外陰天皰瘡
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外陰天皰瘡是一種由抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體介導(dǎo)的、慢性、復(fù)發(fā)性、自身免疫性大皰性皮膚病。其特征為正常皮膚或黏膜上出現(xiàn)松弛性水皰，尼氏癥陽(yáng)性。
目錄 |
外陰天皰瘡的病因
(一)發(fā)病原因
外陰天皰瘡的發(fā)生需要誘因，某些藥物、食物可誘發(fā)天皰瘡。最近研究提示感染因素可能是天皰瘡的又一誘因，可誘發(fā)天皰瘡的藥物常有：巰基類(lèi)藥物如青霉胺、巰甲丙脯酸、他巴唑、腦復(fù)新等;抗生素類(lèi)：青霉素、利福平、異煙肼、菌必治等;吡唑酮類(lèi)：氨基比林、保太松等;其他如地高辛、IL-2、β-干擾素、硝苯吡啶等，其中巰基類(lèi)藥物所引起的天皰瘡數(shù)量約占藥物性天皰瘡總量的80%，藥物誘導(dǎo)的尋常型天皰瘡患者血中可測(cè)到循環(huán)天皰瘡抗體。紫外線照射亦可加重病情，有報(bào)道用PUVA治療銀屑病誘發(fā)天皰瘡。
許多研究表明尋常型天皰瘡可能存在遺傳易感性，血清學(xué)方法檢測(cè)提示：北歐Asknezim猶太人尋常型天皰瘡易感性與HLA-DR4相關(guān)，在非猶太人中，與HLA-DR4、DR6相關(guān)，日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)天皰瘡易感性與HLA-DRBl*0406、*0403及HLA-DRBl*1403、*1405相關(guān)。雖然目前研究資料提示天皰瘡易感性與HIA相關(guān)，但并非具有易感相關(guān)基因的人群都發(fā)病。
目前認(rèn)為尋常型天皰瘡是一種自身免疫性疾病，其依據(jù)為：
1.直接免疫熒光證實(shí)在患者的表皮、口腔黏膜上皮受累及未受累區(qū)棘層細(xì)胞間均可見(jiàn)IgG型天皰瘡抗體，在棘層松解部位，還可見(jiàn)C3沉積。
2.用間接免疫熒光技術(shù)80%～90%的尋常型天皰瘡患者血清中可測(cè)到循環(huán)天皰瘡抗體，且抗體滴度與病情嚴(yán)重程度成正比，用血漿置換出患者血清中的天皰瘡抗體可使病情緩解。
3.正常皮膚培養(yǎng)中加入天皰瘡患者血清，可見(jiàn)到表皮棘層松解。
4.新生小鼠注射人類(lèi)天皰瘡抗體后18～72h內(nèi)發(fā)生天皰瘡皮損。進(jìn)一步研究表明抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體IgG4亞類(lèi)是天皰瘡致病性抗體。
(二)發(fā)病機(jī)制
尋常型天皰瘡抗原為橋粒蕊蛋白3(Dsg3)，分子量130kd，是一種由角朊細(xì)胞及細(xì)胞間黏附物質(zhì)合成的細(xì)胞表面糖蛋白，屬鈣依賴(lài)性黏附分子(鈣粘素)家族，Dsg3與橋粒中85kD的橋粒斑珠蛋白結(jié)合，在表皮細(xì)胞間粘合上起重要作用。因此，抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體與Dsg3結(jié)合后，抑制了橋粒黏合上皮細(xì)胞的功能，導(dǎo)致棘層松解是其發(fā)病機(jī)制之一。另外，天皰瘡抗體與Dsg3結(jié)合后，磷脂酶C及1，4，5三磷酸肌醇介導(dǎo)了細(xì)胞內(nèi)的信息傳導(dǎo)，引起表皮胞合成并釋放纖溶酶原激活劑，它能使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而造成棘細(xì)胞黏合能力喪失，發(fā)生松解。
外陰天皰瘡的癥狀
1.皮膚損害 典型的皮損為在外觀正常皮膚上、少數(shù)在紅斑基底上出現(xiàn)豌豆～雞蛋大小不等的漿液性水皰，水皰可孤立散在，亦可聚集成片，皰液早期清，以后可渾濁或血性，皰壁薄、松弛、易破，Nikolsky征陽(yáng)性，即：壓迫完整水皰頂部，水皰向側(cè)方擴(kuò)大;摩擦或擠壓水皰、糜爛附近的表皮，引起表皮剝脫，皰壁破后形成紅色糜爛面，有漿液滲出，漸漸凝成污穢痂殼，有腥臭味，糜爛面不斷向周?chē)鷶U(kuò)展，融合成不規(guī)則形狀，其邊緣可見(jiàn)領(lǐng)圈狀分離的表皮，很少有自愈傾向，愈后遺留色素沉著。自覺(jué)灼熱感或疼痛。可伴有發(fā)熱、厭食等全身癥狀。
