男性生殖系結核
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男生殖系結核是常見病，大多與泌尿系結核同時存在。據文獻統(tǒng)計，這兩個系統(tǒng)同時并發(fā)結核的百分率有50～80％，單一的男生殖系結核僅占10％。
泌尿男性生殖系結核中最多見的是腎結核，男性生殖系結核大多繼發(fā)于腎結核，主要發(fā)生在前列腺、精囊、附睪，偶可發(fā)生于睪丸和陰莖。腎結核的病變愈嚴重，并發(fā)男性生殖系結核的可能性愈高。由于附睪結核常有臨床表現，故易早期被患者或醫(yī)生發(fā)現，而前列腺及精囊結核較為隱蔽，較難發(fā)現。
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男性生殖系結核的病因
(一)發(fā)病原因
男生殖系結核的感染途徑有二：
①血行感染：男生殖系結核的發(fā)病與腎結核相同，均為身體其他器官結核病灶的繼發(fā)性病變。結核桿菌由血液侵入男生殖系統(tǒng)。
②尿路感染：在腎結核的基礎上，結核桿菌由尿液侵入男生殖系統(tǒng)，因此也是腎結核的繼發(fā)性病變。同時腎結核病變越嚴重，合并男生殖系結核的機會也越多。
男性生殖系結核究竟是來自腎結核還是主要由原發(fā)感染經血行播散引起，則仍存有爭論，現在認為臨床上常見的肺尖部結核、骨結核、腎結核、結核性腦膜炎等都是在原發(fā)感染時，結核菌經血行播散到達該處的，故認為男性生殖系結核也可能為原發(fā)感染的血行播散。附睪尾部的結核，一向認為是經前列腺、輸精管到達附睪尾的，而支持血行播散的作者，通過附睪血管造影Macmillan(1954)發(fā)現附睪尾的血管比其他附睪部位的血運都豐富。Gow(1986)曾對20例已經證實的附睪結核患者行前列腺活檢，結果只1名患者診斷有前列腺結核，雖然活檢取材不多，可能遺漏了病變，但20例中只1例為結核，也頗能說明附睪尾的結核來自血行的可能性很大。有時附睪結核為患者惟一的癥狀，泌尿系造影及尿結核菌培養(yǎng)均為陰性，而附睪病變及竇道中可培養(yǎng)出結核桿菌。以上資料，說明二者均能引起男性生殖系感染，但以何者為主，尚待進一步的研究。睪丸結核多是附睪結核的直接蔓延，也可由血行感染引起。睪丸結核無附睪受累者很罕見，無法與腫瘤鑒別，如對抗結核治療無效，應早行探查。
(二)發(fā)病機制
1.前列腺和精囊 早期結核菌在前列腺腺管中或精囊腺內形成結核結節(jié)，其后逐漸向精囊或前列腺實質內擴散。前列腺結核形成結核性肉芽腫，后者可融合發(fā)展為干酪樣變，形成空洞，纖維化收縮后形成不光滑硬結狀腫塊，若發(fā)生鈣化則前列腺更為堅硬。精囊結核纖維增生形成堅硬的腫塊，發(fā)生干酪樣變而形成空洞者較少見。精囊瘢痕有時可于膀胱后方引起輸尿管梗阻。偶有結核病變破潰至前列腺周圍，甚至穿破會陰或陰囊部皮膚形成竇道;也可導致后尿道狹窄、排尿困難。血行感染者，首先在前列腺被膜下或前列腺實質內形成病灶，嚴重者形成寒性膿腫，可于會陰部破潰形成竇道，纖維化致后尿道狹窄。
鏡下可見多個結核結節(jié)，伴巨噬細胞浸潤，前列腺主質細胞，導管上皮細胞破壞、消失，部分被纖維組織替代，其間可見干酪樣膿腫及肉芽腫樣變。
