婦產(chǎn)科學(xué)/閉經(jīng)

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婦產(chǎn)科學(xué)

月經(jīng)病
- 閉經(jīng)
- 功能性子宮出血
- 痛經(jīng)
- 更年期綜合征

閉經(jīng)是婦科常見的一種癥狀，可因全身或局部性病變引起。凡18周歲月經(jīng)尚未來潮的，稱原發(fā)性閉經(jīng)；既往曾有過正常月經(jīng)，現(xiàn)停經(jīng)3個(gè)月以上者稱繼發(fā)性閉經(jīng)；妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)后的閉經(jīng)以及少女初潮后1年以內(nèi)有閉經(jīng)者，稱生理性閉經(jīng)。

一、病因和分類

（一）子宮性閉經(jīng)　先天性陰道及（或）子宮缺如或發(fā)育不良均可引起原發(fā)性閉經(jīng)。睪丸女性化（男性假兩性畸形）是一種罕見的遺傳性家族性疾病，由于體表形態(tài)為女性，常因無月經(jīng)而來婦科就診。性染色體核型為46，XY。過度的刮宮或嚴(yán)重的感染如結(jié)核等造成內(nèi)膜損傷或粘連，哺乳時(shí)間過長使子宮內(nèi)膜萎縮等，均可引起續(xù)發(fā)性閉經(jīng)。

（二）卵巢性閉經(jīng)　因卵巢病變引起的閉經(jīng)。先天性卵巢缺如或性腺發(fā)育不良（Turner氏綜合征，約占原發(fā)閉經(jīng)者的12～20％。多由于性染色體異常所引起，主要核型為45、XO由于性染色體異常，卵巢不能正常生長和發(fā)育。因此，卵巢呈條索狀纖維組織。典型的臨床特征為身材矮小、蹼頸、肘關(guān)節(jié)外翻、智力低下、后發(fā)際低及第二性征不發(fā)育等。繼發(fā)閉經(jīng)可因卵巢功能早衰、手術(shù)切除、放射治療后以及卵巢男性化腫瘤等。后者可伴男性化特征，如多毛及陰蒂肥大等。

（三）垂體性閉經(jīng)　發(fā)生在青春期前的垂體腫瘤可導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)。但多見于繼發(fā)閉經(jīng)患者。主要因垂體受損引起功能不全，較常見于產(chǎn)后大出血伴休克、嚴(yán)重的產(chǎn)后感染或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，致垂體前葉缺血壞死，隨之出現(xiàn)功能減退、閉經(jīng)，亦稱席漢氏綜合征。此癥除影響FSH外，還可累及TSH和ACTH的分泌，因而還可出現(xiàn)其他相應(yīng)的癥狀，如消瘦、消化不良、畏寒、乏力、性器官萎縮、基礎(chǔ)代謝低及毛發(fā)脫落等。

垂體腫瘤可發(fā)生于蝶鞍內(nèi)或外，可因機(jī)械性壓迫或因腫瘤本身的異常功能導(dǎo)致閉經(jīng)、性機(jī)能減退及其他有關(guān)癥狀，如視野障礙、頭痛、泌乳和肢端肥大癥等。

（四）下丘腦性閉經(jīng)　下丘腦受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，過度精神緊張、憂慮、恐懼、生活環(huán)境改變，均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)與丘腦下部功能失調(diào)，出現(xiàn)閉經(jīng)。特別是年青婦女。卵巢功能尚不健全，更易出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象。常首先表現(xiàn)在排卵功能異常而出現(xiàn)閉經(jīng)。

多囊卵巢綜合征多引起月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)，由于月經(jīng)失調(diào)、無排卵，體內(nèi)雌激素分泌過多，可伴有不孕、多毛有肥胖等，雙側(cè)卵巢呈多囊性增大，可比正常大1～3倍，有堅(jiān)韌感。卵巢包膜肥厚，皮質(zhì)下出現(xiàn)多數(shù)發(fā)育不同程度的濾泡。子宮內(nèi)膜呈不同程度的增殖狀態(tài)。現(xiàn)多認(rèn)為多囊卵巢是下丘腦－垂體功能障礙所引起的無排卵的結(jié)果，以卵泡發(fā)育并停留在各個(gè)不同階段為結(jié)局。

其他如嚴(yán)重營養(yǎng)不良，特別是神經(jīng)性厭食癥、消耗性疾病、嚴(yán)重貧血等，都可影響下丘腦GnRH的合成分泌，而引起閉經(jīng)。長期服用某些藥物如：利血平、氯丙嗪、眠爾通及避孕藥等，也可引起閉經(jīng)。垂體瘤患者除影響GnRH合成分泌外，還可使PIF及多巴胺受抑制，出現(xiàn)閉經(jīng)及泌乳，稱閉經(jīng)泌乳綜合征。