大皰可以發(fā)生于全身各處，但以頭面、頸、胸背部、腋下、腹股溝等處多見(jiàn)。
2.女陰及黏膜損害 約60%患者水皰可以初發(fā)于口腔，幾乎所有病例均有口腔黏膜受累，此外亦可以侵犯鼻、咽喉、眼結(jié)膜、食管黏膜。外生殖器、尿道、肛門(mén)皮膚黏膜亦為天皰瘡好發(fā)部位之一。女陰常累及大小陰唇、陰道、宮頸黏膜，黏膜損害早期先有感覺(jué)過(guò)敏、灼痛，以后在易摩擦部位出現(xiàn)水皰，水皰很快破裂，完整水皰罕見(jiàn)，形成疼痛性糜爛面，觸之極易出血，糜爛愈合緩慢，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，易繼發(fā)細(xì)菌或白色念珠菌感染，有時(shí)可發(fā)展成潰瘍。宮頸損害可在疾病早期發(fā)生，導(dǎo)致Papanicolaou涂片異常，易誤診為宮頸上皮增生異常。
根據(jù)臨床上皮膚-黏膜有松弛性大皰、尼氏征陽(yáng)性、組織病理示基底層上方棘層松解性水皰，直接免疫熒光示受累表皮細(xì)胞間IgG、C3沉積，間接免疫熒光檢查血清中有抗表皮棘細(xì)胞間物質(zhì)抗體(天皰瘡抗體)可以診斷。
大皰性類(lèi)天皰瘡、重癥多形紅斑、家族性慢性良性天皰瘡、線狀I(lǐng)gA大皰性皮病均可有腹股溝、會(huì)陰、肛周部位的水皰、糜爛，偶可有陰道黏膜損害。
外陰天皰瘡的診斷
外陰天皰瘡的檢查化驗(yàn)
組織病理檢查示在基底層上方，出現(xiàn)裂隙、水皰，皰頂由表皮的大部分組成，皰底為一基底細(xì)胞附于真皮乳頭上的基底細(xì)胞向表皮內(nèi)腔隙突入，稱(chēng)為絨毛。皰液中有棘層松解細(xì)胞，這種細(xì)胞大而圓，核濃縮居中，胞漿均勻嗜堿性，核周有一淡染區(qū)。真皮淺層輕度水腫，有少量嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。
1.直接免疫熒光 取皮損周?chē)庥^正常皮膚或新起皮損做檢查，顯示IgG和C3在表皮細(xì)胞間呈魚(yú)網(wǎng)狀沉積，其他成分有C1q、C4沉積，陽(yáng)性率為80%～95%，活動(dòng)性病變者可達(dá)100%。少數(shù)抗體可為IgM、IgA。
2.間接免疫熒光 80%～90%患者血清中可檢出抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體即天皰瘡抗體，主要是IgG，少數(shù)可IgM、IgA，抗體滴度的高低與疾病活動(dòng)性呈高度相關(guān)性，但疾病早期可假陰性。電鏡觀察：早期改變是表皮細(xì)胞間基質(zhì)或糖被膜局部或全部溶解，細(xì)胞間隙變寬，橋粒彼此分離，后期張力絲從橋粒附著板處脫落，橋粒消失。
無(wú)異常表現(xiàn)。
外陰天皰瘡的并發(fā)癥
外陰天皰瘡的預(yù)防和治療方法
治療前：應(yīng)該對(duì)該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。
外陰天皰瘡的中醫(yī)治療
中藥治療
配方：生地25克，銀花25克，丹參25克，丹皮、赤芍各10克，茜草15克，當(dāng)歸12克，連翹15克，白蒺藜、炒防風(fēng)、黑芥穗、烏梅、銀柴胡、五味子各10克，甘草6克。
用法：每日劑，水煎服。
外陰天皰瘡的西醫(yī)治療
1.支持治療 因天皰瘡患者皮損面積大，有水皰、糜爛滲出、脫屑，致使體內(nèi)大量蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成分的丟失，且常伴有發(fā)熱等全身癥狀，應(yīng)積極給予支持治療，應(yīng)給予高蛋白、高熱量，高維生素飲食，注意水、電解質(zhì)平衡，全身衰竭者可輸鮮血、血漿或人血白蛋白，注意預(yù)防繼發(fā)感染。
