頸動脈狹窄
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頸動脈是血液由心臟通向腦和頭其它部位的主要血管。頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導致的頸動脈管腔的狹窄，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中患頸動脈狹窄者約占9%，多發(fā)生于頸總動脈分叉和頸內(nèi)動脈起始段。有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。
目錄 |
病因
頸動脈狹窄的病因主要又動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等，其他病因如外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在西方，約90%的頸動脈狹窄性病變是由動脈粥樣硬化所致。在我國，大動脈炎也是頸動脈狹窄的常見病因。
病理
最好發(fā)部位為頸總動脈分叉處，其次為頸總動脈起始段，此外還有頸內(nèi)動脈虹吸部、大腦中動脈及大腦前動脈等部位。一般認為，頸動脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴重狹窄的頸動脈造成血流動力學的改變，導致大腦相應(yīng)部位的低灌注；另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機制何者更占優(yōu)勢，目前觀點尚不一致，但多數(shù)認為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。
臨床表現(xiàn)
動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄多見于中、老年人，常伴存著多種心血管危險因素。頭臂型大動脈炎造成的頸動脈狹窄多見于青少年，尤其是青年女性。損傷或放射引起的頸動脈狹窄，發(fā)病前有相應(yīng)的損傷或接受放射照射的病史。臨床上依據(jù)頸動脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。
1.有癥狀性頸動脈狹窄
(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。
(2)TIA 局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h 內(nèi)完全恢復。影像學檢查無局灶性病變。
(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學特征。
2.無癥狀性頸動脈狹窄
許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為“高危病變”，越來越受到重視?！ ?/p>
診斷
1.年齡大于60 歲以上的男性，有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群。
2.體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音。
3.通過無創(chuàng)性輔助檢查的結(jié)果綜合分析多可做出診斷。
輔助檢查
1.多普勒-超聲檢查 多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測定和B 超的實時成像有機地結(jié)合起來，為目前首選的無創(chuàng)性頸動脈檢查手段，具有簡便、安全和費用低廉的特點。它不僅可顯示頸動脈的解剖圖像，進行斑塊形態(tài)學檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動脈血流量、流速、血流方向及動脈內(nèi)血栓。診斷頸動脈狹窄程度的準確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應(yīng)用于頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪中。超聲檢查的不足之處包括：
①不能檢查顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的病變；
②檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平的影響。
2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一種無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，能清晰地顯示頸動脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA 檢查的部位。MRA 可以準確地顯示血栓斑塊，有無夾層動脈瘤及顱內(nèi)動脈的情況，對診斷和確定方案極有幫助。MRA 突出缺點是緩慢的血流或復雜的血流常會造成信號缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對體內(nèi)有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬MRA 禁忌。
