幽門梗阻
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幽門梗阻指的是胃的幽門部位，由于潰瘍或癌瘤等病變所致的食物和胃液通過障礙。它可分為不完全性梗阻和完全性梗阻兩大類。 幽門梗阻是胃、十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥之一，可發(fā)生在潰瘍病的近期(即活動期)或晚期。其他可以形成幽門梗阻的疾病還有胃竇癌、胃粘膜脫垂及胃結(jié)核等。不同病因?qū)е碌挠拈T梗阻其臨床治療及預(yù)后不相同。
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疾病病因
位于幽門或幽門附近的潰瘍可以因?yàn)轲つに[、或因潰瘍引起反射性幽門環(huán)行肌收縮，更常見的原因是慢性潰瘍所引起的黏膜下纖維化，形成瘢痕性狹窄，因潰瘍病引起的幽門梗阻約占10%。還有的成年人也可發(fā)生幽門肌肥大而產(chǎn)生幽門梗阻。幽門痙攣的發(fā)作或加重常是陣發(fā)性的，可以自行解除梗阻；黏膜水腫可隨炎癥減輕而獲得消退。惟瘢痕攣縮所致幽門狹窄，瘢痕性幽門梗阻，則無法緩解。且不斷地加重。幽門痙攣純屬功能性，其余均屬器質(zhì)性病變。幽門黏膜水腫與胃的炎癥有關(guān)，雖屬器質(zhì)性病變，但可自愈；只有瘢痕性狹窄則非手術(shù)不能解決。產(chǎn)生幽門梗阻往往不是單一的因素，而是多種因素并存所致。因腫瘤造成的梗阻可參見胃癌?！ ?/p>
病理分類
潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：
1.痙攣性梗阻：幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。
2.炎癥水腫性梗阻：幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫?？墒褂拈T通過受阻，但炎癥水腫吸收后，即可緩解，這種梗阻為暫時(shí)性。
3.瘢痕性梗阻：潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。致使食物和胃液不能順利地通過，這種梗阻屬永久性，常需手術(shù)治療。
4.粘連性梗阻：潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。
臨床表現(xiàn)
一般病人都有較長潰瘍病史，隨病變的進(jìn)展，胃痛漸見加重，并有噯氣、反胃等癥狀。病人往往因胃脹而厭食，抗酸藥亦漸無效。由于胃脹難忍，病人自己用手指伸入咽部引誘嘔吐。吐出物通常為數(shù)小時(shí)以前所進(jìn)的飲食，不含膽汁，有腐敗酸味。逐漸嘔吐頻繁，病人因懼腹脹，故晚間不敢進(jìn)食，但每晚仍將白天所進(jìn)飲食全都吐出，然后才覺舒適。胃逐漸擴(kuò)張，上腹部飽滿并訴有移動性包塊，病人自己和家屬都能看出，由于嘔吐次數(shù)增加，脫水日見嚴(yán)重，體重下降。病人覺頭痛、乏力、口渴，但又畏食，重者可出現(xiàn)虛脫。由于胃液丟失過多，可發(fā)生手足搐搦，甚至驚厥。尿量日漸減少。最后可發(fā)生昏迷。體征：病人消瘦，倦怠，皮膚干燥、喪失彈性，而且可出現(xiàn)維生素缺乏征象，口唇干，舌干有苔，眼球內(nèi)陷。上腹膨脹顯著，能看見胃型和自左向右移動之胃蠕動波。叩診上腹鼓音，振水音明顯。能聽到氣過水聲，但很稀少。Chvostek和Trousseau 征陽性?！ ?/p>
并發(fā)癥狀
病程較長，病人逐漸出現(xiàn)全身乏力，日益消瘦，體重下降，尿少、便秘，有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀及手足搐搦等?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：根據(jù)潰瘍病史、典型癥狀以及X 線和胃鏡檢查結(jié)果，不難作出診斷。但應(yīng)進(jìn)一步明確病因及病情嚴(yán)重程度以利治療。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)因營養(yǎng)不良所致輕度貧血，血化學(xué)顯示鈉、鉀、氯都低于正常，二氧化碳結(jié)合力和pH 值升高，二氧化碳分壓亦高，呈低鉀性堿中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于長期饑餓，可出現(xiàn)低蛋白血癥。如貧血嚴(yán)重，大便潛血陽性，應(yīng)考慮惡性潰瘍之可能性。胃液檢查，良性潰瘍病的胃液酸度高，一般在50～l00mmol/h。如胃液中鹽酸缺乏，須進(jìn)一步做細(xì)胞學(xué)檢查，以及其他檢查以排除腫瘤。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 除透視下能見到巨大胃泡以外，應(yīng)在洗胃后作X 線鋇劑胃腸造影?？汕宄乜匆姅U(kuò)大的胃和排空困難(圖1)。如為幽門痙攣，可在較長的觀察過程中見到幽門松弛時(shí)胃內(nèi)容暫時(shí)排出現(xiàn)象。一般在注射阿托品或654-2 后亦可觀察到幽門松弛，因此容易鑒別，但黏膜水腫和瘢痕攣縮所引起之幽門狹窄，則難以在X 線照片上區(qū)別。經(jīng)一段時(shí)間內(nèi)科治療以后，再作造影，如幽門梗阻情況好轉(zhuǎn)，則可以說明有水腫的因素存在。此外，還能看見潰瘍的龕影或十二指腸壺腹部變形，對于鑒別良性或惡性潰瘍，亦有80%～85%的可靠性。
2.胃鏡檢查 纖維胃鏡能看出幽門痙攣、黏膜水腫或黏膜脫垂，以及瘢痕性狹窄等不同的病理變化，并可以看出潰瘍的大小、位置與形態(tài)。對可疑惡性的病例，須作活組織檢查。因此胃鏡檢查能為幽門梗阻的病因提供確切的診斷依據(jù)。
