尿道狹窄
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尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見病，多見于男性，臨床上常見有先天性尿道狹窄如先天性尿道外口狹窄，尿道瓣膜，精阜肥大，尿道管腔先天狹窄等，炎癥性尿道狹窄，常因尿道管腔感染，損傷所致，外傷性尿道狹窄多因損傷初期處理不當(dāng)所致。
目錄 |
病因
- 先天性尿道狹窄：如尿道外口狹窄，尿道瓣膜等；
- 炎癥性尿道狹窄：如淋病性尿道狹窄，此外留置導(dǎo)尿管也可引起尿道狹窄；
- 外傷性尿道狹窄：最為常見，由于尿道損傷嚴(yán)重，初期處理不當(dāng)或不及時(shí)所致。病理上狹窄的程度、深度及長(zhǎng)度相差很大，通常只一處狹窄，淋病性狹窄可能為多處狹窄，狹窄可能繼發(fā)感染，形成尿道憩室，尿道周圍炎，前列腺或附睪睪丸炎。由于尿流梗阻長(zhǎng)期不能解除，最終可致腎積水，腎功能損害出現(xiàn)尿毒癥。
分類
痙攣性尿道狹窄
這是一種暫時(shí)現(xiàn)象，是由于尿道外括約肌的收縮所引起。誘發(fā)原因可為尿道炎、尿道結(jié)石，尿道內(nèi)器械的
應(yīng)用或性欲異常等。有時(shí)亦可為會(huì)陰、直腸和盆腔內(nèi)的病變反射性刺激，或完全由于精神因素所引起。尿道痙攣在膜部發(fā)生，故與球部和膜部器質(zhì)性的狹窄難以區(qū)別。當(dāng)一鈍頭器械在尿道內(nèi)遇到阻擋時(shí)（如導(dǎo)尿管、膀胱鏡）可連續(xù)施以輕巧的壓力。如尿道狹窄為痙攣性的，尿道常突然放松而使器械通過。在麻醉下，痙攣性狹窄可完全松弛而不產(chǎn)生梗阻。膀胱尿道造影術(shù)對(duì)診斷頗有幫助。痙攣性狹窄應(yīng)用綜合治療，包括解除誘因、熱水坐浴、鎮(zhèn)靜止痛劑和抗痙攣劑等。膀胱過度充盈時(shí)可用針灸治療。必要時(shí)，用導(dǎo)尿術(shù)?！ ?/p>
先天性狹窄
常見于尿道外口有狹窄，常伴有包皮過長(zhǎng)或包莖。尿道上裂或下裂的尿道外口也常較正常為狹窄。前尿道瓣膜常為間隔瓣膜而形成雙腔前尿道畸形，而后尿道瓣膜常中央有一小孔，排尿滴瀝。尿道腔狹窄多見于球部和膜部交界處和舟狀窩的后端?！ ?/p>
后天性狹窄
按原因可分成創(chuàng)傷性狹窄和炎癥性狹窄。創(chuàng)傷是產(chǎn)生尿道狹窄最常見的原因。常見于會(huì)陰騎跨傷，骨盆骨折致膜部尿道損傷和器械操作所引起的尿道腔內(nèi)損傷。當(dāng)尿道受到較重的創(chuàng)傷累及粘膜下層和壁層時(shí)，尿道肌層及其周圍筋膜有充血、水腫和出血等變化。在修復(fù)過程中，受傷組織形成纖維性變。當(dāng)瘢痕收縮時(shí)，尿道腔多狹窄，故尿道狹窄多在傷后數(shù)月出現(xiàn)。一般來說，縱行的創(chuàng)傷較少形成疤痕狹窄。炎癥性狹窄見于淋病、尿道結(jié)核或非特異性尿道炎。急性尿道炎時(shí)，粘膜下層與腺體周圍組織受到炎癥浸潤(rùn)。在慢性期間，炎癥逐漸吸收，形成纖維性變而引起尿道狹窄。故炎癥性狹窄多在急性尿道炎1年或數(shù)年后發(fā)生。由炎癥引起的尿道狹窄比創(chuàng)傷所致者范圍較廣泛，瘢痕組織更多，治療困難。