3.CT 血管造影 CT 血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種非損傷性血管造影技術(shù)。方法是經(jīng)血管注射對比劑，當循環(huán)血中或靶血管內(nèi)對比劑濃度達到最高峰期間進行容積掃描，然后再行處理，獲得數(shù)字化的立體影像。顱外段頸動脈適宜CTA 檢查，主要原因是頸部動脈走向垂直于CT斷面，從而避免螺旋CT 掃描時對于水平走向的血管分辨力相對不足的缺點。CTA的優(yōu)點能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display ， SSD) ， 最大密度投影法(maximum intensityprojection MIP)。MIP 重建圖像可獲得類似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓，但三維空間關(guān)系顯示不及SDD。但SDD 不能直接顯示密度差異。CTA 技術(shù)已在診斷頸動脈狹窄得到較多應(yīng)用，但該技術(shù)尚不夠成熟，需要進一步積累經(jīng)驗加以完善。
4.數(shù)字減影血管造影 目前雖然非創(chuàng)傷性影像學手段已越來越廣泛地應(yīng)用頸部動脈病變的診斷，但每種方法都有肯定的優(yōu)缺點。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超聲成像對初診、隨訪等具有重要的價值。雖然血管造影不再是普查、初診和隨訪的方法，但在精確評價病變和確定治療方案上，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。頸動脈狹窄的DSA 檢查應(yīng)包括主動脈弓造影、雙側(cè)頸總動脈選擇性造影、顱內(nèi)段頸動脈選擇性造影、雙側(cè)的椎動脈選擇性造影及基底動脈選擇性造影。DSA 可以詳細地了解病變的部位、范圍和程度以及側(cè)支形成情況；幫助確定病變的性質(zhì)如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等；了解并存血管病變?nèi)鐒用}瘤、血管畸形等。動脈造影能為手術(shù)和介入治療提供最有價值的影像學依據(jù)。動脈造影為創(chuàng)傷性檢查手段，且費用昂貴，文獻報道有0.3%～7%并發(fā)癥的發(fā)生率。主要的并發(fā)癥有腦血管痙攣、斑塊的脫落造成腦卒中、腦栓塞和造影劑過敏。腎功能損害、血管損傷及穿刺部位血腫、假性動脈瘤等。
5. 頸動脈狹窄度的測定方法 盡管超聲、計算機X 射線斷層成像(computerized tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等無創(chuàng)性檢查在頸動脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動脈造影仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。頸動脈狹窄程度的判定依據(jù)動脈造影結(jié)果。不同研究部門采用了不同的測量方法，國際上常用的測定方法有2 種，即北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組(North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial Collaborators ，NASCET)標準和歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組(European Carotid Surgery Trial collaborators Group，ECST)標準。
NASCET 狹窄度= (1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端正常頸內(nèi)動脈內(nèi)徑)×100%ECST 狹窄度=(1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/頸內(nèi)動脈膨大處模擬內(nèi)徑)×100%上述兩種方法都將頸內(nèi)動脈狹窄程度分為4 級：①輕度狹窄，動脈內(nèi)徑縮?。?0%；②中度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小30%～69%；③重度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小70%～99%；④完全閉塞?！ ?/p>
鑒別診斷
1.頸動脈狹窄高危因素和高危人群 動脈粥樣硬化是全身性疾病，年齡(＞60 歲)、性別(男性)、長期吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等多種心腦血管疾病危險因素，同樣適用于動脈粥樣硬化所致頸動脈狹窄的篩選。高危人群包括TIA 和缺血性卒中患者，下肢動脈硬化閉塞癥患者，冠心病(尤其是需要做冠狀動脈搭橋或介入治療)患者以及體檢中發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音者。
2.診斷依據(jù) 通過臨床表現(xiàn)和無創(chuàng)輔助檢查多可診斷頸動脈狹窄，但DSA仍是不可缺少的確診和制訂方案的依據(jù)。
3.頸動脈狹窄患者的臨床評價 動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄患者臨床評價包括以下內(nèi)容：
①危險因素的評價；
②心臟檢查；
③周圍血管檢查；
④腦功能評價，應(yīng)包括系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢和顱腦CT 或MRI 的影像學檢查。神經(jīng)系統(tǒng)體檢包括：意識狀態(tài)、腦神經(jīng)、運動、感覺和協(xié)調(diào)性試驗等方面?！ ?/p>
治療方法
頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀；預(yù)防TIA 和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。
1.內(nèi)科治療
內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個方面：
