急診醫(yī)學(xué)/宮外孕
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正常妊娠發(fā)生在子宮腔內(nèi)，稱為宮內(nèi)孕。如果受精卵在子宮腔外的部位著床、生長，就形成宮外孕或異位妊娠。這種異位妊娠約有90%～95%以上發(fā)生于輸卵管，叫做卵管妊娠，其中發(fā)生在輸卵管不同部位的妊娠，又各有不同的名稱。少數(shù)病例受精卵可以著床于卵巢、闊韌帶間、子宮角部、宮頸管內(nèi)甚至腹腔內(nèi)（圖82-1）。這些不同部位的宮外孕除宮頸和腹腔妊娠外，臨床表現(xiàn)和處理原則均很相似，這里只著重介紹最具代表性的卵管妊娠。
一、發(fā)癥率
宮外孕是一種最常見的婦科急腹癥。國內(nèi)報道大約40～50例妊娠中即有一例。北京協(xié)和醫(yī)院分析1949～1959年間10年資料，共有宮外孕253例，與同期足月妊娠的比例為1:36.1。
二、病因
卵子從卵巢排出后，在輸卵管內(nèi)與精子相遇，即開始分裂并繼續(xù)向子宮方向運行，大約在受精第7天到達宮腔在內(nèi)膜上著床。如果這種受精卵的正常運行由于某種原因受到干擾。不能在預(yù)期的時間內(nèi)到達子宮，即可在卵管內(nèi)膜上著床而形成卵管妊娠。
圖82-1 宮外妊娠的部位
（一）輸卵管炎癥 慢性輸卵管炎被認(rèn)為是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎癥的破壞，造成卵管內(nèi)膜纖毛運動和管壁蠕動功能受損，不能及時將受精卵運送到子宮腔而在卵管內(nèi)著床?；蛞蜓装Y粘連、瘢痕收縮造成卵管腔狹窄，精子雖能通過，但體積龐大的受精卵則被阻擋在狹窄部位的外側(cè)，不能繼續(xù)前進而形成卵管妊娠圖(82-2）。如卵管遭受炎癥的嚴(yán)重破壞，管腔完全封閉或形成積水，則不僅不能獲得宮內(nèi)孕；亦不具備發(fā)生宮外孕的條件。
圖82-2 輸卵管狹窄形成卵管妊娠
（二）卵管發(fā)育異常 卵管過長或過于彎曲，或內(nèi)膜纖毛發(fā)育不良，均可由于延長受精卵的運行時間而造成卵管妊娠。但這種情況臨床上并不多見。
（三）卵管整形術(shù)或絕育術(shù)后如卵管吻合、造口、粘分離等手術(shù)，均可由于手術(shù)僅部分恢復(fù)卵管之通暢度而影響受精卵之運行。絕育術(shù)后則可能因結(jié)扎部位部分溝通或形成瘺管而導(dǎo)致卵管妊娠。
（四）宮內(nèi)避孕器 近年來隨著宮內(nèi)避孕品的廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)現(xiàn)當(dāng)這種方法失敗而發(fā)生妊娠時，宮外孕之比例明顯升高。解釋理由為宮內(nèi)避孕器雖能有效地阻止孕卵在宮腔內(nèi)著床，但卻不能預(yù)防宮外孕的發(fā)生。
三、病理過程
孕卵在卵管內(nèi)著床，由于卵管內(nèi)膜不能形成很好的蛻膜以維持胚胎的營養(yǎng)需要和抵御絨毛的浸蝕，卵管壁的肌層也不能如子宮壁那樣適應(yīng)胚胎生長而擴張，妊娠發(fā)展到某一階段，即被終止。如孕卵著床在靠近傘端的擴大部分--壺腹部，則發(fā)展到一定程度即以流產(chǎn)告終。當(dāng)胚胎全部流入腹腔（完全流產(chǎn)）一般出血不多；如部分流出（不全流產(chǎn)）則可反覆多次出血。如孕卵著床在狹窒息的卵管峽部，則往往招致卵管破裂而發(fā)生嚴(yán)重的腹腔內(nèi)大出血。
四、臨床表現(xiàn)
（一）癥狀 患者在發(fā)病著，生育能力往往低于正常，根據(jù)協(xié)和醫(yī)院材料大約60%病例有原發(fā)或繼發(fā)不育史，約25%病例曾患慢性貧腔炎。發(fā)病后三個主要癥狀依發(fā)生的次序為閉經(jīng)，陰道出血和腹痛。大約80%病例有閉經(jīng)，但一般多不超過6～8周即出現(xiàn)流血和腹痛，小部分患者在閉經(jīng)期間可出現(xiàn)偏食、惡心等早孕癥狀，但一般不及宮內(nèi)孕之明顯。陰道出血的發(fā)生率亦在80%左右，一般量少色暗，持續(xù)不斷，不同于一般之月經(jīng)。如發(fā)現(xiàn)大量活躍的陰道出血，則常可排除宮外孕之診斷，而多考慮宮內(nèi)孕流產(chǎn)之可能。腹痛則是宮外孕最常見之癥狀，發(fā)生率在90%以上。這種腹痛是由于血液進入腹腔刺激腹膜引起的，常開始于一側(cè)下腹，為一種刀割、撕裂或脹痛的感覺，不同于宮內(nèi)孕流產(chǎn)時的陣縮痛。如內(nèi)出血量不多，或自行停止，則疼痛局限于一側(cè)，逐漸緩解。一般情況下出血較多，迅即向全腹擴散，而發(fā)展為劇烈之全腹痛。血液刺激橫膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低處，則可以發(fā)生典型的肛門墜痛。
