，組織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查身體，發(fā)現周圍血白細胞數減少者較多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即向縣衛(wèi)生防疫站報告。
［問題］
5．試述職工衛(wèi)生工作中三級預防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領導組織工人體檢屬哪一級預防？
6．鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣衛(wèi)生防疫站報告的意義是什么？
此后，縣衛(wèi)生防疫站向上海市衛(wèi)生防疫站報告。由市衛(wèi)生防疫站、上海第二醫(yī)科大學附屬第九人民醫(yī)院和上海市勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開展調查研究。結果發(fā)現：
該廠制幫車間生產過程為：鞋幫坯料→用膠水粘合→縫制→制成鞋幫。
制幫車間面積56m2,高3m，冬季門窗緊閉。制幫用紅膠含純苯91.2%。每日消耗苯9kg以上，均蒸發(fā)在此車間內。用甲苯模擬生產過程，測車間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標準（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生標準比甲苯低2.5倍，為40mg/m3，故可推測生產時，苯的濃度可能更高。
經體檢確診為苯中毒者共18例，其中包括生前未診斷苯中毒的死亡者一例。制幫車間14例，其中重度慢性苯中毒者7例。病例分析如下（實習表7-1）：
實習表7-1 某皮鞋廠慢性苯中毒患病率分布
| 全廠 | 制幫車間 | 配底及其他部門 | |||||||
| 男工 | 女工 | 合計 | 男工 | 女工 | 合計 | 男工 | 女工 | 合計 | |
| 總人數 | 37 | 37 | 74 | 6 | 15 | 21 | 31 | 22 | 53 |
| 慢性苯中毒人數患病率（%） | 8 | 10 | 18 | 5 | 9 | 14 | 3 | 1 | 4 |
| 重度慢性苯中毒人數患病率（%） | 2 | 5 | 7 | 2 | 5 | 7 | 0 | 0 | 0 |
［問題］
7．簡述慢性苯中毒的主要臨床表現。
8．完成實習表7-1的統(tǒng)計分析。
9．如何衡量該事件的嚴重程度？
10．欲了解發(fā)生此事件中醫(yī)療衛(wèi)生方面的問題，還需作哪些調查？
對該廠的職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學服務情況調查結果如下：
該廠于1982年4月投產。投產前未向衛(wèi)生防疫站申報，所以未獲必要的衛(wèi)生監(jiān)督。接觸苯作業(yè)工人均未獲就業(yè)前體格檢查。
對該廠無職業(yè)的衛(wèi)生宣傳教育。全廠干部和工人幾乎都不知道粘合用的膠水有毒。全部中毒者均有苯中毒的神經系統(tǒng)癥狀。但僅7人在中毒死亡事故發(fā)生之前就診，其余11人（占61.1%）直至事故發(fā)生后由該廠組織體檢時才就醫(yī)，致使發(fā)生癥狀至就診的間隔時間平均長達半年左右［0.68(±0.70)年］。
對該廠接觸苯作業(yè)工人無定期體檢制度。上述7名在事故發(fā)生前即因苯中毒癥狀就診者，平均就診2.14(±0.69)次。分別被診斷為貧血、再生障礙性貧血、白血病、或無診斷而只給對癥處理藥物。
事故發(fā)生后由職業(yè)病防治機構對全廠職工普遍進行體格檢查，治療中毒患者，并進行隨訪。
［問題］
11．指出造成此重大事故的主要原因。
12．如何防止再發(fā)生這類嚴重事故？
資料來源：上海醫(yī)科大學沈貽諤提供
職業(yè)中毒案例（二）