(1)降低體重。
(2)戒煙。
(3)限制酒精消耗。
(4)抗血小板聚集治療：許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。
(5)改善腦缺血的癥狀。
(6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。
2.外科手術(shù)治療
頸動脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA 的發(fā)作。標準的手術(shù)方式為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotidendarterectomy，CE)。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)于1954 年開始實施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術(shù)的不斷改進，其并發(fā)癥越來越少，到20 世紀80 年代中期美國每年約有10 萬人接受CE 手術(shù)。20 世紀90 年代初，幾項大規(guī)模、多中心的臨床試驗相繼報道，對CE 的有效性和安全性進行了客觀評價，其中的3 個最具影響力的試驗分別為ECST、NASCET 和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study，ACAS)。ECST 和NASCET 的研究對象均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者，兩個試驗的結(jié)論一致：
①CE 治療對有癥狀的頸動脈狹窄療效優(yōu)于內(nèi)科藥物療法，頸動脈狹窄度為70%～99%的行CE，患者明顯獲益；
②狹窄度為0%～29%的患者3 年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性很小，CE 的危險性遠遠超過獲益，不宜行CE；
③狹窄度為30%～69%的患者初步認為不宜行CE，但有待進一步驗證。ACAS 對無癥狀頸動脈粥樣硬化患者隨機分組行CE 和藥物治療，結(jié)果表明，頸動脈狹窄程度≥60%的患者，兩組的累計卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE 的效果遠優(yōu)于藥物治療。一般認為無癥狀性頸動脈狹窄≥60%者可行CE，有的學者認為由于無癥狀患者腦血管事件發(fā)生率低，可待狹窄≥80%時再行手術(shù)。CE 的并發(fā)癥包括圍術(shù)期的腦卒中和死亡；還有腦神經(jīng)損傷、傷口血腫感染、術(shù)后高血壓、術(shù)后高灌注綜合征等；心肌梗死、低血壓的發(fā)生率很低。
3.介入治療
(1)頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對于其他血管疾病，PTA 在頸動脈狹窄應(yīng)用進展較慢，一是因為技術(shù)原因如PTA的操作途徑較復雜，另一方面擔心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20 世紀八十年代后期頸動脈PTA 開始應(yīng)用于臨床中，PTA 正逐漸地成為CE 的替代療法。PTA 的主要并發(fā)癥為術(shù)后的再狹窄，尚無大宗的文獻報道，綜合文獻分析，再狹窄發(fā)生率為5.0%～16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內(nèi)膜增生，不易產(chǎn)生栓子，再狹窄后可重復進行PTA。PTA 另外的并發(fā)癥還有栓子脫落造成的TIA 和腦卒中、血管痙攣、血管內(nèi)膜撕裂、動脈夾層及血腫形成等。
(2)頸動脈支架成形植入術(shù) PTA 治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術(shù)中內(nèi)膜撕裂、術(shù)后血管彈性回縮及再狹窄等問題，其原因為：
①對于偏心性斑塊，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對側(cè)動脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結(jié)果去除充盈球囊后受擴張段血管會發(fā)生彈性回縮；
②單純球囊擴張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進一步發(fā)展的結(jié)果；
③對于嚴重環(huán)狀鈣化性斑塊，擴張需要較高的壓力，易形成動脈夾層。而頸動脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴張引起的夾層，限制動脈與循環(huán)血液內(nèi)引起內(nèi)膜增生的物質(zhì)接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發(fā)生率。頸動脈支架成形術(shù)的適應(yīng)證1998 年美國心臟病學會提出了如下的頸動脈狹窄處理原則，可供頸動脈支架植入術(shù)參考：
①頸動脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，有CE 適應(yīng)證；
②頸動脈狹窄(30%～69%)伴狹窄同側(cè)腦缺血癥狀者，可考慮CE 治療，但尚未證明有益；
③頸動脈狹窄(0%～29%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，CE治療無益；