2.全身治療
(1)皮質(zhì)類(lèi)固醇：是治療天皰瘡首選最有效的藥物。主要抑制天皰瘡抗體的產(chǎn)生，應(yīng)做到早期、足量、足程，規(guī)律正確減量，以最小劑量長(zhǎng)期維持。藥物劑量根據(jù)皮損面積，病情嚴(yán)重程度而定。皮損局限者可給予0.5～1mg/kg潑尼松(強(qiáng)的松)，泛發(fā)者(面積>50%)劑量1～2mg/(kg.d)，治療4～5天無(wú)效劑量要增加原用量的1/3～1/2，癥狀控制應(yīng)用該劑量維持2～3周，然后逐漸減量，根據(jù)病情可隔1～2周減量1次，激素用量大時(shí)減量可快些、多些，減量約在原劑量的1/6～1/10。以后隨著激素用量的減少應(yīng)減得慢些、少些，尤其減至潑尼松(強(qiáng)的松)30mg左右時(shí)，更應(yīng)慎重，維持量一般為10～15mg/d，大部分患者需維持?jǐn)?shù)年。
病情嚴(yán)重、頑固者，可采用大劑量沖擊療法，?？墒盏搅己茂熜В?a href="/w/%E7%94%B2%E6%B3%BC%E5%B0%BC%E9%BE%99" title="甲潑尼龍">甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)針0.5～1.0g靜滴，連用3天，3天后繼續(xù)用原劑量治療。
(2)免疫抑制劑：免疫抑制劑可抑制天皰瘡自身抗體的形成，常與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合用，可提高療效，減少激素用量，使激素迅速減量，從而避免長(zhǎng)期大劑量激素的副作用，改善預(yù)后，對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素有禁忌證者亦可單獨(dú)使用。
免疫抑制劑一般在應(yīng)用1個(gè)月后才發(fā)揮作用，起效后，一般先減皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量，然后再減免疫抑制劑至維持量。常用的免疫抑制劑有：
A.環(huán)磷酰胺(CTX)：1～2mg/(kg.d)，分次口服，服藥期間應(yīng)大量飲水以減少對(duì)膀胱毒性，由于環(huán)磷酰胺(CTX)起效慢，長(zhǎng)期使用易累積產(chǎn)生不良反應(yīng)，可用環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療。CTX 8～12mg/(kg.d)加入液體中靜滴，連用2天，每2周1次，累計(jì)總量不超過(guò)150mg/kg，或環(huán)磷酰胺(CTX)0.5～1g/m2加入液體中靜滴，每月1次，連用3～6次，同時(shí)合用中等量糖皮質(zhì)激素。
B.硫唑嘌呤(AZA)：毒性低于環(huán)磷酰胺(CTX)，療效亦稍差，劑量1～3mg/d，分2次口服，常在用藥8周左右療效達(dá)高峰，病情穩(wěn)定后可每2～3周減0.5mg/(kg.d)，以最低維持量維持治療。
C.環(huán)孢素(CsA)：選擇性抑制CD4T細(xì)胞亞群起作用，因而骨髓抑制作用小，與糖皮質(zhì)激素合用可取得良好效果，劑量4～8mg/(kg.d)，分2次口服。病情控制后逐漸減量，最小維持量1mg/(kg.d)，可連續(xù)用藥1～2年。
(3)人血丙種球蛋白：作用機(jī)制可能通過(guò)下列途徑使天皰瘡抗體滴度大幅下降：
①人血丙種球蛋白中的抗獨(dú)特型抗體可有效地中和天皰瘡抗體。
②與特異性B細(xì)胞受體結(jié)合，使受體功能下調(diào)，抗體合成減少。
③使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除自身抗體的過(guò)程加快。劑量0.4g/(kg.d)靜滴，連用3～5天，作為輔助治療，與糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑合用能有效控制常規(guī)糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑難以控制或不能盡快減量的病例。
