腎小球體積增大
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腎小球體積增大是指腎小球由于脂蛋白腎小球病引起的腎小球的體積增大的生理病理上的特征性的形態(tài)學改變。
脂蛋白腎小球病(lipoproteinglomerulopathy)是一種腎臟疾病，其病理特征為腎小球毛細血管襻腔中存在脂蛋白栓子，腎外無脂蛋白栓塞表現(xiàn)。脂蛋白腎小球病多見于男性，男女比例為15∶8;平均發(fā)病年齡為32歲(4～49歲)。多數(shù)病例為散發(fā)性，少數(shù)為家族性發(fā)病。
脂蛋白腎小球病(lipoproteinglomerulopathy)是一種腎臟疾病，其病理特征為腎小球毛細血管襻腔中存在脂蛋白栓子，腎外無脂蛋白栓塞表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)類似于Ⅲ型高脂血癥，伴以血漿載脂蛋白E(apoE)升高。本病是1987年SaitoT等人在第17屆日本腎臟病學會地區(qū)年會上首次報道，1989年Sakaguchi等人根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、病理學特點，提出將本病作為一個獨立的腎小球疾病，并于同一年將本病命名為脂蛋白腎小球病。然而，脂蛋白腎小球病通過降血脂治療并不能改善腎小球病變。目前認為本病是原發(fā)于腎小球Ⅲ型僅限于腎臟有脂質(zhì)沉著的罕見病。
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腎小球體積增大的原因
脂蛋白腎小球病的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)認為與脂質(zhì)代謝異常有關?，F(xiàn)已知道，脂代謝異常會促發(fā)腎小球損傷;而腎小球病變也會影響到脂質(zhì)代謝。許多全身性疾病(包括罕見的Fabry病、NiemanPick及Gaucher病)會使腎內(nèi)脂質(zhì)沉積增加，相當常見的是腎內(nèi)脂質(zhì)沉著是繼發(fā)于腎病綜合征，高脂血癥是其特征性的表現(xiàn)，因為腎病綜合征經(jīng)過有效的治療而使血漿脂質(zhì)正常化，這種情況下高脂血癥是腎臟疾病的后果。
腎小球體積增大的診斷
正常情況下腎臟可以含有少量脂類物質(zhì)，當腎臟出現(xiàn)大量不尋常的脂類物質(zhì)沉積或累及特定的實質(zhì)性結(jié)構時，可以認為是腎臟脂類沉著病。臨床上可將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，應與脂蛋白腎小球病進行鑒別。
綜上所述，對于病理上有特征性的形態(tài)學改變——腎小球體積增大，高度膨脹的毛細血管襻，內(nèi)含層狀改變的“栓子”的腎臟病患者，應注意是否存在脂蛋白腎小球病，若組織化學染色脂蛋白陰性，電鏡下證實有脂蛋白栓 塞而腎外無脂蛋白栓塞的證據(jù)，結(jié)合脂代謝異常的實驗證據(jù)，脂蛋白腎小球病的診斷可以確立。
1.尿液檢查全部患者均有不同程度的蛋白尿，1g～3g/24h;有鏡下血尿。
