心性猝死綜合征
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心性猝死系一臨床綜合征。指平素看來(lái)健康或病情已基本恢復(fù)或穩(wěn)定者，突然發(fā)生意想不到的非人為死亡。大多數(shù)發(fā)生在急性發(fā)病后即刻至一小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)6小時(shí)者，主要由于原發(fā)性心室顫動(dòng)，心室停搏或電機(jī)械分離，導(dǎo)致心臟突然停止有效收縮功能者?！ ?/p>
目錄 |
病因
一、冠心病：是心性猝死中最常見(jiàn)的病因。
二、心肌炎：重癥心肌炎時(shí)可有心肌彌漫性病變，導(dǎo)致心源性休克和猝死。
三、原發(fā)性心肌病：病變以侵犯心室為主，也可累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。
四、風(fēng)濕性心臟病：主動(dòng)脈瓣狹窄病人約25%可致猝死。
五、QT間期延長(zhǎng)綜合征：包括先天性耳聾,繼發(fā)性者常見(jiàn)原因?yàn)?a href="/w/%E4%BD%8E%E8%A1%80%E9%92%BE" title="低血鉀" class="mw-redirect">低血鉀、奎尼丁、胺碘酮藥物影響。
七、先天性心臟病-冠狀動(dòng)脈畸形：如左冠狀動(dòng)脈起源于右側(cè)冠狀竇或與右冠狀動(dòng)脈相連。
八、預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)：當(dāng)旁道不應(yīng)期越短，發(fā)生房顫時(shí)就越有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒孕穆墒С?室顫而猝死。
九、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：多因冠狀病、心肌炎、心肌病、引起竇房結(jié)動(dòng)脈缺血、退行性變、致竇房結(jié)缺血、壞死、纖維化?！ ?/p>
癥狀表現(xiàn)
猝死發(fā)生前可無(wú)任何先兆，部分病人在猝死前有精神刺激和/或情緒波動(dòng)，有些出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，并可伴有呼吸困難、心悸、極度疲乏感，或表現(xiàn)為急性心肌梗塞伴有室性早搏。猝死發(fā)生時(shí)，心臟喪失有效收縮4-15秒即可有昏厥和抽搐，呼吸迅速減慢，變淺，以致停止。心音消失，血壓側(cè)不到，脈搏不能觸及，皮膚出現(xiàn)紫紺，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。死前有些病人可發(fā)出異常鼾聲，但有些可在睡眠中安靜死去?！ ?/p>
輔助檢查
一、對(duì)于心源性猝死的患一般可以檢查到明顯的誘因：
①外在誘因主要有過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、酗酒、過(guò)度吸煙等;②內(nèi)在誘因有心功能不全、心絞痛、內(nèi)環(huán)境紊亂等。
二、心電圖檢查(1)心電圖檢查，可出現(xiàn)以下三種表現(xiàn)：①室顫(或撲動(dòng))波型。②心室停搏，心電圖直線或僅有心房波。③心電機(jī)械分離，心電圖呈緩慢畸形的QRS波，但不產(chǎn)生有效的心肌機(jī)械性收縮。
(2)不典型心電圖改變?cè)缙谛碾妶D主要改變有:①巨大高聳T波,結(jié)合臨床即可作出早期診斷;②進(jìn)行性ST段改變,早期ST段變?yōu)槠街?并向上斜形抬高可達(dá)0.1mV以上),變直的ST段連于高聳T波形成所謂“高敏T波”,ST段進(jìn)行性變化,可發(fā)展為弓背向上的單向曲線;③早期QRS波改變,由于損傷心肌除極延緩出現(xiàn)“急性損傷阻滯”,VAT≥0.45秒,QRS時(shí)限延長(zhǎng)可達(dá)0.12秒,且常有R波振幅增高,也有明顯壓低者?！ ?/p>
鑒別診斷
臨床上需與其它原因引起的猝死進(jìn)行鑒別：
(1)心臟病冠心病是老年猝死的最常見(jiàn)原因。文獻(xiàn)顯示，我國(guó)因冠心病猝死平均發(fā)生率為28.7/10萬(wàn)，占冠心病總死亡率的45.1%。這些死亡者生前冠狀動(dòng)脈主干或其分支常堵塞嚴(yán)重，平常重視不夠或受醫(yī)療條件限制，不少人幾乎沒(méi)做過(guò)心電圖或冠狀動(dòng)脈造影等檢查而未被確診，疾病未得到及時(shí)有效的治療，常常在某些誘因下發(fā)生急性大面積心肌梗死后容易導(dǎo)致猝死。此外，其他心臟病，如心肌缺血、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、惡性心律不齊等，也是導(dǎo)致猝死的原因。
(2)肺栓塞由于檢查手段的不斷完善，結(jié)合死者尸檢表明，近年來(lái)，肺栓塞的發(fā)病率越來(lái)越高，在老年猝死的病因中占有重要的地位。由于老年人大多存在血液高凝狀態(tài)，相當(dāng)一部分患者有下肢靜脈曲張、靜脈炎或血栓形成。有的因病臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)少，也容易發(fā)生肺栓塞。一旦發(fā)生肺動(dòng)脈較大分支的堵塞，即可出現(xiàn)致命性的后果，搶救成功率也低。
