支氣管平滑肌痙攣
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支氣管平滑肌痙攣又稱哮喘.支氣管哮喘(bronchial asthma)簡稱哮喘病，主要病理變化為支氣管平滑肌痙攣，是兒科常見的呼吸道疾病之一。目前認(rèn)為支氣管哮喘是一種慢性氣道持續(xù)的炎癥性疾病，許多細(xì)胞在其中起到重要作用，如淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等，并伴有非特異性氣道反應(yīng)明顯增高，以氣道的高反應(yīng)性(BHR)為主要臨床特征的一種多因性疾病。在臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)可逆性的喘息和咳嗽發(fā)作，胸悶、呼吸困難，這些癥狀常是可逆的，但也可變重偶致死亡。故對哮喘的防治應(yīng)與重視。
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支氣管平滑肌痙攣的原因
(一)發(fā)病原因是多基因遺傳有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，環(huán)境因素對發(fā)病也起重要的作用。
1.呼吸道感染
(1)呼吸道病毒感染：在嬰幼兒期主要有呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒、流感病毒和腺病毒，其他如麻疹病毒、腮腺炎病毒、腸道病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒偶爾可見。
(2)支原體感染：由于嬰幼兒免疫系統(tǒng)不成熟，支原體可以引起嬰幼兒呼吸道慢性感染，若處理不恰當(dāng)，可以導(dǎo)致反復(fù)不愈的咳嗽和喘息。
(3)呼吸道局灶性感染：慢性鼻竇炎、鼻炎、中耳炎、慢性扁桃體炎，是常見的兒童上呼吸道慢性局灶性病變，一方面可以引起反復(fù)的感染，另一方面又可以通過神經(jīng)反射引起反復(fù)的咳喘，需要對這些病灶進(jìn)行及時處理。
2.吸入過敏物質(zhì) 1歲以上的幼兒，呼吸道過敏逐漸形成，如對室內(nèi)的塵螨、蟑螂、寵物皮毛和對室外的花粉等變應(yīng)原過敏，長期持續(xù)低濃度變應(yīng)原吸入，可以誘發(fā)慢性氣道過敏性炎癥，引起機(jī)體致敏，并產(chǎn)生氣道慢性特應(yīng)性炎癥，促進(jìn)BHR形成，隨著接觸變應(yīng)原時間增加，氣道炎癥和BHR逐漸加重，往往發(fā)展成兒童哮喘。短時間吸入高濃度變應(yīng)原可以誘發(fā)急性哮喘;這類哮喘發(fā)作較為突然，多數(shù)在環(huán)境中變應(yīng)原濃度較高的季節(jié)發(fā)作。
3.胃食管反流 由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，也有醫(yī)源性因素(如應(yīng)用氨茶堿、β受體興奮藥等)可以引起胃食管反流，在嬰幼兒尤為多見，它是導(dǎo)致喘息反復(fù)不愈的重要原因之一。臨床上多表現(xiàn)為入睡中出現(xiàn)劇烈的咳嗽、喘息，平時有回奶或嘔吐現(xiàn)象。
4.遺傳因素 許多調(diào)查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高;患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。目前，對哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明，有多位點的基因與變態(tài)反應(yīng)性疾病相關(guān)。這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。
5.其他 吸入刺激性氣體或劇烈運(yùn)動、哭鬧、油漆、煤煙、冷空氣吸入均可作為非特異性刺激物誘發(fā)哮喘發(fā)作，其中油漆散發(fā)的氣體可觸發(fā)嚴(yán)重而持續(xù)的咳喘發(fā)作，應(yīng)盡量避免。劇烈運(yùn)動、哭鬧使呼吸運(yùn)動加快，呼吸道溫度降低或呼吸道內(nèi)液體滲透壓改變，而誘發(fā)哮喘發(fā)作。
(二)發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為，變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道反應(yīng)性增高及自主神經(jīng)功能障礙等因素相互作用，共同參與哮喘的發(fā)病過程。
1.變態(tài)反應(yīng) 當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入具有過敏體質(zhì)的機(jī)體后，通過巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的傳遞，可刺激機(jī)體的B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性的IgE受體(FcεR1)。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，從而促發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列的反應(yīng)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)和雙相型哮喘反應(yīng)(OAR)。IAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，15～30min達(dá)高峰，2h后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6h左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天。而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān)，主要是氣道炎癥反應(yīng)所致?，F(xiàn)在認(rèn)為哮喘是一種涉及多種炎癥細(xì)胞相互作用、許多介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的慢性氣道炎癥疾病。