2.血液檢查患者都存在不同程度的高脂血癥。Saito等曾對脂蛋白腎小球病與原發(fā)性腎病綜合征患者的高脂血癥作過比較，發(fā)現(xiàn)脂蛋白腎小球病患者的血漿三酰甘油水平似乎較其總膽固醇水平升高明顯;他們進一步分析發(fā)現(xiàn)，其膽固醇中主要以極低密度脂蛋白及中等密度脂蛋白升高為主。這一特征與家族性Ⅲ型高脂蛋白血癥極為相似。實驗室檢查中最具特征意義的是全部病例均表現(xiàn)為血漿載脂蛋白E水平的明顯升高(103～388mg/L)。apoE的基因表現(xiàn)型檢測發(fā)現(xiàn)，含E2的基因表現(xiàn)型占優(yōu)勢。
其他輔助檢查：
1.光鏡光鏡下特征性的病變?yōu)?a href="/w/%E8%82%BE%E5%B0%8F%E7%90%83" title="腎小球">腎小球毛細血管腔高度擴張，腔內(nèi)為大量淡染、網(wǎng)狀物質(zhì)所填充，毛細血管呈氣球樣改變。有人稱為毛細血管瘤樣擴張。腔內(nèi)物質(zhì)行特殊染色，包括PAS、PASM、MASSON染色均陰性蘇丹3及油紅0染色顯示擴張的毛細血管腔內(nèi)有大量陽性脂滴狀物質(zhì)，周圍腎小管細胞中也可見到散在細小脂滴。腎小球系膜細胞及基質(zhì)常呈輕度增生。也可呈現(xiàn)系膜溶解、系膜與基底膜分離以及系膜插入呈雙軌狀等改變。腎小球基底膜一般無增厚、釘突形成等異常。腎小管間質(zhì)多無顯著改變，也無泡沫細胞等脂質(zhì)異常沉積的病征。腎血管未見異常蛋白血癥等改變。重復腎活檢發(fā)現(xiàn)，隨著病程的遷延，毛細血管腔內(nèi)脂蛋白栓塞樣物質(zhì)逐漸減少，系膜細胞與基質(zhì)呈明顯增生，伴節(jié)段性系膜插入及硬化，脂蛋白血栓樣物質(zhì)逐漸為增生的系膜所取代。腎小管間質(zhì)常出現(xiàn)相應的小管萎縮、間質(zhì)淋巴細胞和單核細胞浸潤及纖維組織增生等病變。
2.電鏡表現(xiàn)為毛細血管明顯擴張，腔內(nèi)充滿大量大小不等及電子密度不一的顆粒，這些顆?？沙蕳l紋狀排列，類似指紋結(jié)構。也有腔內(nèi)填充物質(zhì)為大小不等的空泡結(jié)構，常呈簇狀或?qū)訝钆帕小Ｇ粌?nèi)紅細胞及內(nèi)皮細胞被擠壓于脂蛋白血栓樣物質(zhì)與毛細血管壁之間。系膜區(qū)早期僅表現(xiàn)為輕度增生，病變進展時，系膜區(qū)明顯增寬，系膜細胞及系膜基質(zhì)增生，有時可出現(xiàn)系膜插入、系膜溶解等改變。腎小球基底膜未見增厚、致密物沉積。
3.免疫熒光常規(guī)免疫熒光染色如IgG、IgA、IgM、C1q、Fg染色無特征性改變。采用針對脂蛋白及載脂蛋白的單克隆抗體染色發(fā)現(xiàn)腎小球毛細血管腔內(nèi)有β脂蛋白及apoE的沉積。此外，系膜區(qū)也可見少量散在的細顆粒狀載脂蛋白沉積。α脂蛋白染色陰性。本病亦可合并有IgA腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病等，此時，免疫熒光、光鏡及電鏡檢查各顯示其特征性改變，在診斷中具有十分重要的價值。
腎小球體積增大的鑒別診斷
(1)Fabry病：是一種先天性溶酶體酶α半乳糖苷酶A缺乏導致的先天性溶酶體貯積病，多發(fā)生在男性。本病幾乎可累及機體所有的組織，臨床上主要表現(xiàn)為感覺異常、肢端疼痛、皮膚呈現(xiàn)血管角質(zhì)瘤病，多見于軀干中部，常累及陰囊、臀部、大腿根部、臍部及口腔黏膜，皮疹紅色帶紫，壓之不褪色，青春期病變尤其明顯。心腦血管病變可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中，其他病變還包括角膜混濁或萎縮，視網(wǎng)膜或結(jié)合膜扭曲，白內(nèi)障等。腎臟改變表現(xiàn)為輕度蛋白尿、偶爾并發(fā)血尿、罕見腎病綜合征。