2.附睪和睪丸 主要病變?yōu)楦衫覙幼兒屠w維化，結核侵犯輸精管時，管壁增厚，輸精管變硬變粗呈串珠狀。病變可沿輸精管蔓延到附睪尾，然后波及整個附睪和睪丸。鏡下早期病變可見附睪小管內含有脫落的上皮細胞、白細胞及大量的結核桿菌，繼之出現小管壞死，形成肉芽腫、干酪樣變及纖維化。偶可于附睪內見到精子肉芽腫。血行播散時，病變先位于附睪間質內，可見多數粟粒樣微小的肉芽腫，然后侵犯附睪管，輸精管多無明顯改變。附睪的干酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連、形成寒性膿腫，破潰流膿，經久不愈。附睪結核可直接蔓延至睪丸，引起睪丸結核。睪丸固有鞘膜受累時，可有少量滲出液，睪丸固有鞘膜可阻止結核侵犯睪丸，常可見到附睪已完全破壞，而睪丸尚完好無損。
男性生殖系結核的癥狀
男生殖系結核多在青壯年發(fā)生，國內統(tǒng)計資料年齡在20～40歲患病者占78%。男生殖系結核一般呈慢性病變過程，常是雙側性疾病，但病程中可先后出現。前列腺與精囊結核多無明顯癥狀，常在引起附睪結核出現癥狀而進行直腸指檢時才發(fā)現前列腺、精囊有結核浸潤和結核硬節(jié)。前列腺實質的破壞可使精液數量減少，因此生育能力降低而至喪失，個別病例有血精的癥狀。
男生殖系結核的臨床表現往往是附睪結核的病象，病情發(fā)展緩慢，癥狀輕微。少數附睪結核病例可有急性癥狀，是為繼發(fā)性感染所致，病人有突然發(fā)熱，陰囊部附睪處紅腫疼痛形成膿腫潰破，急性癥狀逐漸消退后又轉入慢性階段。輸精管結核的表現僅僅是纖維化后增粗、變硬，呈索狀或串珠狀，雙側輸精管、附睪結核患者可引起不育癥。
診斷：
1.有泌尿系統(tǒng)或其他部位結核病史。
2.前列腺及精囊結核可出現血精及精液減少。直腸指檢于前列腺及精囊可觸及硬結。
3.附睪結核可觸及附睪尾部腫物，質較堅硬，不痛或微痛，與皮膚粘連，可形成經久不愈的竇道。
4.輸精管結核可捫及串珠狀結節(jié)。
5.不育是由于雙輸精管或附睪結核引起精道梗阻所致。精液常規(guī)示無精子，精液量減少。
任何男性腎結核患者，都應仔細檢查是否患有生殖系結核。附睪結核的診斷一般多無困難，如果有典型的附睪硬結、皮膚粘連、竇道及串珠樣輸精管病變，診斷當可確定，如果有腎結核的癥狀，則診斷更為明顯。
正常的附睪有時被誤診為附睪結核，附睪頭及尾部輕度膨大或稍硬是正常現象，如果沒有浸潤或硬結，不能確定診斷，應繼續(xù)隨診觀察。
單純前列腺結核，不并發(fā)附睪結核時，診斷比較困難，前列腺中的硬結，在非特異性慢性前列腺炎，尤其是肉芽腫性前列腺炎、早期前列腺癌中都能觸到，應全面分析檢查，診斷有困難時，可做活組織檢查。一般前列腺結核直腸指診時，質硬、有結節(jié)，較正常前列腺小。
男性生殖系結核的診斷
男性生殖系結核的檢查化驗
前列腺液和精液查到結核桿菌有助于診斷，陰性者不能排除本病。尿液、精液或前列腺液檢查可見蛋白、紅細胞、白細胞。
2.當前列腺硬結的性質不易鑒別時，亦可經會陰或直腸行前列腺穿刺活檢。
3.X線檢查 IVU可了解尿路結核情況，前列腺區(qū)可見鈣化，精道造影可見有蟲蝕樣模糊不清或干酪樣膿腫形成，晚期可見輸精管閉塞致精道不顯影。
男性生殖系結核的鑒別診斷
1.前列腺結石 具有尿頻、排尿困難，腰骶部或會陰部疼痛，亦可出現性功能障礙，如勃起功能障礙、早泄、血精、射精痛等癥狀，直腸指診可捫及結石或結石摩擦感。X線平片可見前列腺區(qū)結石影、B超可發(fā)現伴后方聲影的強光斑。
2.前列腺癌 晚期可出現排尿困難及尿路刺激癥狀，直腸指診前列腺表面高低不平、質地堅硬、有時可觸及硬結并有壓痛?？山汸SA檢查、CT及前列腺穿刺活檢進行鑒別。
3.慢性前列腺炎 下腹、腰骶部或會陰區(qū)疼痛及墜脹不適感為常見癥狀，部分患者有排尿紊亂。但無結核病史，直腸指診前列腺外形正?；蚰[大，質地多正常或稍硬。尿常規(guī)可正常，前列腺液和精液抗酸染色、涂片或結核菌培養(yǎng)陰性。