2.氣道炎癥氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的基本的病理改變和反復(fù)發(fā)作的主要病理生理機(jī)制。不管哪一種類型的哮喘，哪一期的哮喘，都表現(xiàn)為以肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤和聚集。這些細(xì)胞相互作用可以分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。這些介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用，構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在。當(dāng)機(jī)體遇到誘發(fā)因素時，這些炎癥細(xì)胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起氣道平滑肌收縮，黏液分泌增加，血漿滲出和黏膜水腫。已知多種細(xì)胞，包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。主要的介質(zhì)有：組胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(ECF-A)、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子(NCF-A)、主要堿基蛋白(MBP)、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、黏附因子(abhesion molecules, AMs)等。總之，哮喘的氣道慢性炎癥是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的，相互作用形成惡性循環(huán)，使氣道炎癥持續(xù)存在。其相互關(guān)系十分復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。
3.氣道高反應(yīng)性(AHR) 表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素亦參與了AHR的發(fā)病過程。當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，神經(jīng)軸索反射使副交感神經(jīng)興奮性增加，神經(jīng)肽的釋放等，均與 AHR的發(fā)病過程有關(guān)。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出現(xiàn)AHR。從臨床的角度來講，極輕度AHR需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘。
4.神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)因素也認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。
支氣管平滑肌痙攣的診斷
兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數(shù)在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應(yīng)原誘發(fā)，起病較急。哮喘發(fā)病初主要表現(xiàn)為刺激性干咳，隨后出現(xiàn)喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時間延長;重者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現(xiàn)面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識模糊等病情危重表現(xiàn)。體檢時可見三凹征。呼氣時肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現(xiàn)有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現(xiàn)濕性啰音，嚴(yán)重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予藥物后緩解。本病為反復(fù)發(fā)作，部分病人有明確的季節(jié)性，夜間發(fā)病較多。發(fā)作間歇期，多數(shù)患兒癥狀可完全消失，少數(shù)患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。
1.嬰幼兒哮喘的特點
(1)日間或夜間咳喘明顯，運(yùn)動后加重。
(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進(jìn)為主，哮鳴音音調(diào)較低。
(3)對皮質(zhì)激素反應(yīng)相對較差。
(4)易患呼吸道感染。
2.兒童哮喘的特點
(1)多在2歲以后逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏。
(2)發(fā)病季節(jié)與變應(yīng)原類型有關(guān)。
(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調(diào)高。
(4)對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。
3.咳嗽變異性哮喘的特點
(1)長期咳嗽，無喘息癥狀。
(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運(yùn)動后加重。
(3)抗生素治療無效。
(4)支氣管擴(kuò)張藥及糖皮質(zhì)激素有特效。
(5)部分患兒存在呼吸道過敏。
(6)一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。 兒童支氣管哮喘根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。
3.嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)年齡<3歲，喘息≥3次。
(2)發(fā)作時肺部有哮鳴音，呼氣延長。
(3)有特應(yīng)性體質(zhì)(濕疹，過敏性鼻炎)。
(4)有哮喘家族史。
(5)除外其他喘息性疾病。有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷嬰幼兒哮喘;喘息發(fā)作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管。如同時具有第(3)和(或)第(4)條時，可考慮給予治療性診斷。
4.兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)年齡>3歲，喘息反復(fù)發(fā)作。
(2)發(fā)作時兩肺有哮鳴音，呼氣延長。
(3)支氣管舒張劑有明顯療效。
(4)除外其他原因的喘息、胸悶和咳嗽。
(5)對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入;1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15min后，觀察有無明顯療效。
5.咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作(夜間，清晨，運(yùn)動，痰少，無感染)。
(2)氣管舒張劑治療有效(必須標(biāo)準(zhǔn))。
(3)皮膚變應(yīng)原試驗陽性，有過敏史或家族史。
(4)氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗陽性。
(5)除外其他慢性咳嗽原因。
支氣管平滑肌痙攣的鑒別診斷