可見輕度高血壓，少數(shù)患者表現(xiàn)為較嚴重的腎小管功能異常，如腎性尿崩癥或遠端腎小管酸中毒。病理檢查示腎小球臟層上皮細胞高度腫脹和空泡化是本病的典型改變。有時病變可以累及壁層上皮細胞，少數(shù)病例在腎小球內(nèi)皮細胞、系膜細胞中也可發(fā)現(xiàn)類似空泡。電鏡超微結(jié)構觀察把光鏡下見到的空泡化細胞稱為“包涵體”。這種特殊結(jié)構大多在溶酶體內(nèi)，具有一層膜性結(jié)構包繞，也稱為斑馬小體、髓鞘樣改變等。還可以看到足突融合，內(nèi)皮細胞及系膜細胞中“包涵體”較小且較少，若“包涵體”量多可占據(jù)整個襻腔。
(2)尼曼-匹克?。菏怯捎跈C體缺乏神經(jīng)鞘磷酯酶，使神經(jīng)鞘磷酯不能水解而沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、肝細胞、腎小管上皮細胞、神經(jīng)細胞和一些其他細胞內(nèi)，引起細胞功能障礙。由于大量泡沫細胞聚集在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)包括骨髓中，因此可出現(xiàn)肝、脾及全身淺表淋巴結(jié)腫大。該病是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病，腎臟受累的主要特征是腎小管(尤其是遠端腎小管和髓襻)上皮細胞內(nèi)大量泡沫細胞，有的時候整個小管呈泡沫變性。電鏡下遠端腎小管及髓襻上皮細胞均被大量脂質(zhì)包涵體占據(jù)，大小形態(tài)不一致，可呈斑馬狀也可呈同心圓排列。臨床上，淺表淋巴結(jié)腫大伴腎功能不全和(或)蛋白尿時，應考慮排除本病。
(3)異染性白質(zhì)萎縮?。?a href="/w/%E5%A4%A7%E8%84%91" title="大腦">大腦是本病的主要受累器官。腎臟脂質(zhì)沉著發(fā)生在遠端小管、集合管、髓襻細段的細胞內(nèi)，偶爾也可出現(xiàn)在管腔中，腎小球及近曲小管極少受累。腎功能常不受影響。
(4)黏膜脂質(zhì)?。簽橄忍煨缘漠惓Ｎ镔|(zhì)貯積病。此物質(zhì)包含有黏多糖及類脂的綜合特征。本病主要累及成纖維細胞，腎臟受累主要表現(xiàn)為腎臟成纖維細胞、腎小球足突上皮細胞呈氣球樣變，內(nèi)含多量清亮的空泡。近端腎小管很少受累。
(5)Wolman?。簽橄忍煨匀苊阁w酸性酯酶缺乏所致的異常脂類沉積病。本病主要累及新生兒及兒童。臨床上以嘔吐、腹瀉及腹部膨隆為特征。病理上常出現(xiàn)大量酯化的膽固醇及三酰甘油在肝、脾、腎上腺中積聚。腎臟不是主要受累器官。腎臟受累時，可見系膜區(qū)及管周間質(zhì)中有空泡狀細胞形成，腎小管基本正常。
(6)Batten?。簽橐唤M先天性疾病，各病變之間分類模糊。它們的共同表現(xiàn)有精神障礙、各種神經(jīng)癥狀、神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞內(nèi)有不明成分的綜合脂類物質(zhì)貯積。在腎臟，脂類貯積多發(fā)生在腎小球內(nèi)皮細胞及遠曲小管上皮細胞中。