3.鹽水負(fù)荷試驗(yàn) 先將胃內(nèi)存積的內(nèi)容物抽吸干凈，然后于3～5min 內(nèi)注入生理鹽水700ml，30min 以后再吸出胃內(nèi)鹽水。若抽出不及200ml，說明無幽門梗阻；若抽出超出350ml 以上，則認(rèn)為有梗阻存在。
鑒別診斷
1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫 患者常有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴(kuò)張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。
2.胃癌所致的幽門梗阻 患者病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X 線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。
3.十二指腸壺腹部以下的梗阻性病變 如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指腸淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X 線鋇餐或內(nèi)鏡檢查可確定梗阻性質(zhì)和部位。
治療方案
一般幽門梗阻的病人，不宜施行緊急手術(shù)；如經(jīng)過3～5 天胃腸減壓，病人能恢復(fù)飲食，病情逐漸好轉(zhuǎn)，說明痙攣和水腫的因素得到消除，可繼續(xù)觀察。必要時(shí)重復(fù)鋇餐檢查。反之，如減壓無效則說明為瘢痕性狹窄，必須采取手術(shù)治療。如有惡性腫瘤的證據(jù)，無疑更須積極采取手術(shù)措施。
內(nèi)科治療
矯正失水與電解質(zhì)紊亂是治療幽門梗阻的首要問題，因?yàn)閬G失胃酸多，存在不同程度的堿中毒。因此入院后可以先給生理鹽水2000ml，待尿量增加，便須加入氯化鉀溶液40～60mmol(1g 氯化鉀含鉀13.3mmol)，即15%氯化鉀溶液20～30ml；低鉀性堿中毒嚴(yán)重者甚至每天應(yīng)補(bǔ)充6～8g 的氯化鉀。水分的補(bǔ)充則用5%～10%葡萄糖溶液。按每天基礎(chǔ)需要量2500ml 計(jì)算，外加每天從胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天輸入液體量，除按血化學(xué)測定結(jié)果輸入適量的電解質(zhì)溶液外，不足水分以葡萄糖液補(bǔ)充。其次，是使擴(kuò)張的胃經(jīng)持續(xù)減壓得到復(fù)原。炎癥水腫消失，胃壁肌層的張力得以恢復(fù)。如梗阻為幽門痙攣或黏膜水腫所致，則于梗阻消除后，按潰瘍病調(diào)節(jié)飲食和相應(yīng)的藥物。
外科治療
經(jīng)短期內(nèi)科治療無效，說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。或經(jīng)檢查診斷為胃潰瘍，尤其是有惡變可疑者，于非手術(shù)療法使炎癥水腫消失后，應(yīng)擇期行手術(shù)治療。
既往所采用的單純引流術(shù)，如幽門成形術(shù)或胃空腸吻合術(shù)，不能解決潰瘍病的問題。因此現(xiàn)在普遍施行胃切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)，后者以選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)為主，而迷走神經(jīng)干切斷術(shù)已很少應(yīng)用。選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)，并作胃十二指腸吻合，曾經(jīng)被認(rèn)為是治療幽門梗阻最好的手術(shù)，但有時(shí)十二指腸不易游離。則作選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)，而后行胃空腸吻合術(shù)。近來主張作高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)而不加幽門成形術(shù)者較多。如果潰瘍位于幽門部的前壁，在作幽門成形術(shù)時(shí)應(yīng)將潰瘍切除；但若潰瘍是在后壁，則幽門成形術(shù)不能同時(shí)切除潰瘍；只有行胃竇切除才能切除潰瘍，或?qū)儠缰谩？傊瑸橛拈T梗阻施行手術(shù)，首要任務(wù)是解決梗阻，其次是根治潰瘍病，究竟那種術(shù)式效果好，主要根據(jù)病情來考慮：病人的年齡、全身情況、胃酸的高低、胃炎的程度，以及潰瘍所在位置，還要考慮術(shù)者對各種術(shù)式的熟練程度。如病情不允許作復(fù)雜手術(shù)，可選擇簡單引流手術(shù)，以解決當(dāng)務(wù)之急?！ ?/p>
預(yù)防預(yù)后
預(yù)后：經(jīng)短期內(nèi)科治療無效，說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經(jīng)手術(shù)治療解除梗阻后，90%以上可獲得滿意療效。
預(yù)防：積極有效的治療潰瘍病，防止出現(xiàn)痙攣性、水腫性和瘢痕性幽門狹窄而引起的梗阻。
保健貼士
1、幽門梗阻的病人忌用抗膽堿能或抗毒蕈堿藥物。
2、可進(jìn)清流質(zhì)，凡有渣及牛奶等易產(chǎn)氣的流質(zhì)均不可食。
3、不要饑飽無常，不吃生冷刺激難消化食物!
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