案例于××，男、23歲，蚌端口某化工廠工人。于1980年2月18日中午感頭暈、頭脹、乏力、上腹部肌肉跳動。至廠醫(yī)務室就診，扎針2次，未見好轉。繼而出現食欲減退、惡心、嗜睡、全身無力、兩手發(fā)抖、拿物不穩(wěn)，遂送蚌埠醫(yī)學院附屬醫(yī)院門診部就診。診斷為精神分裂癥。建議該病員精神病院治療?；颊呶慈?，而癥狀逐漸加重，兩眼視物模糊，并有復視現象，語言不清，走路不穩(wěn)，跌倒數次，大小便失禁。至2月26日前后同工段另12名操作工人因陸續(xù)出現類似癥狀不能上班，分別到各市級醫(yī)院就診，診斷各異：“精神分裂癥”、“胃炎”、“神經衰弱”、“美尼爾征”等。而工廠醫(yī)師則懷疑這13名病員的疾病系與車間毒物有關。
［問題］
1．工廠醫(yī)師為什么懷疑這些病人與車間毒物有關？
2．各醫(yī)院為什么有這樣千差萬別的診斷？
3．應如何進一步證實？
工廠醫(yī)師向有關部門報告，并一起去該廠調查。該化工廠系用氯甲烷生產硅油，合成工段操作室面積12m2。內裝有6個管道。經檢查發(fā)現有2個閥門開關松開。當時正值嚴冬季節(jié)，室內門窗緊閉。隨即測定室內空氣中氯甲烷濃度為3000mg/m3（當時我國尚未公圸氯甲烷的最高容許濃度規(guī)定40mg/m3）。該工段共有操作工13名，三班輪轉，其中4名夜班操作工發(fā)病較重，均收住院。內2人在班上昏倒，大小便失禁。另2人嚴重頭昏、不斷出現惡心、嘔吐。其余9名日班工人癥狀較輕。13名操作工中男性8例，女性5例，年齡在19～38歲間。
［問題］
4．為什么管道閥門松開而未發(fā)現？從對該廠的調查中發(fā)現什么問題？說明什么？
5．為什么夜班工人病情較重而日班工人較輕？
患者主訴吸入氯甲烷后感有頭暈、頭脹、乏力，1～2天后癥狀加重。同時出現頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、呃逆、胸悶、氣短、心悸、視力模糊、復視、神志恍惚、肢體麻木、乃至大小便失禁等。
體征：輕度中毒者無。較重4例住院后有低熱（體溫在37.4～38℃之間），脈速（最快為134次/min），咽充血，肌肉跳動，兩手震顫，書寫困難，步態(tài)蹣跚，急轉彎易跌倒等。龍伯試驗、指指和指鼻等試驗均為陽性（實習表7-2）。
實習表7-2 13例氯甲烷中毒患者的癥狀、體征
| 癥狀 | 例數 | 癥狀 | 例數 |
| 頭暈 | 13 | 神志恍惚 | 4 |
| 頭脹 | 13 | 視力模糊 | 6 |
| 頭痛 | 13 | 復視 | 4 |
| 乏力 | 13 | 神志淡漠 | 4 |
| 嗜睡 | 9 | 眼瞼微下垂 | 4 |
| 惡心 | 10 | 肌肉抽搐 | 4 |
| 嘔吐 | 8 | 肢體麻木 | 4 |
| 呃逆 | 9 | 步態(tài)蹣跚 | 4 |
| 胸悶 | 8 | 兩手震顫 | 4 |
| 氣短 | 6 | 書寫困難 | 4 |
| 心動過速 | 6 | 大小便失禁 | 2 |
臨床化驗及其他檢查：4例住院病人周圍血象均在正常范圍內，白細胞總數為4950～9570，紅細胞為340萬～413萬，血小板為13.7萬～18.9萬。肝功能檢查均屬正常。13例尿常規(guī)檢查，3例鏡檢除有少量紅細胞外余均正常，心電圖檢查除6例有竇性心動過速外，無其他特殊發(fā)現。
［問題］
6．根據上述癥狀和體征，你認為可能是什么??？復習氯甲烷中毒特征，如何排除其他疾患？
上述13名病員被確診為急性氯甲烷中毒，并與職業(yè)有關，至此全廠工人惶惶不安，引起市化工公司及工廠領導重視，組織全廠工人去職業(yè)病防治所進行體格檢查，并組織人員進行全廠調查，結果如下：
（1）該廠于1964年建立時未向勞動局及衛(wèi)生局申報，勞動保護設備未按照國家規(guī)定設置，尤其是以后又在管道閥門開關操作處蓋起操作室，無任何通風設備，操作工均未接受就業(yè)前體檢。
（2）全廠干部和工人幾乎都不知道氯甲烷有毒。全部操作工經常因有神經系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀到醫(yī)務室就醫(yī)，對癥治療或病休，直至該工段無人上班時才引起領導重視組織體檢、就醫(yī)，致使病情延續(xù)半月有余。
