恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術
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1.前列腺增生引起膀胱頸部機械性梗阻，經(jīng)非手術治療無效者。
2.殘余尿量超過60ml。
3.由于梗阻誘發(fā)憩室或結石，腎及輸尿管積水者。
4.由于梗阻引起慢性或反復發(fā)作的泌尿系感染?！ ?/p>
目錄 |
術前準備
1.病人多為老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾病（如高血壓、心臟病及糖尿病等），因此術前對病人全身情況必須作全面而細致的檢查和估計。除一般體格檢查外，應特別注意腎臟功能的測定（如血非蛋白氮、CO2結合力及酚紅試驗等）。此外，尚需多次測定血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。有腎功能不全者，應引流膀胱，待腎功能好轉后手術。
2.術前病人常合并泌尿系感染，導尿可以改善上述情況，但長期留置又可引起感染。為了減少術后傷口感染，術前數(shù)日可服抗生素，術前半小時可用抗菌溶液沖洗膀胱。常用的抗菌溶液為1∶2000呋喃西林、1∶5000高錳酸鉀。膀胱洗凈后，用沖洗溶液充滿。
3.膀胱鏡檢查，可直接觀察膀胱狀況、前列腺肥大的類型和膀胱有無其他合并癥（如結石、憩室等），但不需術前常規(guī)施行。
4.前列腺切除前，為了防止睪丸炎，一般先行雙側輸精管結扎術。
麻醉
若病人情況良好，多采用硬膜外麻醉或腰麻；也可采用全麻?！ ?/p>
手術步驟
1.體位 仰臥位，頭稍低，兩腿稍分開。
2.切開 下腹正中切口，長約10～12cm。在正中拉開腹直肌。用包濕紗布的示指，將腹膜反折向上推開，顯露膀胱。
3.切開膀胱、顯露前列腺 在恥骨上切開膀胱，膀胱內的沖洗溶液用吸引器吸盡，將切口向下延長，直至顯露膀胱頸和前列腺。
4.切除前列腺 用腹部深拉鉤拉開膀胱切口，即見肥大的前列腺。此時，應首先探查膀胱內有無其他合并癥（如結石或憩室等），如發(fā)現(xiàn)有結石，即用取石鉗取石。然后，在前列腺突入膀胱最明顯處（常為前列腺中葉）用長柄刀或長彎剪作一橫切口，切開膀胱粘膜與前列腺包膜，并用長彎剪稍加分離。伸入手指，在包膜內先分離前列腺后側，再分離左側、右側。最后在腺體前端捏斷尿道而完整切除～⑷。也可不做橫切口，而用右手示指直接在前列腺中葉或側葉旁分破膀胱粘膜，進入前列腺包膜內，順前列腺體與包膜內面間隙，將各葉完整分離。在分離至膀胱頸前部時，應特別注意，勿撕裂該部包膜，以免損傷前列腺前靜脈叢，引起大量出血。分離前列腺前端尿道時，應齊前列腺尖部分斷或捏斷尿道，勿大片撕脫膜部尿道粘膜，以免造成術后尿道狹窄。
分離腺體時，手術者必要時可將左手示指伸入肛門內，向前向上頂起前列腺，以便手術進行。取出該指時，應更換手套和手術衣。
如前列腺深處有粘連組織，可用組織鉗夾住后提起，用長彎剪剪去。腺體全部切除后，立即用熱鹽水紗布條堵塞腺窩，控制出血。紗布條必須確切地堵塞在腺窩內。取出的腺體需檢查是否完整。
5.縫合止血 10分鐘后取出紗布塞條，檢查腺窩。若腺窩邊緣滲血較多，可用鉻制腸線將膀胱粘膜與前列腺包膜后緣5～7點處連續(xù)縫合數(shù)針以止血?？p合時，進針不可太深，以免穿破直腸或損傷輸尿管口。一般情況下，多能止住出血。
6.置氣囊導尿管壓迫止血 用30ml容量氣囊導尿管（Foley）或自制容量較大氣囊導尿管自尿道插入前列腺窩，用30ml生理鹽水充脹球囊，由助手輕輕將導管向外拉緊，壓迫腺窩止血。如止血不完善，可適當增加生理鹽水容量。
7.膀胱引流 膀胱內留置粗蕈狀導尿管，膀胱切口用2-0鉻制腸線連續(xù)縫合，外加間斷絲線縫合，導管由切口最上端引出（高位引流）。
