盤狀紅斑
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盤狀紅斑狼瘡(DLE)為慢性復(fù)發(fā)性疾病，主要侵犯皮膚，其特征是有界限清楚的紅色斑塊(紅斑)，毛囊栓塞，鱗屑，毛細(xì)血管擴(kuò)張以及皮膚萎縮等。病因不清。女性多見，30歲左右發(fā)病率最高。本病可分兩型：①局限型皮膚損害僅限于頸部以上的皮膚;②播散型皮損累及全身廣泛部位的皮膚。有些作者認(rèn)為播散型容易轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E6%80%A7%E7%BA%A2%E6%96%91%E7%8B%BC%E7%96%AE" title="系統(tǒng)性紅斑狼瘡">系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
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盤狀紅斑的原因
【病因病機(jī)】
本病病因不明，近研究證實(shí)本現(xiàn)是以各種免疫反應(yīng)異常為特征的疾病，至于其造成免疫障礙的因素可能是多方面的。
(一)遺傳背景 本病的患病率在不同種族中有差異，不同株的小鼠(NEB/NEWF、MRL1/1pr)在出生數(shù)月后自發(fā)出現(xiàn)SLE的癥狀，家系調(diào)查顯示SLE患者的一、二級親屬中約10%～20%可有同類疾病的發(fā)生，有的出現(xiàn)高球蛋白血癥，多種自身抗體和T抑制細(xì)胞功能異常等。單卵雙生發(fā)病一致率達(dá)24%～57%，而雙卵雙胎為3%～9%。HLA分型顯示SLE患者與HLA-B8，-DR2、-DR3相關(guān)，有些患者可合并補(bǔ)體C2、C4的缺損，甚至TNFa的多態(tài)性明顯相關(guān);近發(fā)現(xiàn)純合子C2基因的缺乏，以及-DQ頻率高與DSLE密切相關(guān);T細(xì)胞受體(TCR)同SLE的易感性亦有關(guān)聯(lián)，TNFa的低水平可能是狼瘡性腎炎的遺傳基礎(chǔ)。以上種種提示SL有遺傳傾向性，然根據(jù)華山醫(yī)院對100例SLE家屬調(diào)查，屬多基因遺傳外，同時(shí)環(huán)境因素亦起重作用。
(二)藥物 有報(bào)告在1193例SLE中，發(fā)病與藥物有關(guān)者占3%～12%。藥物致病可分成兩類，第一類是誘發(fā)SLE癥狀的藥物如青霉素、磺胺類、保太松、金制劑等。這些藥物進(jìn)入體內(nèi)，先引起變態(tài)反應(yīng)，然后激發(fā)狼瘡素質(zhì)或潛在SLE患者發(fā)生特發(fā)性SLE，或使已患有的SLE的病情加劇，通常停藥不能阻止病情發(fā)展。第二類是引起狼瘡樣綜合征的藥物，如鹽酸肼酞嗪(肼苯噠嗪)、普魯卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥因鈉、異煙肼等，這類藥物在應(yīng)用較長時(shí)間和較大劑量后，患者可出現(xiàn)SLE的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室改變。它們的致病機(jī)理不太清楚：如氯丙嗪有人認(rèn)為與雙鏈NDA緩慢結(jié)合，而UVA照射下與變性DNA迅速結(jié)合，臨床上皮膚曝曬日光后能使雙鏈DNA變性，容易與氯丙嗪結(jié)合產(chǎn)生抗原性物質(zhì);又如肼苯噠嗪與可溶性核蛋白結(jié)合，在體內(nèi)能增強(qiáng)自身組織成份的免疫原性。這類藥物性狼瘡樣綜合征在停藥癥狀能自生消退或殘留少數(shù)癥狀不退。HLA分型示DR4陽性率顯著增高，被認(rèn)作為藥源性SLE遺傳素質(zhì)。藥物引起的狼竕樣綜合征與特發(fā)性紅斑性狼瘡的區(qū)別為：①臨床青海 ，累及腎、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)少;②發(fā)病年齡較大;③病程較短和輕;④血中補(bǔ)體不減少;⑤血清單鏈DNA抗體陽性。