（五）其他內(nèi)分泌腺異常　腎上腺、甲狀腺及胰腺等功能紊亂時(shí)也可影響月經(jīng)。例如：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退以及糖尿病等，都能通過丘腦下部影響垂體功能而引起閉經(jīng)。

二、診斷

（一）病史

首先區(qū)分原發(fā)閉經(jīng)與繼發(fā)閉經(jīng)。對(duì)原發(fā)閉經(jīng)者，應(yīng)了解其家族史，生長發(fā)育史及有無因某種嚴(yán)重疾病影響其發(fā)育等。對(duì)繼發(fā)閉經(jīng)者應(yīng)了解過去月經(jīng)情況、閉經(jīng)期限、閉經(jīng)前有無誘因、診治情況，曾否用過內(nèi)分泌治療及對(duì)各種治療的反應(yīng)、健康狀況及生育、生活和工作情況等。

（二）體檢

1．全身情況　注意發(fā)育、營養(yǎng)、胖瘦、精神狀態(tài)、智力與第二性征發(fā)育以及毛發(fā)多少與分布、乳房有無乳汁分泌等。必要時(shí)查視野、蝶鞍斷層攝片、CT檢查、染色體核型分析、腹腔鏡檢及有關(guān)內(nèi)分泌檢查等。

2．婦科檢查　注意外陰發(fā)育情況，有無畸形及內(nèi)生殖器有無異常等。疑有宮頸、宮腔粘連者，可用子宮探針探測是否通暢，或做碘油造影。必要時(shí)作陰道、宮頸粘液涂片及／或內(nèi)膜活檢等，以初步了解性激素水平。

（三）內(nèi)分泌檢查

除外器質(zhì)性病變后，可按以下步驟作有關(guān)內(nèi)分泌方面的檢查。

1．孕激素試驗(yàn)　此系檢測內(nèi)源性雌激素水平，以評(píng)價(jià)體內(nèi)雌激素水平及生殖道的完整性。單獨(dú)用孕激素作試驗(yàn)，方法：黃體酮20mg，每日肌注一次，連續(xù)5天；或口服甲孕酮10mg，每日一次，連服5天，觀察有無撤藥性出血。用藥后2～7天出現(xiàn)撤藥性陰道出血者為陽性反應(yīng)，表示生殖道發(fā)育正常，子宮內(nèi)膜的功能存在，已受雌激素充分作用，因而對(duì)黃體酮能產(chǎn)生分泌期變化。同時(shí)說明“性腺軸”的功能基本上存在，但可能不夠完善而不排卵。陰性反應(yīng)不能除外子宮及生殖道異常，需作雌－孕激素試驗(yàn)，以進(jìn)一步明確診斷。

有條件時(shí)可測定血生乳素，如正常，可初步除外垂體腫瘤。如高于正常，特別是有泌乳情況時(shí)，應(yīng)行蝶鞍層攝片，排除腫瘤可能。必要及可能時(shí)，可作CT檢查，以發(fā)現(xiàn)垂體微小腫瘤。

2．雌－孕激素試驗(yàn)　孕激素試驗(yàn)陰性者，可能系內(nèi)源性雌激素水平不足，內(nèi)膜受雌激素刺激生長不夠所致。可每日口服已烯雌酚1mg，連服21天；也可用苯甲酸雌二醇，每3天肌注2mg，連用7次，最后5天肌注黃體酮每天20mg。停藥后有出血者，說明體內(nèi)雌激素水平不足，病變多在卵巢部位以上，需進(jìn)一步尋找病因。停藥后無出血者表明病變在子宮內(nèi)膜。

3．垂體促性腺激素測定　雌激素撤藥出血試驗(yàn)陽性者，示體內(nèi)雌激素水平低下，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分系因卵巢本身受抑或因下丘腦－垂體功能障礙所致?？捎梅琶夥ɑ?a href="/w/%E7%94%9F%E7%89%A9" title="生物">生物法測定促性腺激素（FSH、LN）的水平。LH低下（＜5IU／L）或認(rèn)為系促性腺激素合成分泌不足，病因可能在垂體或下丘腦。FSH上升（＞40IU／L）則多與卵巢功能衰退有關(guān)。FSH值在5～30IU／L之間者，提示卵巢有濾泡存在。

4．垂體興奮試劑　如促性腺激素低于正常或在正常低限范圍內(nèi)，應(yīng)辨別病變是在垂體還是在下丘腦。可用促性腺激素釋放激素（GnRH）作垂體興奮試驗(yàn)來加以區(qū)分。方法：試驗(yàn)前測LH，然后靜滴LHRH100μg4小時(shí)，每15、30、60及120分鐘各抽血測LH。下丘腦功能障礙者，在滴注30～45分鐘LH上升，60～90分鐘時(shí)下降，2～4小時(shí)內(nèi)可有第二次上升，并能維持約4小時(shí)。垂體功能有缺陷時(shí)，LH雖有第一次上升，但不能維持很久，即使繼續(xù)用藥，也不出現(xiàn)第二次上升現(xiàn)象，說明垂體合成LH的功能受到限制。如因下丘腦受損而垂體有惰性時(shí)，開始滴藥時(shí)可無反應(yīng)，但在2小時(shí)左右可出現(xiàn)延遲反應(yīng)。