（3）管道閥門無人檢查維修。
［問題］
7．亡羊補牢未為晚，工廠領導、醫(yī)生和工人都應如何從中吸取教訓，防止再發(fā)生類似事故？
資料來源：蚌埠職業(yè)病防治所郭振勛提供
職業(yè)中毒案例（三）
案例某公社天平廠女保管員劉××于1982年4月16日上午8時半進入地下倉庫取物，10多分鐘后有人發(fā)現她昏倒在地，不省人事。被救出倉庫后，立即送醫(yī)院搶救。入院時為9時半左右，病人當時呼吸淺表、頻數、脈微弱、口唇鮮紅。隨從人員介紹庫內存有機油、煤油、稀料和氫氧化鈉等。醫(yī)院按急診苯中毒搶救，見效不大，1小時后醫(yī)院打電話報告所在區(qū)衛(wèi)生防疫站勞動衛(wèi)生科。
［問題］
1．
2．倉庫內儲存物種類很多，現場環(huán)境不了解，不能肯定為哪種病時，應采取什么措施？
3．如是急性職業(yè)中毒，報告的要求是什么？不重視職業(yè)中毒報告的后果如何？
區(qū)衛(wèi)生防疫站勞動衛(wèi)生科接到電話報告后立即有兩位在夫帶著測苯的快速檢氣管去該廠進行調查。該地下倉庫在一間辦公室下面，室內地板有一個蓋有木板的1.5m2左右的入口，直立一木梯供人上下之用、地下庫的面積約為8m2、高2m2，地面為泥土地，比較潮濕，無任何通風措施。地下庫內除有煤油、稀料味外，有明顯苦杏仁味。庫內有成桶的機油、煤油和稀料，及兩箱白色結晶物，木箱未加蓋，箱內結晶物已潮解。經測定苯濃度僅為痕跡量。因庫內苦杏仁味重，考慮該白色結晶物是氰化物，經與工廠管生產的人員核對，證實該白色結晶物是熱處理用的氰化物，而不是氫氧化鈉。根據調查結果，基本肯定該病人為氰化物中毒。通知工廠封鎖現場，該辦公室不能進入，防止繼續(xù)發(fā)生中毒。進入地下庫背出病人兩位同專雖然當時尚無明顯癥狀，但也進行醫(yī)學觀察。防疫站醫(yī)師立即通知醫(yī)院按氰化物中毒搶救，并同時電話報告市衛(wèi)生防疫站、市、區(qū)勞動局。
［問題］
4．為什么必須進行中毒現場調查？工廠反映的情況為什么必須經過核實？
5．現場調查后判斷為氰化物中毒，根據是否充分？應怎樣辦？
6．根據現場調查結果，你認為該廠在此次事件中存在哪些問題？應建立哪些制度？
醫(yī)院得知是氰化物中毒后，因無解毒藥品，速派人去有職業(yè)病科的醫(yī)院要求支援解毒藥。中午12時，才開始用解毒藥。下午1時許患者出現強直性痙攣，每3～5分鐘1次，肺部有少數濕羅音，2時半血壓、呼吸較平穩(wěn)，4時輸血400ml，晚10時半肺水腫明顯，經各種搶救措施無效，于4月17日清晨5時死亡。
［問題］
7．請查閱有關氰化物中毒機制，急性重癥氰化物中毒臨床表現及搶救工作的關鍵？
發(fā)生事故當天下午衛(wèi)生防疫站醫(yī)師佩戴防毒口罩進入地下庫采集空氣，用氰化物檢氣管進行鑒定，確定庫內空氣中氰化物濃度已超過100mg/m3（檢氣管最高刻度為100mg/m3），超過國家標準（0.3mg/m3）330倍以上，發(fā)生事故前地下庫不常有人入庫工作。此次事故后關閉五天，市勞動局請礦山救護隊同志來協助現場測定和處理。救護隊同志面戴氧氣呼吸器進入地下庫協助安放采樣吸收管和小白鼠，小白鼠入庫后立即死亡，地下庫空氣內氰化物濃度為6577mg/m3，超過國家標準19930倍。采樣后將木箱內的氰分鈉和氰化鉀分別裝入磨口大玻璃瓶內，在庫內噴灑了漂白粉和過錳酸鉀進行處理。由于倉庫無法通風，進入倉庫又不便，不能保證工作人員的安全，因此要求工廠停用該倉庫。此后召開了全區(qū)工廠醫(yī)務室和安技干部會，宣傳了預防氰化物中毒的知識，并提出了倉庫安全要求。、
［問題］
8．指出造成此次中毒死亡事故的主要原因及經驗教訓。
9．隨著工業(yè)的發(fā)展，目前我國是否已杜絕了這類事故？
資料來源：北京宣武區(qū)衛(wèi)生防疫站陳敏嫻供稿
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