(三)感染 有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與某些病毒(特別慢病毒)感染有關(guān)。從患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿、血管內(nèi)皮細(xì)胞，皮損中都可發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。同時(shí)患者血清對病毒滴度增高，尤其對麻疹病毒、副流感病毒ⅠⅡ型、EB病毒、風(fēng)疹病毒和粘病毒等，另外，患者血清內(nèi)有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗體存在，前者通常只有在具有病毒感染的組織中才能找到，電鏡下觀察這些包涵體樣物質(zhì)呈小管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，直徑20～25μm，成簇分布，但在皮肌炎、硬皮病、急性硬化全腦炎中可亦可見到。曾企圖從有包涵體樣物質(zhì)的組織分離病毒未獲成功，故這些物質(zhì)與病毒關(guān)節(jié)有待證實(shí)。近有人提出SLE的發(fā)病與C型RNA病毒有密切關(guān)系。作者對47例SLE測定血清干擾素結(jié)果72.3%增高，屬α型，含酸穩(wěn)定和酸不穩(wěn)定兩種，干擾素的濃度與病情活動(dòng)相平行。已知α型干擾素是白細(xì)胞受病毒，多核苷酸或細(xì)菌脂多醣等刺激后產(chǎn)生的，此是否間接提示有病毒感染的可能。亦有人認(rèn)為LE的發(fā)病與結(jié)核或鏈球菌感染有關(guān)。
(四)物理因素 紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加劇，少數(shù)病例且可誘發(fā)或加重系統(tǒng)性病變，約1/3SLE患者對日光過敏，Epstein紫外線照射皮膚型LE患者，約半數(shù)病例臨床和組織學(xué)上的典型皮損。兩個(gè)月后皮膚熒光帶試驗(yàn)陽性，如預(yù)先服阿的平能預(yù)防皮損。正常人皮膚的雙鏈DNA不具有免疫原性，經(jīng)紫外線照射發(fā)生二聚化后，即DNA解聚的胸腺嘧啶二聚體轉(zhuǎn)變成較強(qiáng)的免疫原性分子，LE患者證實(shí)有修復(fù)二聚化DNA的缺陷。亦有人認(rèn)為紫外線先使皮膚細(xì)胞受傷害，抗核因子得以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與胞核發(fā)生作用，產(chǎn)生皮膚損害。寒冷，強(qiáng)烈電光照射亦可誘發(fā)或加重本病。有些局限性盤狀紅斑狼瘡曝曬后可演變?yōu)橄到y(tǒng)型，由慢性型演變成急性型。
(五)內(nèi)分泌因素 鑒于本病女性顯著多于男性，且多在生育期發(fā)病，故認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān)，通過給動(dòng)物做閹割，雌NZB小鼠的病情緩解，雄鼠則加劇，支持雌激素的作用。于無性腺活動(dòng)期間即15歲以下及50歲以后發(fā)生本病的顯著減少，此外口服避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征。有作者對20例男性SLE測定性激素水平發(fā)現(xiàn)50%患者血清雌二醇水平增高(對照組5%增高)，65%患者睪酮降低(對照組10%降低)，雌二醇/睪酮比值較健康對照組高。上述各種象都支持雌激素的論點(diǎn)。妊娠時(shí)SLE病情的變化亦與性激素水平增高有關(guān)。此后由于孕酮水平迅速增高，孕酮/雌二醇比值相應(yīng)增高，從而病情相對平穩(wěn)，產(chǎn)后孕激素水平降低，故病毒可能再度加重。近發(fā)現(xiàn)SLE患者血清中有較高的泌乳素值，導(dǎo)致性激素的繼發(fā)性變化，有待進(jìn)一步研究。
