物理診斷學(xué)/腹部的視診

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物理診斷學(xué)

腹部
- 腹部的檢查方法與內(nèi)容
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腹部視診時，室內(nèi)需溫暖，最好采取自然光線，病人取仰臥位，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病人右邊，按一定的順序作全面的觀察，保持視線與病人的腹部在同一平面上，有利于觀察腹部細(xì)微的變化。

腹部視診的主要內(nèi)容有腹部外形、腹壁狀態(tài)、臍部改變、蠕動波及腹部搏動等。

（一）腹部外形　應(yīng)注意腹部是否對稱、有無局部腫脹、隆起或凹陷、有腹水或腹部包塊時還應(yīng)測量腹圍的大小。

健康成年人腹部兩側(cè)對稱，外形平坦，即仰臥時前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致位于同一平面，小兒因腹腔內(nèi)臟發(fā)育較快且腹肌較薄弱，故腹部呈園形微隆起，稱腹部飽滿，亦可見于肥胖者。如前腹壁稍內(nèi)凹，低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部低平，多見于老年人和消瘦者。

1.腹部膨隆仰臥時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部膨?。ˋbdominal distension）有生理性如妊娠、肥胖等；有病態(tài)性，如腹水氣腹及鼓腸等。腹部膨隆可分為彌漫性膨隆和局限性膨隆。

（1）彌漫性膨?。焊雇庑慰沙是驙罨蛲芨箻?，主要原因有下列幾種：

腹腔積液腹腔內(nèi)有大量液體滯留，稱腹水。大量腹水而腹壁張力減低時，腹部外形可隨體位而變化，取仰臥時，腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，呈蛙腹；立位于腹水積于下腹部，呈懸垂腹。常見于肝硬化、心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腎病結(jié)合征和結(jié)核性腹膜炎等。為了動態(tài)觀察腹水的增減，應(yīng)定期測量腹圍大小，方法是取仰臥位，空腹及排尿后，用軟尺測量經(jīng)臍環(huán)繞腹部一周的長度，每次測量腹圍均須在同樣條件下進行。

胃腸脹氣當(dāng)胃腸道梗阻時或某些疾病的晚期，其中內(nèi)容物發(fā)醇，使胃腸道大量積氣，引起全腹膨隆，呈球形，兩側(cè)腰部膨出不明顯，外形不隨體位變化，多見于腸梗阻、腸麻痹、晚期肝硬化等。

巨大腹塊如巨大卵巢囊腫，可使全腹膨隆。

氣腹腹部呈均勻性膨大如球形。見于胃腸穿孔、人工氣腹等。

其它如妊娠晚期、肥胖癥等，腹部呈球狀。肥胖癥與腹腔大量積液鑒別，可觀察臍部，臍膨出者為腹腔大量積液，臍凹陷者為肥胖。

（2）局限性膨隆見于腹內(nèi)有增大的臟器、腫瘤、炎性包炎、局部積液或局部腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等。視診時應(yīng)注意局部膨隆的部位、外形、有無搏動和是否隨體位改變，或隨呼吸運動而移位等。

右上腹膨隆見于肝腫瘤、肝膿腫、瘀血性肝腫大、膽囊腫大積液或結(jié)腸肝曲脹氣等；上腹膨隆見于各種原因所致肝腫大、胃擴張、胃癌和胰腺囊腫等、左上腹膨隆多見于脾腫大、腰部膨隆見于患側(cè)多囊腎、巨大腎上腺瘤、巨大腎盂積水或積膿、右下腹膨隆見于闌尾周圍膿腫、回盲部結(jié)核或腫瘤、左下腹膨隆見于左腎下垂并高度腫大，降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸癌；下腹部膨隆多見于尿潴留，經(jīng)導(dǎo)尿后膨隆可立即消失。女病人應(yīng)想到妊娠子宮、子宮肌瘤和卵巢囊腫的可能。

局部腫塊是在腹壁上或腹腔內(nèi)，應(yīng)予鑒別。可囑病人兩手托頭，從仰臥位作起坐動作，使腹部肌緊張，如果腫塊更清楚，說明是腹壁上腫塊，被腹肌托起而明顯；反之，如腫塊變得不清楚或消失，說明是腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。此即為抬頭試驗。

局部膨隆呈園形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長形者，多為腸道病變，如腸梗阻，腸套疊或巨結(jié)腸癥等。膨隆有搏動者，可能是腫塊本身的搏動如動脈瘤，也可能是壓在動脈上的腫物或腫大的臟器傳導(dǎo)而來。膨隆隨體位變更而移位者可能為游走的腫大的腎或脾、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫物。腹膜后臟器或腹壁的腫塊，一般不隨體閏改變而移位。隨呼吸移動的局部膨隆，多為膈下臟器的病變。腹壁疝是因腹內(nèi)壓增高時，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或體表薄弱部分突出而形成，如高度腹水的患者可見臍疝；手術(shù)巴痕薄弱處可出現(xiàn)腹壁疝；股疝見于腹肌溝韌帶中部。疝的特點為咳嗽或站立時明顯，臥位或減低腹壓后消失。

2．腹部凹陷仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面稱腹部凹陷（abdominal retraction）見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等，腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓，髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈狀，常可看到腹主動脈搏動及胃腸輪廓，稱狀腹（scaphoid abdomen）