(3)腦血管疾病主要是腦出血。腦出血病患者絕大多數(shù)有血管病的基礎(chǔ)，高血壓、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等是常見(jiàn)病因。在情緒激動(dòng)、煙酒等不良刺激下，?？梢鹧獕杭眲∩咭灾?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="血管">血管破裂。出血量較少急送醫(yī)院救治，可保全生命。但許多患者由于出血量大，形成腦疝，壓迫生命中樞，很快將死亡。所以，當(dāng)患者一旦出現(xiàn)頭痛、惡心等先兆時(shí)，一定要加以重視。
(4)消化道疾病其中出血性壞死性胰腺炎導(dǎo)致猝死較多，而上消化道大出血等同樣可發(fā)生猝死。消化道出血患者常有潛在的食道靜脈曲張、消化性潰瘍、大量服藥或應(yīng)激史。夜間突發(fā)出血引起休克或嘔吐物阻塞咽喉引起窒息等，常常是上消化道出血導(dǎo)致猝死的主要原因。
(5)低血糖老年糖尿病患者夜間因嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致猝死的也較多見(jiàn)。其原因在于相當(dāng)一部分老年糖尿病患者治療不正規(guī)，或接受降糖藥治療后未及時(shí)進(jìn)餐;有的患者血糖水平變化較大，夜間常發(fā)生低血糖。一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖，由于夜間中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制，迷走神經(jīng)張力過(guò)高，如果同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑等會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激能力進(jìn)一步減退，加之熟睡等因素，往往會(huì)出現(xiàn)心慌、饑餓、出汗等典型低血糖癥狀，患者不易覺(jué)察而導(dǎo)致猝死。
治療：
治療方法
一旦作出猝死的診斷、應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
一、心肺復(fù)蘇。
(一)叩擊心前區(qū)：在心前區(qū)用拳叩擊三下，對(duì)剛發(fā)生心臟停搏病人，部分可復(fù)跳，如不復(fù)跳，可立即進(jìn)行胸外心臟按壓。
(二)胸外心臟按壓：病人仰臥于硬板床或地上，術(shù)者以左后掌根部置于病人胸骨的下半段的2/3處，將右手掌放在左手背上，雙手有節(jié)奏地按壓，借助身體下壓的力量，有節(jié)奏地每分鐘按壓60-70次，避免用力過(guò)大引起肋骨骨折。
(三)口對(duì)口人工呼吸：術(shù)者一手托起病人頸部，使頭部盡量后仰，保持呼吸道通暢；另一手捏住病人鼻孔，深呼吸后對(duì)準(zhǔn)病人的口用力吹出，每分鐘12次(每按壓心臟4-5次，作口對(duì)口人工呼吸1次)。
二、心肺復(fù)蘇后的處理。
(一)心律、血壓、心功的恢復(fù)：1、心律失常的處理：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩伴發(fā)心搏驟停可用阿托品或異丙基腎上腺素，藥物治療無(wú)效時(shí)，可用人工心臟起搏。2、低血壓的處理：對(duì)低血壓本身可靜脈滴注間羥胺或多巴胺或并用氫化考的松。3、心力衰竭的處理：可根據(jù)病情及有無(wú)服用洋地黃制劑情況，給予西地蘭或地高辛。
(二)肺部感染的防治：要保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物的清除，預(yù)防肺部感染。
(三)腦缺氧的防治：為減輕心臟停搏對(duì)腦組織的損害，應(yīng)盡早防治腦水腫。具體方法：應(yīng)爭(zhēng)取盡早(在5分鐘內(nèi))用冰帽保護(hù)大腦，作選擇性的頭部降溫。(四)腎功能不全的防治：盡快糾正休克或低血壓，糾正酸中毒，早期應(yīng)用利尿脫水劑如：甘露醇、速尿等。
預(yù)防
(1)日常生活應(yīng)注意保健,要講究科學(xué),不可由著性子和個(gè)人喜好來(lái)安排衣食住行。飲食結(jié)構(gòu)要合理,多吃水果和含纖維素多的食物及蔬菜,少吃膽固醇高和辛辣刺激性的食物,多食含維生素C豐富的蔬菜、豆制品等。烹調(diào)多用植物油,菜肴少放鹽,口味清淡為好。要注意防止便秘,這不是一件小事,因?yàn)楸忝貢r(shí)用力排便,會(huì)使腹壓增加,影響心臟,極易誘發(fā)冠心病、心肌梗死的急性發(fā)作,
(2)定期體檢。應(yīng)隨時(shí)檢查血壓、血脂。因?yàn)檠獕哼^(guò)高不僅可突然誘發(fā)中風(fēng)而導(dǎo)致猝死,同時(shí)也會(huì)增加心臟猝死的危險(xiǎn)。血脂過(guò)高容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化,而動(dòng)脈硬化?？蓪?dǎo)致冠心病和心肌梗死。要堅(jiān)決控制體重。有資料顯示,體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)20%,則冠心病突發(fā)的危險(xiǎn)性增加1倍。