(六)免疫異常 一個(gè)具有LE遺傳素質(zhì)的人，在上述各種誘因的作用下，使機(jī)體的免疫穩(wěn)定機(jī)能紊亂。當(dāng)遺傳因素強(qiáng)時(shí)，弱的外界刺激即可引起發(fā)病。反之，在遺傳因素弱時(shí)，其發(fā)病需要強(qiáng)烈的外界刺激。機(jī)體的免疫穩(wěn)定紊亂導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)缺陷，發(fā)生抑制性T細(xì)胞喪失，不僅在數(shù)量上，且功能亦減低，使其不能調(diào)節(jié)有潛能產(chǎn)生自身抗體的B淋巴細(xì)胞，從而使大量自身抗體形成而致病。有人在狼瘡鼠中發(fā)現(xiàn)早期有B細(xì)胞的過度活躍，但沒有見到調(diào)節(jié)T細(xì)胞的缺陷，提出產(chǎn)生自身抗體的B淋巴細(xì)胞株，逃脫了T細(xì)胞的控制調(diào)節(jié)，即在T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)功能正常時(shí)，亦能產(chǎn)生自身抗體，亦即所謂SLE的B細(xì)胞逃脫理論。有人認(rèn)為是由于輔助性T細(xì)胞的功能過強(qiáng)，引起免疫調(diào)節(jié)障礙產(chǎn)生大量自身抗體。亦有人提出可能是單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞的活力過度，通常產(chǎn)生某種因子，刺激輔助性T細(xì)胞，或直接刺激B細(xì)胞，引起自身免疫。提出“禁株學(xué)說”的人認(rèn)為機(jī)體免疫穩(wěn)定的紊亂，導(dǎo)致T、B細(xì)胞比例失調(diào)或B輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞與T抑制/細(xì)胞毒性細(xì)胞比例失調(diào)，結(jié)果禁株淋廠細(xì)胞失去控制，過度增殖引起自身免疫病變。
近研究發(fā)現(xiàn)SLE患者有細(xì)胞因子分泌異常，IL-1乃由單核巨噬細(xì)胞合成，它可使SLE的B細(xì)胞增殖、介導(dǎo)B細(xì)胞自發(fā)的產(chǎn)生IgG，形成免疫復(fù)合物，引起組織損傷。MRL/1pr小鼠腎巨噬細(xì)胞中含有較多IL-1mRNA，體外培養(yǎng)可產(chǎn)生大量IL-1，IL-1可誘導(dǎo)IL-6、IL-8、TNF等炎癥因子產(chǎn)生，與狼瘡腎炎發(fā)生有關(guān)，IL-1活性與光敏感有關(guān)。約50%患者血清中IL-2含量增高，幾乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R，且活動(dòng)期比緩解期高。IL-2主要由CD+4T細(xì)胞產(chǎn)生;為T細(xì)胞的生長因子。此外SLE患者血清IL-6水平升高，在活動(dòng)期更明顯，在SLE患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)SEL活動(dòng)期，IL-10水平升高，IgG生成增多，較多證據(jù)提示IL-10在B細(xì)胞異常活化中起重要作用。這些細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)引起異常的免疫應(yīng)答，同時(shí)亦參與局部的致病性作用。
關(guān)于自身抗原形成的機(jī)理可由于①組織經(jīng)藥物、病毒或細(xì)菌、紫外線等作用后，其成分經(jīng)修飾發(fā)生改變，獲得抗原性;②隱蔽抗原的釋放，如甲狀腺球蛋白、晶體、精子等在與血流和淋巴系統(tǒng)相隔離、經(jīng)外傷或感染后使這隔離屏障破壞，這些組織成份進(jìn)入血流，與免疫活動(dòng)細(xì)胞接觸成為具有抗原性物質(zhì);③交叉過敏的結(jié)果。
【病理】
因所取活檢標(biāo)本的皮損類型不同，其病理改變亦有所不同。下列幾種病理改變可作為診斷依據(jù)：①角化過度伴以角質(zhì)栓;②棘層萎縮;③基底層液化;④在皮膚附屬器周圍有淋巴細(xì)胞組成的斑片狀浸潤;⑤真皮上部水腫、血管擴(kuò)張和輕度紅細(xì)胞外滲。
真皮的變化先于表皮，基底層局灶性液化變性是本病組織學(xué)診斷的主要依據(jù)(圖1，2，3)。
