肺真菌病
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肺深部真菌感染往往由于吸入各真菌孢子的塵土，其發(fā)病率由于廣譜抗生素、抗代謝細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑，以及激素的經(jīng)常應(yīng)用，有明顯增加.
目錄 |
肺真菌病的病因
(一)發(fā)病原因
肺真菌病的感染途徑有三：①內(nèi)源性：如放線菌及念珠菌存在于正常人口腔及上呼吸道內(nèi)，如口腔衛(wèi)生差，機(jī)體抵抗力低，能侵入肺部引起感染;②外源性：吸入帶有真菌孢子的粉塵而感染，如卡氏菌病、曲霉菌病和隱球菌病;③繼發(fā)性：在體內(nèi)其他部位的真菌病經(jīng)血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺部，膈下的病變也可直接蔓延至肺部，如放線菌病。
(二)發(fā)病機(jī)制
真菌廣泛存在于大自然中，孢子隨塵土飛揚(yáng)，易吸入呼吸道，呼吸道正常時(shí)也有真菌存在，所以取痰或分泌物做涂片或培養(yǎng)，查到的真菌未必是致病菌。病人在同時(shí)或先后常夾雜細(xì)菌病毒等感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診或漏診，實(shí)際工作中常是根據(jù)具有“機(jī)會(huì)感染”因素：長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗癌藥等，在其他診斷不能完全說明病人的情況時(shí)才想到真菌感染。真菌侵入肺后產(chǎn)生炎癥改變，基本病理變化是凝固性壞死，細(xì)胞浸潤(rùn)和化膿，慢性感染，有肺纖維化或肉芽腫形成。
肺真菌病的癥狀
肺真菌病的常見類型：
1.肺放線菌病 放線菌病為主要由以色列放線菌引起的慢性化膿性肉芽腫病變。以色列放線菌為厭氧的絲狀菌，菌絲集結(jié)成1～2mm大小呈黃白色的所謂“硫磺”顆粒，此為本病的特點(diǎn)，顆粒出現(xiàn)在膿液、痰或瘺管壁的組織中，為診斷本病的可靠根據(jù)。長(zhǎng)期以來(lái)放線菌歸入真菌病內(nèi)，因本菌具有細(xì)菌特點(diǎn)，用青霉素治療敏感，也可列入細(xì)菌病中。本病分布遍及世界各地，農(nóng)民中多見。以色列放線菌寄生于正常人的口腔黏膜、齲齒周圍、扁桃體隱窩及結(jié)腸等處而不發(fā)病，如口腔衛(wèi)生不良，或當(dāng)外傷拔牙，口腔細(xì)菌病毒感染時(shí)，可繼發(fā)放線菌感染，并蔓延至面部、頸部，形成瘺管。肺部感染是吸入口腔污染物所致。肺部放線菌病不多見，約占15%;面部頸部病變占50%以上，在頜頸處出現(xiàn)腫塊，繼而形成膿腫，穿破成為竇道;腹部放線菌病約占25%，常在回盲部形成腫塊。放線菌可引起支氣管肺炎、肉芽腫和結(jié)締組織增生，形成膿腫及軟化病灶，或瘢痕纖維化腫塊。如侵及胸膜，有胸腔滲液或膿胸，侵犯胸壁可形成胸壁膿腫和瘺管。
肺放線菌病起病緩慢，早期癥狀不明顯，可呈現(xiàn)低熱、咳嗽、胸痛，有少量黏液痰，似一般支氣管肺炎。形成肺膿腫時(shí)，有高熱、咳膿痰、痰帶血或咯血。有胸膜炎或膿胸時(shí)，胸穿有液體或膿液，侵入胸壁的，局部出現(xiàn)硬塊、有壓痛，穿破后形成持久不愈的竇道，周圍組織堅(jiān)硬，色素加深。 胸部X線表現(xiàn)無(wú)特異性，有片狀結(jié)節(jié)狀炎性浸潤(rùn)或肺實(shí)變。有肉芽形成的呈現(xiàn)塊影，甚至有空洞形成。胸壁受侵時(shí)能見到肋骨破壞。肺放線菌病不多見，診斷主要依靠痰或膿液中找到硫磺顆粒，厭氧菌培養(yǎng)和病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)放線菌明確診斷。