(7)家族性卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)缺乏癥：本病臨床上主要表現(xiàn)為角膜混濁、貧血、動脈硬化等。腎臟損害也是其主要表現(xiàn)之一?；颊呖沙霈F(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿、晚期有時可發(fā)生終末期腎衰。病理上主要表現(xiàn)為腎小球內(nèi)泡沫細胞(明顯改變的內(nèi)皮細胞)的積聚以及系膜區(qū)、內(nèi)皮下出現(xiàn)大量致密的不規(guī)則樣顆粒(其可能為異常的脂類物質(zhì))。上述7種遺傳性脂類代謝疾病均不見腎小球毛細血管內(nèi)脂蛋白血栓樣物質(zhì)充塞，與脂蛋白腎小球病不同。
(8)家族性高脂蛋白血癥：本病是脂質(zhì)代謝異常中最為常見的一類疾病。根據(jù)脂蛋白電泳的特征可分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ六型。本病偶爾可伴有腎臟受累的癥狀及腎小球毛細血管內(nèi)脂類血栓樣物質(zhì)的形成。受累時患者可表現(xiàn)為腎病綜合征、進行性蛋白尿、晚期可出現(xiàn)腎功能不全。實驗室檢查示血漿總膽固醇、三酰甘油及前β-脂蛋白的明顯升高。免疫熒光檢查血栓樣物質(zhì)為β或前β-脂蛋白。脂蛋白腎小球病與本病有多方面的相似之處，但脂蛋白腎小球病缺少角膜弓、黃瘤、易發(fā)生動脈粥樣硬化及間歇性跛行等家族性高脂蛋白血癥典型的臨床表現(xiàn)及體征。實驗室檢查脂蛋白腎小球病以血漿apoE水平升高為特征，免疫熒光檢查示脂蛋白血栓含apoE成分。此外，有關apoE的基因表現(xiàn)型的檢測也發(fā)現(xiàn)其與家族性高脂蛋白血癥有較大的差別。
2.繼發(fā)性脂類沉積病
(1)腎病綜合征：無論何種原因引起的腎病綜合征，大量脂類物質(zhì)經(jīng)過濾過，重吸收后，都會導致其腎內(nèi)沉積，其主要累及近端小管，表現(xiàn)為空泡樣改變。此外，也可累及腎小管基底膜，引起基底膜的增厚、撕裂及空泡樣變。累及間質(zhì)細胞使之變?yōu)榕菽毎?。偶爾腎小球足突細胞、系膜細胞及內(nèi)皮細胞也可受累。甚至在間質(zhì)內(nèi)形成膽固醇肉芽腫。
(2)Alport綜合征：本癥的血漿脂質(zhì)水平并無異常，常伴有聽力喪失及眼部疾患。腎臟病變主要表現(xiàn)為基底膜增厚、撕裂及變薄等改變。疾病晚期，光鏡下可見大量泡沫細胞在腎間質(zhì)聚集，腎小管內(nèi)出現(xiàn)明顯脂滴。
(3)肝硬化：肝病累及腎臟的主要表現(xiàn)為系膜區(qū)增寬、系膜基質(zhì)增生，系膜區(qū)及內(nèi)皮下出現(xiàn)致密的不規(guī)則脂類顆粒沉積。
(4)特發(fā)性妊娠脂肪肝：本病較為少見。主要病變在肝臟表現(xiàn)為大量脂類物質(zhì)聚集。腎小管細胞也可出現(xiàn)脂滴。
(5)其他脂類沉積?。阂恍┒疚锘蛩幬铩⑷毖該p傷等原因均可引起腎臟的脂質(zhì)聚積。此外，一些慢性感染性疾病，如黃色肉芽腫性腎盂腎炎中也可有泡沫細胞的聚積，所有這些疾病，其腎小球病變及實驗室檢查均與脂蛋白腎小球病不同。
正常情況下腎臟可以含有少量脂類物質(zhì)，當腎臟出現(xiàn)大量不尋常的脂類物質(zhì)沉積或累及特定的實質(zhì)性結(jié)構時，可以認為是腎臟脂類沉著病。臨床上可將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，應與脂蛋白腎小球病進行鑒別。
綜上所述，對于病理上有特征性的形態(tài)學改變——腎小球體積增大，高度膨脹的毛細血管襻，內(nèi)含層狀改變的“栓子”的腎臟病患者，應注意是否存在脂蛋白腎小球病，若組織化學染色脂蛋白陰性，電鏡下證實有脂蛋白栓 塞而腎外無脂蛋白栓塞的證據(jù)，結(jié)合脂代謝異常的實驗證據(jù)，脂蛋白腎小球病的診斷可以確立。
