膽囊造瘺術(shù)
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膽囊造瘺術(shù)
膽囊造瘺術(shù)是一種較簡(jiǎn)單的急救手術(shù)，目的在于引流膽汁、降低膽壓，消除膽道炎癥，對(duì)耐受力極差而又必須及時(shí)引流解除梗阻的膽囊炎或膽石病的重危病人，能挽救生命，改善全身及局部情況，為再次手術(shù)打下基礎(chǔ)。這種手術(shù)必須在膽囊管及肝總管無(wú)梗阻時(shí)才能奏效?，F(xiàn)在，由于大部分病人可行一期膽囊切除，以及膽囊穿刺置管引流術(shù)的運(yùn)用，故此手術(shù)已較少應(yīng)用。 ⑴輕擠膽囊，試驗(yàn)?zāi)芊衽趴?⑵縫牽引線后穿刺減壓 ⑶縫兩圈荷包縫合后，切開(kāi)膽囊 ⑷取出結(jié)石 ⑸用手指推擠出膽囊頸部結(jié)石 ⑹安放引流管，收緊荷包縫合 ⑺如切口大，可作兩層縫合 ⑻膽囊壁有壞死區(qū)者用網(wǎng)膜覆蓋 ⑼將膽囊底部固定在腹膜上 ⑽引流管和香煙引流一起自腹壁另切小口引出 ⑾引流管固定在
[適應(yīng)證]
1.急性壞死性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔，膽石癥伴有中毒性休克、敗血癥、
2.膽囊炎、膽石癥病變嚴(yán)重，肝十二指腸韌帶區(qū)域有嚴(yán)重炎癥、水腫，分離易出血，粘連重，解剖關(guān)系不清，膽囊切除有困難者。
3.膽總管下段和乏特壺腹周圍癌致膽管梗阻，作內(nèi)引流術(shù)有困難，或作為根治性手術(shù)的初次準(zhǔn)備性手術(shù)。
4.膽囊底或體部的外傷性破裂，而病人全身情況很差者。
1.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。
3.黃疸病人凝血機(jī)制多較差，術(shù)前需用維生素K，術(shù)中應(yīng)用止血劑靜脈點(diǎn)滴。
4.重癥病人應(yīng)輸血。
5.中毒性休克病人應(yīng)積極搶救休克治療，但經(jīng)一段時(shí)間搶救，休克仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，則應(yīng)邊搶救邊手術(shù)。
［麻醉］
一般選用硬膜外或全麻。對(duì)病情危重者，以局部麻醉為宜。
[手術(shù)步驟]
1.體位：仰臥位，頭胸部右腰部稍墊高，膝下放軟墊使腹肌松馳。
2.切口 一般采用右上腹直肌切口，長(zhǎng)約12cm，若病人肥胖或肋弓角寬，也可用肋緣下斜切口（kocher's incision），外側(cè)勿超過(guò)第9肋尖，不然將影響到很多運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。
3.探查 由于病情嚴(yán)重，不宜行廣泛探查，主要檢查膽囊及膽道系統(tǒng)。觀察膽囊的位置、大小、顏色、有無(wú)充血、水腫、壞死穿孔，膽囊肉有無(wú)結(jié)石、蛔蟲(chóng)，尤其是膽囊頸部有無(wú)結(jié)石嵌頓。膽囊如無(wú)壞死穿孔，可輕擠膽囊，試驗(yàn)?zāi)芊衽趴?，以證明有無(wú)結(jié)石梗阻[圖1 ⑴]。膽囊周圍粘連是保護(hù)膽囊的自然屏障，若不妨礙探查，最好不全部分離。病情允許時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步探查膽道，再探查肝、脾、胰等。
4.穿刺減壓 顯露膽囊底部，其周圍以鹽水紗布?jí)|隔離保護(hù)。選定距肝面下2cm處作造瘺，先在膽囊壁上作一直徑為1cm的荷包縫合，暫勿結(jié)扎。輕輕提起縫線，在其中央穿刺，抽出膽汁減壓。觀察膽汁顏色、混濁度，有無(wú)膿性改變，并送鏡檢及培養(yǎng)[圖1 ⑵]。