1.心源性哮喘心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、急性腎炎并發(fā)嚴(yán)重循環(huán)充血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
2.氣管內(nèi)膜病變氣管的腫瘤、內(nèi)膜結(jié)核和異物等病變，引起氣管阻塞時，可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過提高認(rèn)識，及時做肺流量容積曲線，氣管斷層X光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。
4.喘息型慢性支氣管炎實際上為慢性支氣管炎合并哮喘，多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。
5.支氣管肺癌中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。
6.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤見于熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。
兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數(shù)在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應(yīng)原誘發(fā)，起病較急。哮喘發(fā)病初主要表現(xiàn)為刺激性干咳，隨后出現(xiàn)喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時間延長;重者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現(xiàn)面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識模糊等病情危重表現(xiàn)。體檢時可見三凹征。呼氣時肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現(xiàn)有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現(xiàn)濕性啰音，嚴(yán)重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予藥物后緩解。本病為反復(fù)發(fā)作，部分病人有明確的季節(jié)性，夜間發(fā)病較多。發(fā)作間歇期，多數(shù)患兒癥狀可完全消失，少數(shù)患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。
1.嬰幼兒哮喘的特點
(1)日間或夜間咳喘明顯，運(yùn)動后加重。
(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進(jìn)為主，哮鳴音音調(diào)較低。
(3)對皮質(zhì)激素反應(yīng)相對較差。
(4)易患呼吸道感染。
2.兒童哮喘的特點
(1)多在2歲以后逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏。
(2)發(fā)病季節(jié)與變應(yīng)原類型有關(guān)。
(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調(diào)高。
(4)對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。
3.咳嗽變異性哮喘的特點
(1)長期咳嗽，無喘息癥狀。
(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運(yùn)動后加重。
(3)抗生素治療無效。
(4)支氣管擴(kuò)張藥及糖皮質(zhì)激素有特效。
(5)部分患兒存在呼吸道過敏。
(6)一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。 兒童支氣管哮喘根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。
3.嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)年齡<3歲，喘息≥3次。
(2)發(fā)作時肺部有哮鳴音，呼氣延長。
(3)有特應(yīng)性體質(zhì)(濕疹，過敏性鼻炎)。
(4)有哮喘家族史。
(5)除外其他喘息性疾病。有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷嬰幼兒哮喘;喘息發(fā)作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管。如同時具有第(3)和(或)第(4)條時，可考慮給予治療性診斷。
4.兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)年齡>3歲，喘息反復(fù)發(fā)作。
(2)發(fā)作時兩肺有哮鳴音，呼氣延長。
(3)支氣管舒張劑有明顯療效。
(4)除外其他原因的喘息、胸悶和咳嗽。
(5)對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入;1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15min后，觀察有無明顯療效。
5.咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作(夜間，清晨，運(yùn)動，痰少，無感染)。
(2)氣管舒張劑治療有效(必須標(biāo)準(zhǔn))。
(3)皮膚變應(yīng)原試驗陽性，有過敏史或家族史。
(4)氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗陽性。
(5)除外其他慢性咳嗽原因。
支氣管平滑肌痙攣的治療和預(yù)防方法
只要能夠合理的規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀得到理想的控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的重要措施。根據(jù)不同的對象和具體情況，采用適當(dāng)?shù)?、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進(jìn)行系統(tǒng)教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進(jìn)行長期系統(tǒng)管理，包括以下部分：
1.避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)。
2.制定哮喘長期管理的用藥計劃。
3.制定發(fā)作期處理方案。
4.定期隨訪保健。
5.增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)抗病能力。
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