（二）體征 全身表現(xiàn)主要因內(nèi)出血多少而不同，如出血較多則可以出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細(xì)弱，血壓下降以至休克。體溫則多數(shù)正常。腹部檢查可見明顯的壓痛和反跳痛，以病例為重。肌緊張一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔時之明顯。內(nèi)出血500ml以上者多數(shù)可叩出移動性濁音,盆腔檢查由于血液刺激,子宮頸可有明顯觸痛和舉痛,后穹窿可因血液聚集而有飽滿感。子宮一般正常大小，一側(cè)可以觸到劇烈壓痛的包塊。內(nèi)出血嚴(yán)重時，子宮浸于血液之中，可呈現(xiàn)一種漂浮的感覺。
五、診斷
典型病例，根據(jù)上述之癥狀及體征，即可做出診斷。如患者有不育癥或有絕育手術(shù)、放置宮內(nèi)避孕器之歷史，則應(yīng)更多考慮宮外孔之可能。腹腔穿刺或經(jīng)后穹窿穿刺是偵查有無內(nèi)出血的最簡便可靠的方法。特別是后穹窿穿刺，一般出血在100ml左右時即多數(shù)可獲得陽性結(jié)果。穿刺出的液體應(yīng)為不凝的暗紅血液，鏡檢可見大量陳舊性紅細(xì)胞，偶然情況下可穿刺出血清樣液體，內(nèi)有小的凝血塊，仍可診斷為內(nèi)出血。必須指出，任何腹腔內(nèi)出血，均可導(dǎo)致陽性穿刺之結(jié)果而非宮外孕所獨有。
少數(shù)病例病變屬于早期，癥狀不典型，胚胎尚在卵管之中，內(nèi)出血很少，后穹窿穿刺為陰性，則診斷往往十分困難。需要嚴(yán)密觀察癥狀、體征的變化，并在觀察期間，采取其他輔助診斷的措施，其中包括：①B型超聲檢查：如能在子宮的一側(cè)看到胎囊或胎兒即可診斷為宮外孕，如輸卵管內(nèi)已積聚大量血液或凝血塊，則往往掩蓋胚胎的影象而混淆淆診斷。②腹腔鏡檢查：為診斷早期尚未流產(chǎn)或破裂之宮外孕的最直接方法，如能在鏡檢時看到一側(cè)膨大充血的卵管，并在繖端看到滴血或凝血塊則即可確診；③妊娠試驗：只有2/3的病例是陽性結(jié)果，應(yīng)用近代放射免疫法測定hGG，則陽性率可以提高。妊娠試驗的結(jié)果，僅有參考價值。滴定度高時應(yīng)多考慮宮內(nèi)孕，低時則不能用以區(qū)別流產(chǎn)和宮外孕，陰性時亦不能排除宮外孕之存在。
六、處理
少數(shù)病例，病情緩和，無急性內(nèi)出血，或患者對手術(shù)顧慮很大，可以采取保守療法。囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化，同時配合中藥辨證施治，活血化瘀和，行氣消滿，補血補氣。在觀察期間應(yīng)隨時做好手術(shù)之準(zhǔn)備。
大多數(shù)病例有明顯之內(nèi)出血或休克征象，仍應(yīng)及時手術(shù)治療。準(zhǔn)備手術(shù)同時應(yīng)首先靜脈輸液，并做好輸血準(zhǔn)備。血源困難而病程較短者，可以在術(shù)中收集腹內(nèi)積血行自家輸血。手術(shù)主要為剖腹切除病變卵管，清除腹內(nèi)積血和血塊。如患者渴望生育可盡量保留或部分保留患側(cè)卵管。如對側(cè)卵管有粘連、閉銷，亦可同時行整形手術(shù)，以增加患者日后受孕之機會。
七、預(yù)后
宮外孕伴有急性大量內(nèi)出血時，如得不到及時處理，患者可迅速陷入嚴(yán)重休克而死亡。因今日診斷及治療水平比以前大大提高，而手術(shù)本身又簡單而少創(chuàng)傷，一般病死率甚低。北京協(xié)和醫(yī)院10年中處理253例無一例死亡。
參看
 婦科急腹癥 | 卵巢黃體破裂  |
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