④對于無癥狀性頸動脈狹窄(60%～99%)，CE 有益。目前，頸動脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率＜1%，說明頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)的臨床療效不僅要看即刻療效、并發(fā)癥發(fā)生率，還要看遠期療效，才能確定支架植入術(shù)在治療頸動脈疾病中的價值。目前幾個頸動脈支架植入術(shù)與CE 治療頸動脈狹窄的多中心、隨機、前瞻性的臨床對照試驗正在進行中，可望不久即可得到更加明確的結(jié)論。頸動脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥：
①術(shù)后再狹窄率＜5%；
②支架變形、塌陷、移位的發(fā)生率較低；
③其他并發(fā)癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA 相似。另外，近年來為了降低頸動脈支架植入術(shù)中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，術(shù)中的腦保護裝置已開始應(yīng)用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進入顱內(nèi)，降低術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率，其遠期療效尚需進一步證實。
(3)PTA、頸動脈支架植入術(shù)和CE 的比較 CE 的有效性已被幾個大的臨床試驗所證明，但它也有一定的局限性：
①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術(shù)；
②手術(shù)僅適用于局限于顱外段頸動脈的病變；
③手術(shù)有一定的并發(fā)癥。
PTA 和頸動脈支架植入術(shù)相對CE 有下列優(yōu)勢：
①不需全麻，部分有嚴重并發(fā)病的患者亦可耐受；
②病變可不局限于顱外段頸動脈；
③創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短；
④可同時對頸動脈、椎動脈、冠狀動脈進行治療。
PTA 和頸動脈支架植入術(shù)也存在一些問題：
①盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來源；
②多數(shù)頸動脈PTA 和支架成形植入術(shù)的報道規(guī)模較小，隨訪時間較短，長期效果有待于隨機、大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證。
總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點，應(yīng)當進一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段?！ ?/p>
并發(fā)癥
大規(guī)模臨床資料顯示，50%的頸動脈狹窄增加4%短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的危險性?！ ?/p>
預(yù)防
根據(jù)國外研究報道，無癥狀的嚴重頸動脈狹窄(＞70%)者1 年內(nèi)腦卒中的危險達2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動脈狹窄者，1 年內(nèi)卒中復發(fā)率達59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動脈狹窄引起的。
1.因為本病最主要病因為動脈粥樣硬化、大動脈炎，外傷和放射性損傷等，所以積極治療和預(yù)防原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。
2.發(fā)現(xiàn)有明顯的頸動脈狹窄可以做頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或頸動脈支架成形植入術(shù)，以消除潛在的栓子來源，防止腦卒中的發(fā)生?！ ?/p>
流行病學
腦卒中為當今成年人致殘的首要病因，是僅次于心血管疾病和腫瘤的第三大致死病因。腦卒中給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟和心理負擔，預(yù)防和治療腦卒中是一項重大的公共衛(wèi)生問題。流行病學研究顯示，在歐美國家，腦卒中的年發(fā)病率為200/10 萬，其中80%為缺血性腦卒中，20%為出血性腦卒中。在缺血性腦卒中患者中，大約有半數(shù)存在著同側(cè)顱外段頸動脈狹窄。在所有腦卒中患者中，超過20%～25%中風的發(fā)生與頸總動脈分叉處動脈粥樣硬化病變有直接的關(guān)系。有癥狀的頸動脈狹窄腦卒中年發(fā)生率為12%，5 年發(fā)生率為30%～50%。對無癥狀性頸動脈狹窄自然病程的研究發(fā)現(xiàn)，有83%的患者發(fā)生腦卒中前并無腦缺血癥狀，但約有3/4 腦卒中患者顱內(nèi)病變的同側(cè)存在著嚴重的頸動脈狹窄。雖然我國尚無該方面大規(guī)模的流行病學調(diào)查資料，但國內(nèi)的一組資料表明，我國腦缺血患者中也存在一定比例的頸動脈狹窄，頸動脈病變與腦缺血癥狀之間亦有密切關(guān)系。腦卒中的發(fā)生與頸動脈狹窄程度密切相關(guān)。資料顯示，50%的頸動脈狹窄增加4%短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和腦卒中發(fā)生的危險，75%的頸動脈狹窄增加10.5%～18%的TIA 和腦卒中危險，85%的頸動脈狹窄在6 月后增加35%的TIA 和腦卒中危險，1 年后TIA 和腦卒中危險則增加至46%。此外，特殊的類型斑塊如軟斑塊、斑塊潰瘍及斑塊內(nèi)出血等也能增加腦卒中的危險。
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