(4)血漿置換療法：可清除患者血中循環(huán)天皰瘡抗體，減輕棘層松解，緩解病情，但由于機(jī)體免疫網(wǎng)絡(luò)中的反饋機(jī)制，單純?nèi)コ贵w可使B細(xì)胞激活而產(chǎn)生更多的抗體。因此血漿置換療法作為一種輔助治療手段，需與糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑合用，以抑制新抗體的產(chǎn)生。
(5)蛋白水解酶抑制劑：角朊細(xì)胞釋放蛋白水解酶導(dǎo)致棘刺松解是天皰瘡發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。因此，蛋白水解酶抑制劑在治療天皰瘡方面有一定潛力。氨甲苯酸0.25～0.5g，4次/d，同時(shí)合用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，能有效控制病情。
(6)其他：抗生素用于預(yù)防、治療繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)、藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素，另外有報(bào)道四環(huán)素1～2g/d合用糖皮質(zhì)激素用于治療尋常型天皰瘡可減少激素用量并使激素容易較快減量。氨苯砜100～150mg/d或雷公屯多甙片30～60mg/d，分次口服單用或加用糖皮質(zhì)激素用于治療較輕的患者。
3.局部治療
(1)皮損局限，有滲液時(shí)，可用1∶8000高錳酸鉀或0.1%依沙吖啶(雷佛奴爾)液濕敷，滲液減少或無(wú)滲液者可用含激素及抗生素的霜?jiǎng)┩庥谩?/p>
(2)皮損較大，滲液、結(jié)痂多者可用1∶10000高錳酸鉀濕敷或藥浴，大皰可抽去皰液，用凡士林或抗生素軟膏紗布保護(hù)創(chuàng)面，皮損廣泛、面積大者可采用燒傷暴露療法，口腔糜爛者可用含等量3%過(guò)氧化氫(雙氧水)、0.1%依沙吖啶及2%普魯卡因的溶液漱口，以清潔口腔、減輕疼痛，若繼發(fā)念珠菌感染可給予2%蘇打水或制念珠菌素液漱口。
外陰天皰瘡的護(hù)理
1.早發(fā)現(xiàn)、早治療、做好隨訪。
2. 預(yù)后： 尚有復(fù)發(fā)性;伴發(fā)惡性腫瘤時(shí)預(yù)后差。
外陰天皰瘡吃什么好？
外陰天皰瘡食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢(xún)醫(yī)生)
原料： 淡竹葉10克，通草誣克，甘草1.5克，綠豆30克，粳米150克。
制法： 將淡竹葉、通草、甘草剁碎裝入紗布袋，與綠豆、粳米一起加水放置30分鐘，以文火煮制成粥。
用法： 早晚分食。
2、霜打荷花
原料：原料鮮白荷花10 朵，白糖150 克，淀粉、精白面粉、桂花各少許，花生油100 克(耗油50 克)。
制作：先將白糖50 克，桂花少許，淀粉、精白粉一起調(diào)成稀糊。將初開(kāi)的白荷花稍微掰開(kāi)一點(diǎn)，放入稀糊中粘上糊備用，鍋置于火上，加入花生油，油熱后把粘上糊的荷花放入油中炸熟，待稍呈金黃色撈出擺盤(pán)，撒上白糖即成。
用法： 早晚分食。
外陰天皰瘡吃那些對(duì)身體好?
1、多吃蔬菜、水果。
2、多飲茶水或清淡飲料。
3、宜涼血解毒食物。綠豆、粳米、黃瓜、苦瓜、馬齒莧、綠茶等。
外陰天皰瘡最好不要吃那些食物?
(1)忌食辛辣刺激性食物：因刺激性食物可影響機(jī)體內(nèi)分泌，從而造成皮膚刺癢，影響治療。辛辣刺激性食物有辣椒、胡椒面、芥末、生蔥、生蒜、白酒等。
(2)忌食油膩食物：油膩食物主要是指油脂類(lèi)。這類(lèi)食物攝入過(guò)多會(huì)促進(jìn)皮脂腺的分泌，使 病情加重。同時(shí)，還要注意少吃甜食和咸食，以利于皮膚的康復(fù)。
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