5.膽囊造瘺 在穿刺孔區(qū)用尖刃刀戳一小口[圖1 ⑶]，切口大小以能進(jìn)入示指為合適。用吸引器吸盡膽囊內(nèi)膽汁。如發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，應(yīng)用刮匙或取石鉗取出結(jié)石[圖1 ⑷]。必要時(shí)，以手指伸入膽囊內(nèi)探查有無(wú)結(jié)石遺留。有時(shí)膽囊內(nèi)有多數(shù)小結(jié)石，可用生理鹽水紗布擦出。膽囊管內(nèi)嵌頓結(jié)石，可用手輕柔推擠，將結(jié)石移至膽囊內(nèi)再取出[圖1 ⑸]。膽囊內(nèi)放入一條蕈狀或傘狀管，深約3～4cm。將膽囊壁切口的漿肌層向內(nèi)翻，拉緊荷包縫線并結(jié)扎。于荷包縫扎線以外0.5cm處，再作一荷包縫合、結(jié)扎固定[圖1 ⑹]。如膽囊切口較大時(shí)，可用絲線將膽囊切緣作全層間斷縫合，外層再褥式內(nèi)翻縫合[圖1 ⑺]。如膽囊壁有壞死區(qū)域，則可用大網(wǎng)膜一部分覆蓋在膽囊壁上保護(hù)，引流管穿過(guò)網(wǎng)膜引出[圖1 ⑻]。但在一般情況下無(wú)此必要，以免增加組織粘連，增加二期手術(shù)分離的困難。
6.處理引流管，縫合腹壁 吸盡腹腔膿液后，在膽囊下放一條香煙引流，與膽囊引流管一起自右側(cè)腹壁另作一小口引出。引流切口不可太緊，以免拔香煙引流時(shí)造成困難。也可將引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數(shù)針[圖1 ⑼]。引流管在腹腔內(nèi)行徑需注意勿使扭曲或過(guò)緊。引流管在皮膚縫合處固定一針，以防脫落。香煙引流用安全針固定[圖1 ⑽]，以免滑入腹腔。把大網(wǎng)膜覆蓋于膽囊周圍，預(yù)防膽汁滲漏及膽囊與胃腸粘連，為二次手術(shù)創(chuàng)造有利條件。
逐層縫合腹壁切口。引流管宜用紗布卷墊起，固定在腹壁上[圖1 ⑾]，以防脫落和扭曲。
7.如膽囊病變輕輕，膽道壓力不高，膽囊脹大不明顯時(shí)，病變可能主要在膽總管、肝總管或肝內(nèi)膽管，病人即使有黃疸、高熱或中毒性休克癥狀，也不應(yīng)做膽囊造瘺術(shù)。應(yīng)該探查膽總管、肝總管，解除病源，并做膽總管的t形管引流。
[術(shù)后處理]
1.休克病人取平臥位，血壓平穩(wěn)后改半臥位。
2.禁食，持續(xù)胃腸減壓。術(shù)后2～3日，腹不脹，腸鳴音恢復(fù)或排氣時(shí)，可拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)全流質(zhì)飲食，并適當(dāng)減少輸液量。進(jìn)食1～2日后，如腹不脹痛，可改半流質(zhì)飲食，停止輸液。
3.靜脈輸液，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，糾正酸中毒，肌注維生素b、c、k。
4.給予廣譜抗生素，直至體溫恢復(fù)正常3日，血白細(xì)胞不高時(shí)為止。
5.危重病人適當(dāng)輸血。
6.術(shù)后第2日拔除香煙引流。
7.膽囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日記24小時(shí)膽汁引流量、觀察膽汁顏色、混濁度、氣味、有無(wú)膿血等。術(shù)后5日起可間斷用生理鹽水灌洗引流管。
8.膽囊引流管一般于術(shù)后2周左右拔除。拔前先試行夾管1～2日，如無(wú)不良反應(yīng)，經(jīng)膽囊引流管作逆行膽系造影，顯示膽囊、膽管內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)后，方可拔管，否則，引流管應(yīng)保留至下次手術(shù)時(shí)拔除。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.病情多危重，手術(shù)應(yīng)盡速解除膽道梗阻和感染，減少不必要的探查和操作。
2.因膽囊壁常較脆弱，分離粘連時(shí)，容易被撕破，擴(kuò)散感染，應(yīng)盡量避免。
3.用刮匙或鉗取石時(shí)，或用手指推擠膽囊管內(nèi)結(jié)石時(shí)，應(yīng)避免損傷膽囊壁或撕斷膽囊管。
4.穿刺膽囊如為白膽汁，說(shuō)明膽囊管梗阻不通，則單純膽囊引流不能解決膽道梗阻和感染問(wèn)題，應(yīng)爭(zhēng)取作膽總管探查和引流。
5.膽囊引流應(yīng)選用中號(hào)質(zhì)軟、有彈性的乳膠管，以保證引流通暢，又不致壓迫損傷膽囊壁。
6.如膽囊底部或體部已有小片壞死，應(yīng)在壞死部分切開(kāi)或擴(kuò)大穿孔，取出結(jié)石或蛔蟲(chóng)，放入導(dǎo)管造瘺。如膽囊頸部有穿孔，宜先作縫合，再于膽囊底部造瘺。
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