4.非特異性肉芽腫性前列腺炎 系前列腺組織對其間質內阻滯的精液、前列腺液、細菌產物的異物反應或自體免疫反應，致組織損傷、壞死、向間質突出而形成肉芽腫性改變，亦可能繼發(fā)于全身免疫反應。具有尿道刺激癥狀，會陰部、腰骶部疼痛不適及射精痛等癥狀，前列腺腫大有硬結。多見于老年患者，前列腺硬結大且生長快，呈山峰樣突起，彈性不規(guī)則，質地不均勻。常在尿路癥狀之間或之后發(fā)生，迅速出現梗阻癥狀而發(fā)生尿潴留。血、尿常規(guī)可發(fā)現嗜酸性粒細胞數目增多，前列腺液常規(guī)多無異常。
5.非特異性附睪炎 包括急性和慢性附睪炎。前者常伴高熱，陰囊皮膚充血發(fā)紅、鞘膜積液，疼痛及壓痛明顯。后者可有或無急性附睪炎史，多位于附睪尾部、少數位于附睪頭部，疼痛并有壓痛，輸精管無串珠樣硬結。
6.絲蟲病 有絲蟲病流行區(qū)居住史及絲蟲感染史。其硬結多在附睪頭及精索，大小約1cm2，時大時消，質地不如結核結節(jié)硬，發(fā)作時有痛感。血常規(guī)嗜酸性粒細胞增高，有時血中可查到微絲蚴。
7.精液囊腫 有附睪結節(jié)，多位于近附睪頭部，為囊性感，邊緣整齊光滑，附睪正常，診斷性穿刺可抽出乳白色含精子液體。
8.附睪良性腫瘤 多為大小約1cm2的圓形腫塊，稍硬，表面光滑。
9.附睪淤積 有輸精管結扎史，附睪尾部腫大，1～2cm，表面不光滑(腫大的附睪管)，質地比慢性附睪炎稍硬但較附睪結核稍軟。
10.淋菌性附睪炎 有淋病史，呈急性過程，局部紅腫疼痛。尿道有膿性分泌物，其中可能查到革蘭陰性雙球菌，無附睪硬結。
11.附睪精子肉芽腫 約1cm2大小圓形腫塊，表面光滑，中等硬度，常有壓痛，B超可鑒別。
12.非特異性附睪睪丸炎 陰囊墜痛不適，常有后尿道炎、前列腺炎及精囊炎病史，或可有尿道內使用器械史。
13.睪丸腫瘤 睪丸腫塊較大，生長迅速，質硬，有沉重感，附睪一般正常。
14.淋菌性附睪睪丸炎 陰囊腫脹疼痛，急性發(fā)病1～2天后，睪丸附睪明顯增大，尿道口紅腫，分泌物較多，陰莖常有痛性勃起，尿道分泌物可查出革蘭陰性雙球菌。
男性生殖系結核的并發(fā)癥
前列腺結核常與精囊結核、附睪結核同時存在，精囊和附睪對男性生育能力有重要作用，尤其是附睪，如因結核形成瘢痕攣縮、變形，可影響精子通過，損害精子功能。因此，男性生殖系結核可影響男性生育能力，應及早治療。
男性生殖系結核的預防和治療方法
預防泌尿生殖系結核的根本措施是預防肺結核，由于近年來分子生物學的進展，人類可能運用新的預防、診斷及治療方法來消滅結核病。
男性生殖系結核的西醫(yī)治療
(一)藥物治療 男生殖系結核用抗結核藥治療有較好的效果。前列腺及精囊結核均可用藥物保守治療。藥物治療的方法與腎結核相同，采用以異煙肼、鏈霉素、利福平等為主的兩種或三種藥聯合應用。應用的療程一般經驗為6～12個月。
(二)手術治療 男生殖系結核的手術治療主要解決生殖系的附睪結核。附睪結核的解決有助于生殖系其他部位結核(精囊、前列腺)的愈合。手術在附睪病變局限后施行與腎結核相同，在手術前后亦需要給抗結核藥物。附睪切除后，精囊和前列腺結核多能逐漸愈合。如果手術前精液檢查無精子，說明對側輸精管遠端已有病變并有蔓延到附睪的可能，故應予以結扎，防止對側附睪睪丸發(fā)生病變，如果對側輸精管通暢，則可不作處理，依靠藥物治療。
男性生殖系結核的護理
單純的男生殖系結核預后較好。在積極的藥物治療或藥物與手術合并治療下一般可以治愈。如有嚴重的泌尿系結核同時存在，則治療困難，預后不好。
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