屈性截癱
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脊髓完全性損傷為屈性截癱。
目錄 |
屈性截癱的原因
(一)發(fā)病原因
閉合性脊髓損傷的原因是暴力間接或直接作用于脊柱并引起骨折和(或)脫位，造成脊髓、馬尾擠壓、損傷。約10%的脊髓損傷者無明顯骨折和脫位的影像學改變，稱之為無放射影像異常的脊髓損傷，多見于脊柱彈性較強的兒童和原有椎管狹窄或骨質增生的老年人。
直接暴力致傷相對少見，見于重物擊中頸后、背、腰部，相應部位椎板、棘突骨折，骨折片陷入椎管內。
間接暴力致傷占絕大多數，常見于交通事故、高處墜落、建筑物倒塌、坑道塌方和體育運動中。暴力作用于身體其他部位，再傳導至脊柱，使之超過正常限度的屈曲、伸展、旋轉、側屈、垂直壓縮或牽拉(多為混合運動)，導致維持脊柱穩(wěn)定性的韌帶的損傷、斷裂、椎體骨折和(或)脫位、關節(jié)突骨折和(或)脫位、附件骨折、椎間盤突出、黃韌帶皺折等，造成脊髓受壓和損傷。
影響脊柱骨折或韌帶損傷類型的因素有：①外力的強度和方向。②外力的作用點。③受傷時身體的姿勢。④不同節(jié)段的解剖和生物力學特點。
脊髓損傷通常發(fā)生在一個活動度較大的脊柱節(jié)段與一個活動度較小的節(jié)段的結合部。頸段和胸腰結合部(胸11～腰2)是脊髓損傷中最常受到影響的區(qū)域，胸段或者腰段區(qū)的發(fā)生率則緊隨其后。不同節(jié)段常見損傷類型的原因如下：
1.頸段 機械穩(wěn)定性差，比其他節(jié)段更易受損，合并脊髓損傷的比例亦高(40%)，頸髓損傷占全部脊髓損傷的50%。
(1)屈曲型損傷：多見于突然剎車或撞車，頭部靠慣性向前運動，后部韌帶復合體受損，椎體前部被壓縮呈楔形，此時通常是穩(wěn)定的。但過屈運動可造成包括椎間盤、關節(jié)囊在內的廣泛損傷或關節(jié)突骨折、交鎖，剪力使損傷水平上部的椎體向前滑移，脊髓受到下一椎體后上部的擠壓，甚至斷裂。
(2)伸展型損傷：跌落時下頜或前額著地或坐車時被后面的車輛碰撞使頭部后仰。損傷多在頸4～頸5處。前縱韌帶斷裂，椎體前部可撕脫，椎弓可斷裂。嚴重者損傷水平以上椎體向后脫位，脊髓受到前方椎體、椎間盤和后方的椎板、黃韌帶的壓迫。有頸椎病者易發(fā)生此類損傷。
(3)垂直壓縮型損傷：頸部伸直狀態(tài)下頭頂縱向受力，頸4、頸5處可出現爆裂骨折或伴有椎弓骨折。
(4)特殊類型骨折：Jefferson骨折指寰椎受軸向壓力作用，兩側前后弓同時骨折，因此處椎管較寬，一般無脊髓損傷。齒突骨折系頸部過屈或過伸引起，骨折發(fā)生在齒突尖、體或基底部。懸吊者骨折或絞刑者骨折是頸部極度后伸造成的樞椎椎弓根骨折，可伴有頸2、頸3椎體分離。
2.胸和腰段 胸1～10有肋骨保護，較為穩(wěn)定，損傷發(fā)生率低，然而一旦發(fā)生則損傷較完全，因椎管較小、上胸段脊髓血運差。下胸段損傷若累及Adamkiewicz動脈，缺血平面可升至胸4。腰椎關節(jié)面垂直，前后方向穩(wěn)定性好，腰椎管較寬，腰1～2以下為馬尾神經，故損傷多不完全。胸12～腰1為相對穩(wěn)固的胸椎與活動度大的腰椎相交匯處，最易受損。
(1)屈曲型損傷：墜落時雙足或臀部著地、彎腰時被重物砸中背部，常致胸腰段屈曲型損傷。輕者椎體前部壓縮呈楔形，重者伴有脫位或后部結構的分離性損傷。
(2)屈曲-旋轉型損傷：由高處墜落，上背部和一側肩部著地造成損傷，多同時累及前、中、后三柱結構，出現椎體前部壓縮、椎體橫斷骨折、椎弓和橫突骨折，常伴有脫位，導致嚴重脊髓損傷。
(3)垂直壓縮型損傷：落物砸中上胸段或墜落時雙足或臀部著地，可引起胸10～腰12爆裂骨折。
(4)屈曲-分離損傷：即安全帶骨折。老式的汽車安全帶橫系于腹前壁而無肩部保護，車禍時人上半身以此為軸過度前曲，嚴重時三柱結構可水平橫斷、脫位，并可合并腹腔內臟傷。