三、治療

（一）對(duì)癥治療　加強(qiáng)身體鍛煉，合理安排生活、工作。避免精神緊張，消除不良刺激；增加營養(yǎng)，去除慢性病灶，消除患者顧慮，增強(qiáng)信心。哺乳期過長使子宮萎縮者，應(yīng)立即停止哺乳。對(duì)引起閉經(jīng)的器質(zhì)性病變，應(yīng)予治療。

（二）激素治療

1．調(diào)整月經(jīng)周期　使用性激素促成撤藥性出血，起到精神治療目的。

雌－孕激素序貫療法（人工周期）：對(duì)體內(nèi)雌激素水平不足，先天性性腺缺如。性腺發(fā)育不良或卵巢以上部位病變，均可用此法。一方面可使子宮內(nèi)膜能合乎生理性剝脫，另一方面能刺激卵巢及垂體間的正常反饋機(jī)制。用法：乙烯雌酚0.5～1mg，每日一次，連續(xù)21天，后5天每日肌注黃體酮20mg。停藥2～7天內(nèi)發(fā)生撤藥性出血，從出血第5天起再開始第一個(gè)周期治療，用藥同上，重復(fù)3～6個(gè)周期。

2．誘發(fā)排卵　在調(diào)整月經(jīng)周期后，采用誘發(fā)排卵。方法很多，大多數(shù)促排卵藥物的效果與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。

⑴克羅米芬（氯菧酚胺）是一種非甾體制劑，其作用尚未明確，可能作用于下丘腦部位，與雌激素競爭受體。刺激內(nèi)源性LHRH釋放，促進(jìn)垂體分泌FSH及LH，誘發(fā)排卵。適用于體內(nèi)有雌激素而無排卵者。其排卵率及受孕率與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)；對(duì)雄激素水平低落、子宮萎縮者，宜先用小量雌激素后，可增加排卵成功率。用法：克羅米芬50mg，每日一次，連服5天，從月經(jīng)周期第5天或黃體酮引起的撤藥性出血第5天開始服用，停藥后3～8天排卵。若無排卵，可于用藥第20天加用黃體酮20mg，每天肌注一次，連續(xù)5天，使發(fā)生撤藥性出血。出血后第5天開始第二周期治療，但克羅米芬可加大量至100mg，連服5天。若仍無排卵，應(yīng)改用其他藥物或與其他藥物合并使用。例如克羅米芬加絨毛膜促性腺激素（hCG）：用克羅米芬后第3～4天加用hCG5000IU，肌注一次，目的是為了人工造成或加強(qiáng)LH高峰。連續(xù)觀察5～6個(gè)周期。治療期間應(yīng)測基礎(chǔ)體溫，以觀察有無排卵。

⑵促卵泡成熟素（hMG）：刺激卵泡發(fā)育，分泌雌激素。適用于垂體功能不全，促性腺激素水平低落而卵巢反應(yīng)功能正常者。hMG（1支含促卵泡成熟75IU；黃體生成激素75IU（每日肌注一支，連續(xù)7～14天?？墒勾萍に胤置诿黠@增高，誘發(fā)LH分泌而致排卵。用藥時(shí)觀察宮頸粘液結(jié)晶，5天內(nèi)無結(jié)晶出現(xiàn)，可酌情增加藥量。同時(shí)測定尿雌激素及B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，若宮頸粘液出現(xiàn)典型單齒狀結(jié)晶、尿雌激素總量達(dá)50～100mg／24小時(shí)，卵泡直徑達(dá)20mm時(shí)，可肌注hCG3000～5000IU，連續(xù)3～4天，hMG使用過量可產(chǎn)生腹痛、頭痛及卵巢增大，甚至囊性變成破裂，遇此情況需停藥。

⑶黃體生成激素釋放激素（LHRH）適用于內(nèi)源性LHRH不足所造成的閉經(jīng)及垂體反應(yīng)正常，濾泡發(fā)育良好者。排卵作用強(qiáng)。對(duì)垂體性、卵巢性閉經(jīng)無效。用法：模擬LH－RH的脈沖工釋放生理現(xiàn)象，采用間歇性小劑量給藥。靜脈或皮下每60～90分鐘注入5～10μgLHRH，效果良好。

（三）中醫(yī)中藥治療　祖國醫(yī)學(xué)將閉經(jīng)分為腎虛、寒濕凝滯、氣血虧損、氣滯血瘀、痰濕及血枯六型，可根據(jù)病癥辨證施治進(jìn)行治療