【中醫(yī)病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為，病變范圍可涉及中醫(yī)溫病、內(nèi)傷雜病和皮膚外科等范疇，其病因病機(jī)可歸納為內(nèi)因和外因兩方面。
(1)內(nèi)因：素體稟賦不足：腎精虧損，或七情內(nèi)傷，勞累以致陰陽失衡，氣血失和，進(jìn)而血運(yùn)不暢，氣滯血瘀。這是形成本病的內(nèi)在基礎(chǔ)。
(2)外因：感受外邪：外受熱毒之邪侵襲是導(dǎo)致本病發(fā)生的外部條件。
根據(jù)“腎為先天之本”、“女子以肝為先天”以及五臟相互滋生的理論，肝腎虧虛常導(dǎo)致臟腑氣血陰陽不足，在感受外來邪毒后，一方面可外傷腠理肌膚，蝕于筋骨而出現(xiàn)紅斑和肌肉關(guān)節(jié)病變;另一方面可內(nèi)攻五臟六腑，影響臟腑功能，水谷精微運(yùn)化失常，主要表現(xiàn)為由病初的陰液虧耗、陰虛內(nèi)熱而逐漸發(fā)展至陰損及陽、陰陽兩虛，最終可因陽虛水泛甚至陰陽離決而危及生命。本病急性期多以邪熱熾盛，肌膚痹阻為主;慢性期或緩解期，則多以邪退正虛，肌膚內(nèi)臟淤滯為主。
盤狀紅斑的診斷
患者多為女性，年齡多在20～40歲。皮損好發(fā)于面部，特別是兩頰和鼻梁，呈蝶形分布。其次好發(fā)于口唇、耳部、頭皮、手背和手指等處，皮損的特征表現(xiàn)是有持久性盤狀紅斑，邊緣清楚，略微隆起，色素較深，為黃豆至指甲大小，呈圓形盤狀或不甚規(guī)則，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，并覆以黏著性鱗屑，若剝離鱗屑，可見其下擴(kuò)張的毛囊孔，鱗屑底面有很多刺狀角質(zhì)隆起，栓在毛囊口中。在病情發(fā)展過程中，皮損逐漸擴(kuò)大并增多，可融合成以鼻梁為中心、兩頰為雙翼的蝶形紅斑。外周的耳郭、顳颥甚至頭皮均可受累。皮損發(fā)生于耳郭時(shí)，軟組織可受累，呈枯萎狀。頭皮受累時(shí)頭皮萎縮，頭發(fā)脫落，為暗紅色、淺紅或帶白色的斑片。手背、手指和足背可同時(shí)發(fā)病。個(gè)別病例，面部、雙手背和手指可全部受累，呈鮮紅色，覆以薄痂，手指尖端可長出鳥爪樣角質(zhì)增生。足部皮損主要見于足底兩側(cè)和足跟，覆以大片淡紅色鱗屑。少數(shù)病例，皮損累及唇和口腔黏膜，表現(xiàn)為灰白色角化過度，可形成糜爛和淺潰瘍，最后出現(xiàn)萎縮，可有不同程度的瘙癢和灼熱感。
本病有3種變異型：單純紅斑型皮損為紅色斑點(diǎn)或丘疹，局部輕度脫屑及略水腫;肥厚型皮損是由隆起的硬結(jié)及角化過度的皮膚組成，該型一般位于面部及上肢伸側(cè)，容易被誤診為肥厚性銀屑病或肥厚性扁平苔蘚;深部型皮損是一種少見的皮損，表現(xiàn)為皮膚深部有結(jié)節(jié)，常伴有盤狀皮損，皮下脂肪可發(fā)生脂膜炎，皮損區(qū)可留下深的局部凹陷。
診斷根據(jù)主要發(fā)生于20～40歲女性面部鮮紅色或淡紅色斑，邊緣清楚，或多或少呈蝶形分布，其上覆有黏著性鱗屑，其下有擴(kuò)大的毛孔，診斷一般不難。病理檢查有助于確診。
盤狀紅斑的鑒別診斷
本病需與下列疾病進(jìn)行鑒別：
1.慢性多形性日光疹 斑片樣多形性日光疹與本病相似，在早期，無論在臨床還是在病理上均難以區(qū)分。但用一定劑量的紫外線照射，可誘致斑片樣多形性日光疹病人的正常皮膚發(fā)生日光疹，而對狼瘡病人的正常皮膚不能誘發(fā)皮損，借此可將兩者加以鑒別。
另外，慢性多形性日光疹的皮損在暴露于日光的部位，皮損無黏著性鱗屑和萎縮。
2.脂溢性皮炎和銀屑病脂溢性皮炎或早期銀屑病 可呈蝴蝶形，以鼻梁為中心分布于面部，可與盤狀紅斑狼瘡相混淆，但皮損活檢組織學(xué)改變有明顯不同。此外，脂溢性皮炎一般對局部治療反應(yīng)良好，而本病對局部治療反應(yīng)不佳。
3.基底細(xì)胞上皮瘤 淺表性基底細(xì)胞上皮瘤可類似于本病的孤立性皮損，但其皮損邊緣進(jìn)行性擴(kuò)張，皮損周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，中心覆以鱗屑，可發(fā)生萎縮。這種皮損雖與本病的靜止皮損相似，但兩者的病理改變截然不同。