(二)發(fā)病機制
急性脊髓損傷機制包含原發(fā)性脊髓損傷和隨之發(fā)生的繼發(fā)性脊髓損傷。原發(fā)性損傷指由于局部組織變形和創(chuàng)傷能量傳遞引起的初始機械性的脊髓損傷;繼發(fā)性的脊髓損傷則指的是原發(fā)性損傷激活的包括生化和細胞改變在內的鏈式反應過程，可以使神經細胞損傷進行性加重甚至死亡，并導致脊髓自體溶解破壞，髓內結構發(fā)生不可逆性的損害，脊髓損傷區(qū)域的進行性擴大。
1.原發(fā)性脊髓損傷
(1)脊髓震蕩：在所有的脊髓損傷中最輕微的一種病理損傷，傷后出現短暫的可恢復的脊髓功能障礙。在鏡下可以見到中央灰質的小灶性出血，少數的神經細胞或軸索退變，一般傷后數周可以恢復正常，出血吸收。
(2)脊髓挫裂傷：早期的病理變化主要為出血、滲出、水腫和神經元的變性。鏡下可以見到小血管的破裂，紅細胞溢出，神經元腫脹、尼氏體消失，神經軸索與髓鞘之間間隙增大，髓鞘板層分離，隨著病理進程的發(fā)展，逐漸出現神經元結構的壞死、崩解和消失，膠質細胞浸潤和結締組織細胞增生。完全性的損傷病理改變由中央灰質大片出血擴展到白質出血，由中央灰質壞死發(fā)展為全脊髓壞死;而不完全性的損傷主要為點狀出血，局灶性神經細胞退變、崩解及少數軸索退行性改變，不發(fā)生中央壞死。二者的病理改變有質和量的差別。
(3)脊髓壓迫傷：動物實驗觀察到脊髓長時間受壓會導致灰質出現空泡、空腔，空洞周圍有纖維組織形成的吞噬細胞浸潤而沒有明顯的出血。輕度受壓者多無明顯改變。
2.繼發(fā)性脊髓損傷 繼發(fā)性損傷的概念最初由Allen在1911年提出。他在動物實驗中觀察到急性脊髓損傷的狗在清除血腫后神經功能獲得了一定的改善，并認為可能存在源于局部血腫及壞死物的生化物質會導致進一步的脊髓損傷。20世紀70年代中期，Kobrine和Nelson分別提出了導致脊髓繼發(fā)損傷的神經源性理論和血管源性理論。前者認為神經膜的損傷誘發(fā)了一系列病理生理的代謝改變。后者認為脊髓微血管破裂、血管痙攣、血栓形成等引起脊髓缺血，最終導致中央性出血性壞死。此后近30年的大量研究相繼提出了各種與繼發(fā)性脊髓損傷相關的因素，主要包括：
(1)血管改變，包括局部缺血、微循環(huán)紊亂、血管痙攣、栓塞、血管自動調節(jié)機制的喪失。
(2)離子紊亂，包括細胞內鈣增加、細胞外高鉀、鈉離子通透性增加。
(3)神經遞質，諸如5-羥色鞍、兒茶酚胺和興奮性氨基酸的聚集，而后者可導致神經元的興奮毒性損傷。
(5)內源性阿片樣物質。
(6)一氧化氮(N0)。
(7)水腫。
(8)炎性反應。
(9)細胞能量代謝的異常。
盡管如此，對于繼發(fā)性脊髓損傷的機制的認識目前仍然還不十分精確，在這些相關因素中最值得重視的仍然是局部微循環(huán)障礙帶來的缺血改變和自由基引起的脂質過氧化反應。
由于繼發(fā)性脊髓損傷具有嚴重的危害性，在傷后早期阻斷、逆轉這一進程對于脊髓損傷的救治有極其重要的意義，有效的治療應針對繼發(fā)性脊髓損傷的病理生理機制，保護尚未受損的白質傳導束，從而達到保全部分神經功能的目的。
屈性截癱的診斷
1.X線平片 通常應攝正位、側位和雙斜位片，但應防止為追求好的影像結果而過度搬動病人。宜先攝側位片。閱片時應觀察：①脊柱的整體對線、排列;②椎體骨折、脫位的類型;③附件有無骨折;④椎間隙有無狹窄或增寬(分別揭示椎間盤突出和前縱韌帶斷裂)，有無棘突間隙增寬(提示棘間韌帶損傷)。其中前兩項意義最大，但有時受傷瞬間脫位嚴重，過后可恢復對線。過伸過屈位可觀察穩(wěn)定性，但應慎用。
2.CT掃描 軸位CT可顯示椎管形態(tài)、有無骨折片突入。腰穿注入水溶性造影劑后再行CT，可清楚地顯示突出的椎間盤及脊髓受壓移位情況。當脊髓水腫增粗時，環(huán)形蛛網膜下腔可變窄或消失。