(3)保持情緒穩(wěn)定,加強(qiáng)自身修養(yǎng)。努力做到情緒樂(lè)觀、性格開(kāi)朗、隨遇而安。脾氣暴躁、易發(fā)火動(dòng)怒的人,血壓波動(dòng)劇烈,易引發(fā)急性心肌梗死。
(4)預(yù)防心梗。首先要預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,最根本、最重要的措施就是遠(yuǎn)離和消除如下危險(xiǎn)因素:高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙等。
(5)心梗發(fā)作時(shí),通常會(huì)伴有一些疼痛,大部分病人會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的胸痛,并超過(guò)半個(gè)小時(shí),且疼痛的程度比一般心絞痛更重,伴胸悶、窒息感、瀕死感、大汗、全身無(wú)力。有的病人還會(huì)出現(xiàn)牙疼、胃疼、頭疼或是上腹疼等。病人出現(xiàn)上述情況,應(yīng)呼叫120急送醫(yī)院。
(6)藥物自救。有冠心病的人,要隨身攜帶裝有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等藥物的保健盒,在疾病發(fā)作之初可立即服用,以減輕發(fā)病的嚴(yán)重程度。此外,冠心病人每日服用腸溶阿斯匹林片50毫克,對(duì)預(yù)防猝死也有效。
(7)中藥調(diào)理。中醫(yī)的活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、益氣養(yǎng)血、寬胸理氣、芳香開(kāi)竅等方法,可以改善心肌供血,營(yíng)養(yǎng)心肌,預(yù)防血栓形成,軟化冠狀動(dòng)脈,改善心功能,預(yù)防心肌梗死。
(8)抗心律失常藥物的應(yīng)用大多數(shù)心性猝死由原發(fā)性心室顫動(dòng)所引起，因此，積極處理和預(yù)防室性心律失常是一個(gè)合理的途徑，但是，經(jīng)過(guò)臨床心血管醫(yī)生大量的觀察研究，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用抗心律失常藥的患者并未顯示猝死率減低;而且，大多數(shù)抗心律失常藥均可有致心律失常作用，因此，不主張不經(jīng)選擇對(duì)室性心律失?；颊呤褂每剐穆墒СＫ?。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該①通過(guò)心電生理試驗(yàn)檢出有猝死危險(xiǎn)的患者，例如這類(lèi)病人可誘發(fā)心室顫動(dòng)或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。②通過(guò)心電生理藥物試驗(yàn)選用對(duì)該患者的心律失常有效的抗心律失常藥，并觀察該藥是否有致心律失常的作用。
(9)冠心病心性猝死的全面預(yù)防1.β-受體阻滯劑的應(yīng)用在歐州1970年某研究中心指出β-受體阻滯劑能降低肌梗塞的病死率，大型有對(duì)照組的臨床實(shí)驗(yàn)觀察急性心肌梗塞后服用β-受體阻滯劑者，其一年內(nèi)存活率比對(duì)照組增加。多數(shù)學(xué)者提倡長(zhǎng)期應(yīng)用，因β-受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，縮小心肌梗塞面積，同時(shí)，具有膜穩(wěn)定性，減少室性心律失常的發(fā)生。
2.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，對(duì)有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血病例，行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用球囊擴(kuò)張狹窄部位，使冠狀動(dòng)脈供血明顯改善。對(duì)左主干冠狀動(dòng)脈狹窄或三支以上冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄以及急性心肌梗塞后并發(fā)室壁瘤的患者行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)及室壁瘤切除，可降低心性猝死的發(fā)生率。
3.植入體內(nèi)埋藏式的自動(dòng)心臟除顫器這是一種新的方法，初步取得效果，當(dāng)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)時(shí)，自動(dòng)心臟降顫器的電極可根據(jù)感知的心電，發(fā)出25焦耳的電能進(jìn)行電復(fù)律，這樣既可治療室顫又可達(dá)到防止猝死的目的。
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