8.切口縫合 恥骨后間隙放香煙引流，由切口下方引出。腹壁逐層用絲線間斷縫合。氣囊導管在一定拉力下用膠布固定在左大腿前內側?！ ?/p>
術中注意事項
1.經(jīng)膀胱切口的位置，一般多選擇膀胱前壁近頂部。但在距膀胱頸部2cm處作橫切口，也可清楚顯露前列腺，還可在直視下縫合止血，比較方便。
2.前列腺窩止血的方法，可用紗布條堵塞。紗布條的一端自恥骨上引出體外，術后24小時開始抽出小部，48～72小時內抽盡。此法簡便易行，止血可靠，但缺點是除在取出紗布條時病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。
也可經(jīng)尿道用氣囊導尿管止血。應用這種氣囊導尿管可一期縫合膀胱，縮短傷口愈合時間。但要達到止血目的，需加一定的牽引力，會增加病人的痛苦，且牽引力過大或持續(xù)時間過久后，可造成術后尿失禁。有人將氣囊管改進成葫蘆形囊導尿管，以同時壓迫前列腺窩及膀胱頸部，而不需牽引。氣囊導尿管在無滲血現(xiàn)象時可于術后6～12小時放出氣囊內液體，但不立即取出導管。解除壓迫后，如發(fā)現(xiàn)尿復呈紅色，應立即再度充脹氣囊止血。若病人同時作有恥骨上膀胱造瘺術，氣囊導尿管可在術后48小時內取出。
有人認為前列腺切除后，前列腺窩會自動收縮，出血自止，而用氣囊導尿管壓迫止血，實際上是破壞了收縮止血的生理變化，所以應采用縫合止血法。方法是在膀胱前列腺窩交界后緣用腸線8形縫合止血后，再橫縫膀胱前列腺窩交界前緣，使之僅能通過留置導尿管，操作雖較復雜，但效果很好。
此外，也有采用明膠海綿等止血劑者，因術后有形成結石的缺點，已漸被棄用。
3.近年來由于手術技術的提高，恥骨上膀胱引流管的直徑已漸縮小，安放的時間也漸縮短，甚至還有趨向一期縫合膀胱的，但如技術不夠熟練，止血不夠徹底，估計術后有出血可能者，或合并有較嚴重的感染時，仍以安放恥骨上膀胱引流管為佳?！ ?/p>
術后處理
1.術后24小時內用1%枸櫞酸鈉溶液沖洗，防止出現(xiàn)凝血塊。也可在術后24小時內連續(xù)點滴沖洗。連續(xù)沖洗裝置，可利用尿道留置導尿管注入沖洗液，由恥骨上膀胱引流管引出圖2。也可于恥骨上膀胱引流管旁并列放一細塑料管，由此注入沖洗液，而由恥骨上膀胱引流管引出。
2.如術后前列腺窩有多量滲血，應檢查氣囊導尿管是否漏液，并調整或加大氣囊注液壓迫止血。或經(jīng)原切口，改用紗布條壓迫止血，紗布條內宜浸含1∶1000腎上腺素液。
3.手術時，可能由于擠壓，腺體內的大量胞漿素原活化質進入血液，使血液中的一種酶系統(tǒng)物質胞漿素原變成胞漿素。胞漿素是一種酶，能溶解纖維蛋白、凝血酶原和纖維蛋白原等，產(chǎn)生纖維蛋白溶解現(xiàn)象。這種現(xiàn)象多出于術后數(shù)小時，突然由前列腺窩部大量滲血。繼而還從腰麻穿刺及靜脈穿刺部位等向外滲血，如不及時處理，很快可導致休克而死亡。
如把病人血液抽出，放進試管，雖仍可出現(xiàn)正常凝血現(xiàn)象，但不久凝血塊即開始溶解；如4小時內有30%溶解，即可作為診斷依據(jù)。
治療纖維蛋白溶解現(xiàn)象的方法有：
⑴輸全血以增加血容量、抗胞漿素及其他凝血因子，以減少出血，治療休克。
⑵輸入纖維蛋白原，每小時1g，直至出血停止。
⑶輸入低鹽血清白蛋白，每小時100ml，直至滲血停止。
⑷6-氨基己酸靜脈點滴4～6g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液內，15～30分鐘滴完，持續(xù)劑量為每小時1g，維持12～24小時或更久，依病情而定。
⑸對羧基芐胺靜脈點滴，每次～0.2g，每日～3次。
4.恥骨后間隙引流于術后3～5日拔除。
5.一般在術后7～10日拔除導尿管，術后2周作一次尿道擴張。
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