3.脊髓碘水造影 可顯示蛛網膜下腔有無梗阻、脊髓受壓程度和方向、神經根有無受累。
4.磁共振成像 是迄今惟一能觀察脊髓形態(tài)的手段、有助于了解脊髓受損的性質、程度、范圍，發(fā)現出血的部位及外傷性脊髓空洞，因而能夠幫助判斷預后。脊髓損傷早期病變區(qū)磁共振信號特點與病理類型及預后的關系如表1。表1顯示T2加權像上的信號在不同類型的損傷中有特征性改變。T1加權像往往僅表現為脊髓的增粗，有定位意義。明顯的不足之處是磁共振成像對骨質結構的改變觀察不清。
5.體感誘發(fā)電位 電刺激周圍神經時，在大腦皮質相應的感覺區(qū)可記錄到電位變化。脊髓損傷時可借此項檢查判斷脊髓功能和結構的完整性。受傷24h以后檢查，不能引出誘發(fā)電位，且經數周內連續(xù)檢查仍無恢復者，表明為完全性損傷;受傷后即能引出誘發(fā)電位，或者經過一段時間能夠引出異常電位波者，表明為不完全性損傷。缺點是本檢查僅反映感覺功能，無法評估運動功能。
屈性截癱的鑒別診斷
脊髓馬尾受累：脊髓、馬尾或神經根受累是脊柱脊髓傷的癥狀之一。脊柱損傷患者日益增多，視受損機制不同，分型亦不相同，因此在診斷上亦有一定難度。但實際上，只要能掌握局部的病理解剖特點，在全面收集外傷史、癥狀和體征所見的前提下，加以綜合分析判斷，對大多數病例不難取得正確診斷。在此基礎上，治療問題也易于解決。對某些臨床診斷確有困難者，可借助于CT、MRI、CT加脊髓造影、CTM等影像學檢查手段。
脊髓受壓：骨折移位，碎骨片與破碎的椎間盤擠入椎管內可以直接壓迫脊髓，而褶皺的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，使脊髓產生一系列脊髓損傷的病理變化。
脊髓壓迫：脊髓壓迫癥是指由各種性質的病變引起脊髓、脊神經根及其供應血管受壓的一組病癥。
1.X線平片 通常應攝正位、側位和雙斜位片，但應防止為追求好的影像結果而過度搬動病人。宜先攝側位片。閱片時應觀察：①脊柱的整體對線、排列;②椎體骨折、脫位的類型;③附件有無骨折;④椎間隙有無狹窄或增寬(分別揭示椎間盤突出和前縱韌帶斷裂)，有無棘突間隙增寬(提示棘間韌帶損傷)。其中前兩項意義最大，但有時受傷瞬間脫位嚴重，過后可恢復對線。過伸過屈位可觀察穩(wěn)定性，但應慎用。
2.CT掃描 軸位CT可顯示椎管形態(tài)、有無骨折片突入。腰穿注入水溶性造影劑后再行CT，可清楚地顯示突出的椎間盤及脊髓受壓移位情況。當脊髓水腫增粗時，環(huán)形蛛網膜下腔可變窄或消失。
3.脊髓碘水造影 可顯示蛛網膜下腔有無梗阻、脊髓受壓程度和方向、神經根有無受累。
4.磁共振成像 是迄今惟一能觀察脊髓形態(tài)的手段、有助于了解脊髓受損的性質、程度、范圍，發(fā)現出血的部位及外傷性脊髓空洞，因而能夠幫助判斷預后。脊髓損傷早期病變區(qū)磁共振信號特點與病理類型及預后的關系如表1。表1顯示T2加權像上的信號在不同類型的損傷中有特征性改變。T1加權像往往僅表現為脊髓的增粗，有定位意義。明顯的不足之處是磁共振成像對骨質結構的改變觀察不清。
5.體感誘發(fā)電位 電刺激周圍神經時，在大腦皮質相應的感覺區(qū)可記錄到電位變化。脊髓損傷時可借此項檢查判斷脊髓功能和結構的完整性。受傷24h以后檢查，不能引出誘發(fā)電位，且經數周內連續(xù)檢查仍無恢復者，表明為完全性損傷;受傷后即能引出誘發(fā)電位，或者經過一段時間能夠引出異常電位波者，表明為不完全性損傷。缺點是本檢查僅反映感覺功能，無法評估運動功能。
屈性截癱的治療和預防方法
注意預防交通意外事故及暴力事件，防止意外墜落損害，做好工作及運動相關損傷的預防。
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