留置導(dǎo)尿管，尿道內(nèi)異物、結(jié)石，憩室均可誘發(fā)尿道感染，包莖繼發(fā)的包皮陰莖頭炎時(shí)致尿道外口狹窄，常延誤治療，炎癥可向后蔓延，產(chǎn)生前尿道長(zhǎng)段狹窄，無論創(chuàng)傷還是炎癥性尿道狹窄，在狹窄近端尿道由于積水而擴(kuò)張，尿液感染而使纖維化嚴(yán)重，可加重尿道狹窄的程度和范圍。尿道狹窄時(shí)尿道管狹小，但少數(shù)病人仍能順利通過導(dǎo)尿管或尿道探桿，但由于周圍疤痕的壓迫，排尿困難，有人稱之為“彈性尿道狹窄”。
臨床表現(xiàn)
尿道狹窄的癥狀可因其程度、范圍和發(fā)展過程而有不同，主要的癥狀是排尿困難。初起排尿費(fèi)力，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，尿液分叉。后逐漸尿線變細(xì)，射程變短甚至呈滴瀝狀。當(dāng)逼尿肌收縮而不能克服尿道阻力時(shí)，殘余尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。尿道狹窄時(shí)常伴慢性尿道炎。此時(shí)尿道外口常有少量膿性分泌物，多在早晨發(fā)現(xiàn)，尿道口被1、2滴分泌物所封閉，稱為“晨滴”。狹窄近端之尿道擴(kuò)張，易因尿液滯留并發(fā)感染而致反復(fù)尿路感染、尿道周圍膿腫、尿道瘺、前列腺炎和附睪發(fā)。繼而因梗阻而引起腎盂輸尿管積水以及反復(fù)發(fā)作的尿路感染最后導(dǎo)致腎功能減退甚至出現(xiàn)尿毒癥?！ ?/p>
診斷依據(jù)
- 道外傷，感染史。
- 排尿困難，尿潴留。
- 尿道探子檢查，可確定狹窄部位，程度。
- B型超聲，明確尿道狹窄長(zhǎng)度、程度及周圍疤痕組織的厚度。
- 尿道造影：確定部位、程度、長(zhǎng)度?！ ?/li>
綜合診斷
尿道狹窄的診斷，應(yīng)根據(jù)病史、體征、尿道器械檢查和尿道膀胱造影術(shù)而確定。尿道器械的應(yīng)用，不僅可證實(shí)狹窄，并可確定狹窄的部位、數(shù)目、程度和類型。通常用的器械有導(dǎo)管、絲狀探條、尿道探桿等。尿道器械的探查必須在嚴(yán)格無菌和良好的麻醉下進(jìn)行。如患者已作恥骨上膀胱造口術(shù)，可經(jīng)膀胱切口從尿道內(nèi)口同時(shí)置入一尿道探桿。攝側(cè)位X線片可以估計(jì)尿道狹窄的長(zhǎng)度和部位。尿道探桿如能通過狹窄段，可改用較粗的尿道探桿進(jìn)行尿道擴(kuò)張，也是一種有效的治療手段。一般先用F20左右開始為宜。如不能通過則改用較細(xì)的探桿。但用細(xì)的尿道探桿行探查時(shí)盡管可用一手指在直腸內(nèi)引導(dǎo)，但仍易發(fā)生穿破尿道壁或形成假道的危險(xiǎn)。故切忌使用暴力。并可采用絲狀探條作為引導(dǎo)置入尿道探桿。
膀胱尿道造影尤適用于狹窄段口經(jīng)細(xì)小或不能通過尿道探桿的病例。逆行尿道造影是由尿道外口邊注入造影劑邊攝側(cè)位片，此時(shí)顯示狹窄段遠(yuǎn)端較清楚。造影劑注入膀胱后，讓病人一邊解尿一邊攝尿道側(cè)位片（即順行膀胱尿道造影），能較清楚地顯示狹窄段近端。如患者已作膀胱造口術(shù)，可由造瘺管注入造影劑，然后在患者排尿時(shí)攝尿道側(cè)位片。膀胱尿道造影尚可鑒別痙攣性還是器質(zhì)性尿道狹窄，并可顯示尿瘺。經(jīng)尿道鏡可以從尿道內(nèi)觀察到狹窄段的遠(yuǎn)端情況。