2.肺曲霉菌病 曲菌廣泛分布于自然界、土壤、植物、空氣中，正常人呼吸道、皮膚、外耳道等處也可找到曲菌，一般不致病。致病菌絕大部分為煙熏色曲霉菌，少數(shù)為黑色、白色和小巢形曲霉菌。本病多繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、塵肺、結(jié)節(jié)病和肺膿腫等病。發(fā)病與職業(yè)有關(guān)，如家禽飼養(yǎng)、釀酒等工作。臨床上曲霉菌感染有3種類型：①變態(tài)反應(yīng)型：如曲霉菌支氣管肺炎等，過敏體質(zhì)者吸入大量孢子后，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)哮喘、低熱、咳嗽有痰等。胸部X線檢查顯示游走性浸潤(rùn)。脫離接觸后癥狀在3～10天后自行消退。用激素治療肺部病變迅速消失，再接觸可再發(fā)生。反復(fù)發(fā)作后晚期可致肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等。②敗血癥型：表現(xiàn)為壞死性支氣管肺炎、出血性梗死、膿腫形成及血行播散等，多見于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和器官移植的病人，如腫瘤或白血病的晚期患者，預(yù)后嚴(yán)重。③寄生型：即曲菌球，為繼發(fā)性病變，存在于陳舊性結(jié)核性空洞、支氣管擴(kuò)張的囊腔、液體排出后的囊腫及肺切除術(shù)后支氣管殘端的盲端內(nèi)，近年報(bào)道增多，可能與廣泛應(yīng)用廣譜抗生素、檢查切除標(biāo)本較細(xì)致有關(guān)。菌球系菌絲形成的圓形團(tuán)塊，病變局限，發(fā)展緩慢，可存在數(shù)年。癥狀有咳嗽、咯血、胸痛、低熱等，但多與原發(fā)病不易區(qū)別?？┭靠赡芎艽螅倭康目┭赡荛L(zhǎng)期持續(xù)存在，甚至使病人一直臥床不敢活動(dòng)?？┭虿幻?，有人認(rèn)為有真菌感染的囊腔內(nèi)壁肉芽有豐富的血管，菌球又是活動(dòng)的，摩擦易致出血。真菌球的X線檢查有特征，囊腔內(nèi)能見到半月形透亮區(qū)，隨體位而改變，一直保持在攝片時(shí)體位的最高處。
3.肺諾卡菌感染 諾卡菌病是星形諾卡菌引起的肺部慢性感染。諾卡菌是革蘭染色陽(yáng)性，需氧性絲狀細(xì)菌、菌絲可纏繞成團(tuán)，形成類似放線菌的顆粒。這類細(xì)菌廣泛分布于自然界及家畜中，呈寄生性，偶也存在于健康人體。痰或經(jīng)纖支鏡刷片檢查如發(fā)現(xiàn)此類細(xì)菌，須判明其是否為寄生性，如在胸腔心包腔內(nèi)或切除標(biāo)本中有此細(xì)菌存在，應(yīng)診斷為諾卡菌感染。 諾卡菌原發(fā)于肺，病理改變是化膿性感染、膿腫、肉芽腫等。惡性腫瘤、器官移植、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥物致身體的免疫功能失調(diào)，抵抗力低下時(shí)，諾卡菌可成為條件致病菌，產(chǎn)生肺彌漫性炎癥浸潤(rùn)，肺葉實(shí)變，組織壞死，出現(xiàn)許多小膿腫，并可侵犯胸膜產(chǎn)生膿胸。肺諾卡菌病的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核，放線菌病類似，易侵犯胸壁，形成膿腫，竇道及瘺管，膿液和滲出物中有硫磺顆粒。有咳嗽、咯血、發(fā)熱、盜汗不適、消瘦等表現(xiàn)。X線檢查胸部有肺炎性浸潤(rùn)，出現(xiàn)片狀或結(jié)節(jié)狀陰影，可形成空洞，須與肺炎、膿腫、結(jié)核及肺癌等病鑒別。