實驗室檢查：
1.尿液檢查全部患者均有不同程度的蛋白尿，1g～3g/24h;有鏡下血尿。
2.血液檢查患者都存在不同程度的高脂血癥。Saito等曾對脂蛋白腎小球病與原發(fā)性腎病綜合征患者的高脂血癥作過比較，發(fā)現(xiàn)脂蛋白腎小球病患者的血漿三酰甘油水平似乎較其總膽固醇水平升高明顯;他們進一步分析發(fā)現(xiàn)，其膽固醇中主要以極低密度脂蛋白及中等密度脂蛋白升高為主。這一特征與家族性Ⅲ型高脂蛋白血癥極為相似。實驗室檢查中最具特征意義的是全部病例均表現(xiàn)為血漿載脂蛋白E水平的明顯升高(103～388mg/L)。apoE的基因表現(xiàn)型檢測發(fā)現(xiàn)，含E2的基因表現(xiàn)型占優(yōu)勢。
其他輔助檢查：
1.光鏡光鏡下特征性的病變?yōu)槟I小球毛細血管腔高度擴張，腔內(nèi)為大量淡染、網(wǎng)狀物質(zhì)所填充，毛細血管呈氣球樣改變。有人稱為毛細血管瘤樣擴張。腔內(nèi)物質(zhì)行特殊染色，包括PAS、PASM、MASSON染色均陰性蘇丹3及油紅0染色顯示擴張的毛細血管腔內(nèi)有大量陽性脂滴狀物質(zhì)，周圍腎小管細胞中也可見到散在細小脂滴。腎小球系膜細胞及基質(zhì)常呈輕度增生。也可呈現(xiàn)系膜溶解、系膜與基底膜分離以及系膜插入呈雙軌狀等改變。腎小球基底膜一般無增厚、釘突形成等異常。腎小管間質(zhì)多無顯著改變，也無泡沫細胞等脂質(zhì)異常沉積的病征。腎血管未見異常蛋白血癥等改變。重復腎活檢發(fā)現(xiàn)，隨著病程的遷延，毛細血管腔內(nèi)脂蛋白栓塞樣物質(zhì)逐漸減少，系膜細胞與基質(zhì)呈明顯增生，伴節(jié)段性系膜插入及硬化，脂蛋白血栓樣物質(zhì)逐漸為增生的系膜所取代。腎小管間質(zhì)常出現(xiàn)相應的小管萎縮、間質(zhì)淋巴細胞和單核細胞浸潤及纖維組織增生等病變。
2.電鏡表現(xiàn)為毛細血管明顯擴張，腔內(nèi)充滿大量大小不等及電子密度不一的顆粒，這些顆?？沙蕳l紋狀排列，類似指紋結(jié)構。也有腔內(nèi)填充物質(zhì)為大小不等的空泡結(jié)構，常呈簇狀或?qū)訝钆帕小Ｇ粌?nèi)紅細胞及內(nèi)皮細胞被擠壓于脂蛋白血栓樣物質(zhì)與毛細血管壁之間。系膜區(qū)早期僅表現(xiàn)為輕度增生，病變進展時，系膜區(qū)明顯增寬，系膜細胞及系膜基質(zhì)增生，有時可出現(xiàn)系膜插入、系膜溶解等改變。腎小球基底膜未見增厚、致密物沉積。
3.免疫熒光常規(guī)免疫熒光染色如IgG、IgA、IgM、C1q、Fg染色無特征性改變。采用針對脂蛋白及載脂蛋白的單克隆抗體染色發(fā)現(xiàn)腎小球毛細血管腔內(nèi)有β脂蛋白及apoE的沉積。此外，系膜區(qū)也可見少量散在的細顆粒狀載脂蛋白沉積。α脂蛋白染色陰性。本病亦可合并有IgA腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病等，此時，免疫熒光、光鏡及電鏡檢查各顯示其特征性改變，在診斷中具有十分重要的價值。
腎小球體積增大的治療和預防方法
本病為遺傳性疾病，尚無有效預防措施防止其發(fā)生。對明確診斷患者要積極降血脂及對癥治療，以控制病情發(fā)展，預防腎功能衰竭的發(fā)生。
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