治療措施
非手術(shù)治療
非手術(shù)治療主要依賴于尿道擴(kuò)張，即使手術(shù)治療后的病例也應(yīng)定期擴(kuò)張，預(yù)防再次狹窄。尿道擴(kuò)張不宜在
尿道有急性炎癥時(shí)進(jìn)行，并應(yīng)在良好麻醉和嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行。擴(kuò)張忌用暴力。必要時(shí)以一手指在直腸內(nèi)引導(dǎo)以防穿入假道甚至直腸內(nèi)。擴(kuò)張必須逐漸從小號(hào)探桿依次遞增大一號(hào)探桿，切忌急躁。過快的擴(kuò)張易導(dǎo)致尿道管壁的裂傷，繼之疤痕形成而加重狹窄。一般男性擴(kuò)張到F24為宜。每次尿道擴(kuò)張后，尿道充血、水腫。約經(jīng)2～3日才告消退，故不宜在4日內(nèi)連續(xù)擴(kuò)張。二次間隔時(shí)間一般從1周左右開始，逐漸延長(zhǎng)。
經(jīng)尿道注入尿道灌注液可以預(yù)防尿道狹窄再發(fā)生。起到軟擴(kuò)張的效果。音頻和碘離子透入等理療方法可以加速疤痕軟化，鞏固擴(kuò)張的效果?！ ?/p>
手術(shù)治療
非手術(shù)治療失敗的尿道狹窄患者可選用合適的手術(shù)治療。手術(shù)治療方法很多，如何選擇尚依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，患者狹窄的情況和所具有的醫(yī)療條件。
1．尿道外口切開術(shù) 適用于尿道外口狹窄病例。多見于包皮龜頭炎、部分陰莖截除術(shù)后或尿道下裂修補(bǔ)術(shù)后的患者，可于尿道外口的腹側(cè)縱行切開，以形成一輕度的尿道下裂，切開的兩側(cè)尿道粘膜與陰莖頭部的皮膚縫合以止血。
2．尿道內(nèi)切開術(shù) 如尿道狹窄長(zhǎng)度甚短，甚至是一膜狀狹窄，可在尿道鏡直視下用特制冷刀切開狹窄環(huán)。切開術(shù)可在插入一細(xì)輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)下進(jìn)行。必要時(shí)可再用電刀切除多余的疤痕組織。如狹窄的后尿道完全閉塞，但長(zhǎng)度不長(zhǎng)則可切開膀胱，以一手指在膀胱內(nèi)作引導(dǎo)，用電切鏡或尿道探桿鑿?fù)āＨ缓笾萌?a href="/index.php?title=%E7%94%B5%E5%88%87%E9%95%9C&action=edit&redlink=1" class="new" title="電切鏡（尚未撰寫）" rel="nofollow">電切鏡，切除疤痕，形成一通道。然后長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管（20天或更久），以待愈合。也有人主張術(shù)后留置幾根細(xì)硅膠管于尿道內(nèi)3個(gè)月，病人排尿時(shí)尿液從硅膠管之間隙解出，同時(shí)起一水?dāng)U張的作用，得到較好的結(jié)果。多發(fā)性長(zhǎng)段的尿道狹窄如能置入Otis內(nèi)切開刀，則作內(nèi)切開。切開的深度是可以控制的。