（二）呼吸運動　腹壁呼吸運動而上下起伏稱為腹式呼吸。正常時，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性則以胸式呼吸為主，呼吸是腹壁運動不明顯。當(dāng)腹膜有炎癥、大量腹水、巨大腫塊時，膈肌及腹肌運動受限或膈肌麻痹，則腹工呼吸運動減弱或消失。

（三）腹壁靜脈　正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在較瘦和皮膚色較白的人，腹壁靜脈常隱約可見；在腹壁皮膚薄而松弛的老年人多易看出，且可突出皮膚，但靜脈條數(shù)不多，也不紆曲怒張，無病理意義。當(dāng)門靜脈或上、下腔靜脈回流受阻而成側(cè)肢循環(huán)時，腹壁靜脈可顯著的擴張或紆曲，稱腹壁靜脈曲張。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有利于判定靜脈阻塞的部位。

檢查血流方向的方法：醫(yī)生用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。（圖9-2-1）

判斷靜脈血流方向示意圖

甲、兩相同一段靜脈已將血液擠出。

判斷靜脈血流方向示意圖

乙、移去中指，靜脈不充盈。

判斷靜脈血流方向示意圖

丙、放還中指，再將食指移去，靜脈即充盈，表示血流方向自下而上。

圖9-2-1 判斷靜脈血流方向示意圖

正常是，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁表脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。

1．門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側(cè)枝循環(huán)時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭（caput medusae），又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。（見圖9-2-2）

2．下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側(cè)及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上（圖9-2-3）

3．上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。

門脈梗阻時腹壁淺靜脈

圖9-2-2 門脈梗阻時腹壁淺靜脈

血流分布和方向

下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜

圖9-2-3 下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜

脈血流分布和方向

（四）腹壁皮膚　檢查腹壁皮膚的顏色、彈性及水腫，注意有無蒼白、發(fā)紅、黃染，有無脫水外，還檢查下列內(nèi)容。

1．皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病，藥疹及某些傳染病的皮疹、傷寒的玫瑰疹多最早見于腹壁皮膚。

2．色素正常腹壁皮膚顏色較暴露位稍淡，腹部和腰部出現(xiàn)不規(guī)則的斑片狀色素沉著，見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。臍周圍發(fā)藍為腹腔內(nèi)大出血的現(xiàn)象，稱Cullen氏征，也可見于急性胰腺炎，偶見于異位妊娠破裂或臍部子宮內(nèi)膜異位癥者月經(jīng)期。

3．腹紋多分布于下腹部。肥胖者和高度水腫的病人，腹壁出現(xiàn)白色縱形條紋稱腹紋，系真皮層彈力纖維斷裂所致,經(jīng)產(chǎn)婦腹部常有縱行的條紋，稱妊娠紋。腎上腺皮質(zhì)功能亢進病人，腹部、腰部及臀部都可出現(xiàn)紫紅色縱形條紋稱紫紋，多為對稱性，系蛋白質(zhì)發(fā)解作用增強，引起組織疏松與血管擴張所致。

4．巴痕腹部巴痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡，問明病史，對診斷很有幫助。

5．臍正常臍位于第四腰椎平面與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者；臍稍突出見于少年和腹壁菲薄者；臍明顯突出見于大量腹水。臍至劍突及恥骨聯(lián)合的距離和臍至左右髂前上棘的距離大致相等。如上腹有包塊時，則臍至劍突的距離增大；下腹有包塊時，臍至恥骨聯(lián)合的距離增大、如一側(cè)下腹部有包塊時，則患側(cè)的髂前上棘至臍的距離增大。腹骨壓力增加時，臍部向外膨出形成臍疝。臍部發(fā)炎、潰爛見于化膿必或結(jié)核性感染。臍部潰瘍使局部堅硬、固定而突出的，多為癌腫。

6．疝腹腔內(nèi)容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。如臍疝、腹壁疝、股疝等。

7．腹部體毛男性陰毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中線直達臍部；女性陰毛倒三角形，上緣為一水平線，止于恥骨聯(lián)合上緣處，界限清晰。腹部體毛增多或女性陰毛呈男性型分布，見于皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺性變態(tài)綜合征；腹部陰毛稀少見于垂體前葉功能減退癥、粘液性水腫和性腺功能減退癥。

8．彈性檢查腹皮膚彈性，在消瘦老年人，皮下脂肪減少，皮膚松弛，彈性消失。嚴(yán)重脫水的患者，組織間液減少，腹壁皮膚失去正常彈性被捏起的皮膚不能迅速展平。

（五）胃腸型及蠕動波　當(dāng)胃腸道梗阻時，梗阻上端的胃腸道，由于脹氣膨隆，可見到胃型和腸型，為了克服其下端梗阻，常有陣發(fā)性蠕動增強，故在腹壁上可看到蠕動波（peri-stalsis）。如幽門梗阻時，上腹部可見有自左至右下的蠕動波；回盲部梗阻時，臍周可方向不定的蠕動波及腸型；降結(jié)腸有梗阻時，可見從右至左的蠕動波。要注意有時消瘦而腹壁較薄的人，可能看到輕微的胃腸蠕動波，但在輕按時消失，相反胃腸道器質(zhì)性梗阻時，用手輕彈或按摩腹壁后，微弱的蠕動波更為明顯。

（六）上腹部搏動　上腹部搏動大多由主動脈傳導(dǎo)所致,可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大、腹主動脈或其分枝的動脈瘤病人。三尖瓣關(guān)閉不全和肝血管瘤時，由于肝臟搏動，上腹部可出現(xiàn)明顯的搏動。