4.皮膚淋巴細(xì)胞浸潤 主要累及面部，臨床上容易與早期慢性盤狀紅斑狼瘡相混淆。皮損為盤狀，略隆起，帶紅色，開始表現(xiàn)為小的斑片，逐漸向周圍擴(kuò)大，中心無鱗屑，也無毛囊過度角化，可不形成瘢痕而自行消退。皮損的組織病理改變主要在真皮內(nèi)，表皮可出現(xiàn)輕度腫脹，表皮-皮交界區(qū)完整，真皮內(nèi)有邊緣清楚的致密淋巴細(xì)胞浸潤灶。浸潤細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞，常位于血管和附屬器周圍。因皮膚淋巴細(xì)胞浸潤對抗瘧藥物及糖皮質(zhì)激素治療效果良好，所以有的作者認(rèn)為它是本病的一種特殊類型。
患者多為女性，年齡多在20～40歲。皮損好發(fā)于面部，特別是兩頰和鼻梁，呈蝶形分布。其次好發(fā)于口唇、耳部、頭皮、手背和手指等處，皮損的特征表現(xiàn)是有持久性盤狀紅斑，邊緣清楚，略微隆起，色素較深，為黃豆至指甲大小，呈圓形盤狀或不甚規(guī)則，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，并覆以黏著性鱗屑，若剝離鱗屑，可見其下擴(kuò)張的毛囊孔，鱗屑底面有很多刺狀角質(zhì)隆起，栓在毛囊口中。在病情發(fā)展過程中，皮損逐漸擴(kuò)大并增多，可融合成以鼻梁為中心、兩頰為雙翼的蝶形紅斑。外周的耳郭、顳颥甚至頭皮均可受累。皮損發(fā)生于耳郭時(shí)，軟組織可受累，呈枯萎狀。頭皮受累時(shí)頭皮萎縮，頭發(fā)脫落，為暗紅色、淺紅或帶白色的斑片。手背、手指和足背可同時(shí)發(fā)病。個(gè)別病例，面部、雙手背和手指可全部受累，呈鮮紅色，覆以薄痂，手指尖端可長出鳥爪樣角質(zhì)增生。足部皮損主要見于足底兩側(cè)和足跟，覆以大片淡紅色鱗屑。少數(shù)病例，皮損累及唇和口腔黏膜，表現(xiàn)為灰白色角化過度，可形成糜爛和淺潰瘍，最后出現(xiàn)萎縮，可有不同程度的瘙癢和灼熱感。
本病有3種變異型：單純紅斑型皮損為紅色斑點(diǎn)或丘疹，局部輕度脫屑及略水腫;肥厚型皮損是由隆起的硬結(jié)及角化過度的皮膚組成，該型一般位于面部及上肢伸側(cè)，容易被誤診為肥厚性銀屑病或肥厚性扁平苔蘚;深部型皮損是一種少見的皮損，表現(xiàn)為皮膚深部有結(jié)節(jié)，常伴有盤狀皮損，皮下脂肪可發(fā)生脂膜炎，皮損區(qū)可留下深的局部凹陷。
診斷根據(jù)主要發(fā)生于20～40歲女性面部鮮紅色或淡紅色斑，邊緣清楚，或多或少呈蝶形分布，其上覆有黏著性鱗屑，其下有擴(kuò)大的毛孔，診斷一般不難。病理檢查有助于確診。
盤狀紅斑的治療和預(yù)防方法
1.樹立樂觀情緒，正確地對待疾病，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，生活規(guī)律化，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息，預(yù)防感染。避免飲酒和過度疲勞。
2.去除各種誘因，包括各種可能的內(nèi)用藥物，慢性感染病灶等，避免刺激性的外用藥物以及一切外來的刺激因素。
3.避免日光曝曬和紫外線等照射，特別在活動(dòng)期，需要時(shí)可加涂防日光藥物如3%奎寧軟膏、復(fù)方二氧化鈦軟膏、15%對氨安息香酸軟膏等，其他如寒冷、X線等過多暴露也能引起本病的加劇，不可忽視。
5.患者應(yīng)節(jié)育，活動(dòng)期需避免妊娠，若有腎功能損害或多系統(tǒng)損害者，宜爭取早作治療性流產(chǎn)。
參看
- 亞急性皮膚紅斑狼瘡
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 盤狀紅斑狼瘡
- 藥物性狼瘡
- 紅斑狼瘡
- 未分化結(jié)締組織病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)的精神障礙
- 紅斑
- 多形紅斑
- 妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神病
- 皮膚癥狀
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