3．尿道狹窄段切除重吻合術(shù) 無法作內(nèi)切開的病例，應(yīng)選擇合適的切口，在良好的暴露下，切除狹窄
段尿道及其周圍疤痕組織，嚴(yán)格止血，在無張力的情況下用可吸收縫線作尿道兩斷端的外翻縫合術(shù)。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流，術(shù)后保留導(dǎo)管2～3周左右。保留導(dǎo)尿管必須選用刺激較小的硅膠導(dǎo)尿管，后尿道狹窄可選擇經(jīng)腹部恥骨上切口，必要時(shí)可切除部分恥骨聯(lián)合部以達(dá)到良好的顯露。球膜部尿道可選用經(jīng)會(huì)陰弧形或直切口。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)周圍正常組織的損傷，以免術(shù)后形成更多的疤痕和陽痿。為了減少吻合口的張力，可游離遠(yuǎn)側(cè)尿道，甚至直達(dá)冠狀溝處。但近側(cè)尿道不宜游離過長(zhǎng)。后尿道狹窄切除吻合困難可用長(zhǎng)直針在經(jīng)腹會(huì)陰創(chuàng)口中進(jìn)行吻合，也可把遠(yuǎn)端尿道斷端用一腸線固定在導(dǎo)尿管上，拖入膀胱，使兩端斷對(duì)合，并固定導(dǎo)尿管作支架以達(dá)到對(duì)合的目的。
4．狹窄段尿道切開術(shù) 適用于陰莖段尿道狹窄或較長(zhǎng)難以一期修復(fù)的尿道狹窄。切開狹窄段尿道或切除狹窄段尿道并另作遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)尿道斷端的造口術(shù)以形成一尿道下裂。3個(gè)月后按照尿道下裂進(jìn)行修復(fù)。陰莖段尿道狹窄如作一期切除重吻合?？砂l(fā)生尿道皮膚瘺。難修復(fù)的后尿道狹窄也可經(jīng)會(huì)陰鑿?fù)ê罄靡粫?huì)陰或陰囊的皮膚瓣拖入通道縫合于膀胱頸部，形成一會(huì)陰形的尿道下裂，以后再二期修復(fù)。
5．尿道成形術(shù) 缺損的尿道可用自身膀胱粘膜、帶蒂膀胱瓣。帶蒂皮瓣/或中厚層皮片成形修復(fù)。
6．尿流改道術(shù) 一般尿道狹窄手術(shù)均需同時(shí)作膀胱造口術(shù)以引流尿液，使手術(shù)獲得成功。手術(shù)失敗病人可維持膀胱造口，以待再次手術(shù)或作為永久性的處理。
尿道狹窄手術(shù)是一種較困難的手術(shù)。術(shù)前必須充分準(zhǔn)備，手術(shù)方案必須確切設(shè)計(jì)，必須定期擴(kuò)張隨防才能達(dá)到良好療效。術(shù)后再發(fā)生狹窄、尿瘺形成、陽瘦、尿失禁等是較常見的并發(fā)癥?！ ?/p>
病例分析
少年生活
2009年2月，上大學(xué)一年級(jí)的阿章在學(xué)校門口遭遇一場(chǎng)車禍，一輛10噸載重大卡車撞中他的右股位置，造成盆骨骨折、股骨頭斷裂、尿道裂斷。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后為他進(jìn)行了三次手術(shù)，奇跡般地將他從死亡線上拉了回來，卻留下了排尿困難和尿頻等后遺癥。