真菌病的診斷相當(dāng)困難，因真菌病多為繼發(fā)感染，臨床上的癥狀及體征常為原發(fā)病的表現(xiàn)。取痰或分泌物做涂片或培養(yǎng)，查到的真菌未必是致病菌。病人在同時(shí)或先后常夾雜細(xì)菌病毒等感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診或漏診。須結(jié)合臨床有關(guān)材料，主要是具有“機(jī)會(huì)感染”因素的病人，如長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗癌藥等。痰、胸腔積液、膿中找到真菌孢子和(或)菌絲，及抗原皮膚試驗(yàn)，血清學(xué)檢查有助于證實(shí)診斷。
肺真菌病的診斷
肺真菌病的檢查化驗(yàn)
肺真菌病肺部X線改變有以下幾種：
①肺炎型：病灶發(fā)展快，呈現(xiàn)大片致密陰影。
②支氣管肺炎型：治支氣管分布的小片陰影或肺紋理明顯增加，慢性病例有纖維化及肺氣腫。
③肺膿腫型：由肺炎型演變或合并感染成膿腫，內(nèi)可有透亮區(qū)或液平面。
⑤混合型：曲菌球由曲菌絲和纖維黏液混合構(gòu)成，寄生在肺內(nèi)囊性病變中，如結(jié)核、囊性支擴(kuò)等，菌球與囊腔間有氣體存在，呈現(xiàn)一彎形空隙，有時(shí)還能隨體位而轉(zhuǎn)動(dòng)，立位、平臥及側(cè)臥位片上均可見到上方存在的空氣影，這類患者常有咯血，是惟一X線改變有明顯特點(diǎn)的真菌病。
肺真菌病的鑒別診斷
因肺真菌病臨床及X線表現(xiàn)無(wú)特異性，易與肺常見疾病，如結(jié)核、肺炎纖維化及慢性支氣管炎等相混淆。
肺真菌病的西醫(yī)治療
(一)治療
肺真菌病的治療包括抗生素藥物的應(yīng)用、去除誘發(fā)因素、提高全身抵抗力等，需要手術(shù)的不多。
1.肺放線菌病 青霉素治療本病有效，早期確診治療適當(dāng)?shù)目梢匀?。因病變區(qū)有纖維瘢痕組織，血供差，需長(zhǎng)期治療(療程1～3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)至病灶痊愈)，大量藥物(青霉素每天600萬(wàn)～2000萬(wàn)U)。此外可合用磺胺類藥及碘化鉀，鏈霉素、氯霉素也有效。 放線菌感染已造成組織破壞，形成膿腫的需手術(shù)治療，包括胸壁膿腫引流，膿胸引流，竇道及肋骨切除等，手術(shù)前后均需給大量青霉素治療。
2.肺曲霉球病 須用兩性霉菌B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療。曲菌球是否手術(shù)要全面考慮原發(fā)病變的情況，如已有咯血，必須切除。術(shù)間要注意胸腔曲霉菌污染及經(jīng)支氣管播散問題。近年來(lái)常用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)控制曲霉菌球的大咯血，療效較好，但與其他病種大咯血的栓塞治療比較，曲霉菌球的大咯血復(fù)發(fā)率較高。血止后如患者全身及肺部情況允許手術(shù)的，仍以肺切除為佳。
3.肺諾卡菌病 治療上磺胺嘧啶為首選藥物，視病情輕重給4～9g/d，使藥物血濃度達(dá)到0.1～0.15mg/L。給藥量需足夠，療程6～12個(gè)月，1個(gè)月后如病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)減少藥量。復(fù)方磺胺甲基異噁唑、四環(huán)素、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、紅霉素及慶大霉素等也有效?；前奉惻c氨芐西林(氨芐青霉素)有協(xié)同作用。局限性病變及有膿腫形成而藥物治療效果不佳的，可行肺切除及引流。
(二)預(yù)后
肺真菌病預(yù)后較好。
肺真菌病的護(hù)理
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