阿章告訴記者，車禍給他造成了巨大的痛苦：出院后他排尿困難，每次排尿約需要5到10分鐘；每天至少要上十幾次廁所，最多的時(shí)候每半小時(shí)就會(huì)去一次。這樣的生活導(dǎo)致阿章從此性格內(nèi)向，不愿與人交流。“那時(shí)候，我根本不愿意踏出校門半步，學(xué)校組織的校外活動(dòng)一次都沒參加過，不明就里的同學(xué)都覺得我是怪人一個(gè)，我也變得越來越內(nèi)向。”阿章說。
看著自己的孩子長(zhǎng)期受著疾病的折磨，阿章的父母不斷帶著他四處求醫(yī)，但多次手術(shù)后，阿章的癥狀并沒有減輕。而疾病給他精神上帶來的損傷日漸加大：他不敢上學(xué)，不敢上街，不敢交朋友，幾乎不敢喝水，終日躲藏在宿舍里不愿出門。
結(jié)束尷尬
2010年4月，阿章的父母從報(bào)紙上發(fā)現(xiàn)了廣州某泌尿科醫(yī)院成功救治一名罕見尿道狹窄兒童的報(bào)道，近日，阿章終于如愿以償來到廣州動(dòng)了手術(shù)。
據(jù)了解，手術(shù)從前天上午8點(diǎn)半正式開始，由泌尿外科主任導(dǎo)師何恢緒親自主刀。先通過膀胱找到尿道內(nèi)口，在后尿道找到一狹窄部位，專家稱這就是患者排尿困難的原因。原來車禍致尿道斷裂后，在后尿道形成了一塊2厘米厚的疤痕，致使患者尿道狹窄，排尿困難。手術(shù)持續(xù)了3個(gè)小時(shí)，何恢緒主任表示，手術(shù)很順利，正常情況下阿章將在3周內(nèi)可以康復(fù)出院。
一場(chǎng)飛來的車禍不但讓小伙子阿章（化名）在病床上躺了接近三個(gè)月，生活更是從此不得安寧。20歲的阿章在車禍?zhǔn)中g(shù)后患上了尿道狹窄疾病，1年下來幾乎每天都要上10次以上廁所。怪癥讓他不敢上街，不敢交朋友，不敢出遠(yuǎn)門。前天上午，廣州某泌尿科醫(yī)院為阿章動(dòng)了手術(shù)，再次手術(shù)后終于讓阿章結(jié)束了百般無奈的生活?！ ?/p>
專家解惑
對(duì)于車禍后緣何得此怪病，以及尿道狹窄對(duì)病人的危害，如何預(yù)防等問題，何恢緒主任解釋，尿道狹
窄是尿道成形術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，阿章便是車禍后的手術(shù)所致。除醫(yī)源性損傷之外，外傷、炎癥均可造成尿道狹窄，也有的病人是先天性的尿道狹窄。
狹窄形成后，排尿時(shí)狹窄部近端的張力高于遠(yuǎn)端的張力。在不同張力的情況下成纖維細(xì)胞合成膠原纖維的能力不同，在高張情況下的合成能力遠(yuǎn)大于低張的時(shí)候，長(zhǎng)久反復(fù)的排尿機(jī)械刺激，尿道狹窄進(jìn)一步加重。
另外，排尿時(shí)其近端尿道因高壓而擴(kuò)張，擴(kuò)張的尿道內(nèi)出現(xiàn)殘留尿，因引流不暢加之尿道黏膜血運(yùn)差，易于發(fā)生感染，在高壓排尿時(shí)可發(fā)生尿道黏膜破裂，引起尿外滲，進(jìn)而發(fā)生尿道周圍炎，尿道周圍膿腫，尿道周圍感染必然使狹窄進(jìn)一步加重。因此，廣州協(xié)佳泌尿科醫(yī)院的專家建議，“車禍、摔傷、壓傷……等外傷都容易引起外傷性尿道狹窄，以上患者如出現(xiàn)尿道問題，要及早進(jìn)行專業(yè)的治療，如手術(shù)不當(dāng)還會(huì)引起其他的并發(fā)癥或者加重病情?！?/p>
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