肺功能檢查
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肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的必要檢查之一，對于早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的病情嚴重程度及預(yù)后，評定藥物或其它治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位、評估肺功能對手術(shù)的耐受力或勞動強度耐受力及對危重病人的監(jiān)護等方面有重要的指導意義。
目錄 |
項目
肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能等，檢查項目及測定指標眾多.過去的肺功能儀主要以機械和化學方法檢測為主，測定煩瑣，費時費力，而且檢測誤差較大，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用，醫(yī)務(wù)工作者對其知識也了解有限。近年來，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，新的檢測技術(shù)的出現(xiàn)，尤其是電子計算機的應(yīng)用，使肺功能檢測技術(shù)得到了很大的發(fā)展，其在臨床上的重要性也愈益受到重視?！ ?/p>
目的
肺功能檢查主要用于以下目的：（1）、早期檢出肺、呼吸道病變。（2）、鑒別呼吸困難的原因，判斷氣道阻塞的部位。（3）、評估肺部疾病的病情嚴重程度。（4）、評估外科手術(shù)耐受力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。（5）、健康體檢、勞動強度和耐受力的評估；（6）、危重病人的監(jiān)護等?！ ?/p>
特點
（1）、肺功能檢查是一種物理檢查方法，對身體無任何損傷，無痛苦和不適。（2）、肺功能檢查具有敏感度高、重復(fù)檢測方便和病人易于接受等優(yōu)點。（3）、與X線胸片、CT等檢查相比，肺功能檢查更側(cè)重于了解肺部的功能性變化，呼吸系統(tǒng)疾病的重要檢查手段。
重要性
（1）、診斷患者呼吸功能狀況，確診肺功能損傷的性質(zhì)與程度。
（2）、要確診COPD必須進行肺功能檢查。
（3）、肺功能檢查有助于臨床醫(yī)生明確COPD的嚴重程度，并依據(jù)疾病嚴重程度制定相應(yīng)的治療方案?！ ?/p>
對象
反復(fù)上呼吸道感染者——觀察肺功能是否有損傷
有吸煙史及長期咳嗽——看小氣道功能是否改變
慢性支氣管炎定期復(fù)查——監(jiān)控病程發(fā)展
胸片異?！袛喾喂δ軗p害程度
麻醉、外科手術(shù)的危險評估，以及術(shù)后恢復(fù)的預(yù)測
哮喘病人
典型哮喘發(fā)作時的肺功能檢查首先表現(xiàn)為阻塞性病變，但并非所有阻塞性病變都是哮喘。進一步確診可進行氣道擴張試驗來確診哮喘。對于非典型哮喘或哮喘緩解期或氣道擴張試驗陰性者，可酌情進行氣道激發(fā)試驗來確診哮喘。
兒童
（1）反復(fù)咳嗽或伴有喘息；（2）咳嗽持續(xù)2~3周以上，抗生素治療無效；（3）反復(fù)“感冒”發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上；（4）哮喘患兒病情評估；（5）急性發(fā)作的嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難；（6）嬰幼兒急性支氣管炎、肺炎與哮喘的早期鑒別；（7）其他呼吸系統(tǒng)疾病?！ ?/p>
表現(xiàn)
呼吸系統(tǒng)疾病在肺功能檢查中的表現(xiàn)主要有（1）阻塞性病變：指由于各種因素造成呼吸道狹窄而出現(xiàn)氣流受阻的改變，其中以哮喘最為明顯。（2）限制性病變：指肺部呼吸運動受到限制而出現(xiàn)肺通氣量減少的改變，如肺氣腫、胸膜炎及液氣胸等，均有不同程度的肺通氣量減少。（3）混合性病變：指阻塞性和限制性病變二者兼而有之，如慢性阻塞性肺病及哮喘晚期、塵肺、小兒支氣管肺炎等?！ ?/p>
檢測
因鼻子被夾住，所以應(yīng)保持用嘴呼吸
盡可能含緊口嘴，保證測試過程中不漏氣
盡可能配合操作者的口令，即時做呼氣和吸氣動作
盡最大可能吸氣，然后以最大力量、最快速度呼出
物理學參數(shù)
1、容量：呼吸氣體體積的大小，主要反映呼吸能力。
2、流速(流量)：單位時間內(nèi)呼吸氣本體積的大小，反映呼吸能力及氣道通暢性。
3、時間：呼吸的時間關(guān)系,是動態(tài)肺功能檢測的重要參數(shù)，因目前大多數(shù)肺功能儀均為電腦自動控制，故呼吸時間可自動記錄。
4、壓力：進行呼吸所需的驅(qū)動壓，反映呼吸阻力及胸肺順應(yīng)性。
5、氣體成分：呼吸過程中相關(guān)氣體如氣氛、二氧化碳、一氧化碳、氮氣及其他標示氣體濃度或分壓的測定?！ ?/p>
作用
肺功能檢查只能顯示肺臟生理與病理生理的改變﹐而不能提示病原性診斷與病變發(fā)生的部位﹐只能顯示相當廣泛病變的病理生理改變﹐而不能對輕微的局限性病灶提示功能上的改變。因此不能代替病史﹑體檢﹑肺X射線檢查﹑化驗檢查﹐只能在這些重要數(shù)據(jù)具備的情況下起到相輔相成的作用。
肺內(nèi)容納的總氣量在正常成人約為5.0L左右。依年齡﹑性別﹑身高和體重而有差異。單位時間內(nèi)進入或呼出的氣量稱流量。正常成人第1秒鐘的用力呼出量約為3.0L。肺泡氣體肺毛細血管的血液之間的氣體交換膜(亦稱血氣屏障)平均厚度不足1/1000mm﹐面積約為70～100m 。在膜的兩側(cè)﹐氣體(氧與二氧化碳)分壓不同﹐由高分壓向低分壓擴散﹐氧由肺泡進入血液﹐二氧化碳由血液排至肺泡﹐構(gòu)成了有效的氣體交換即彌散。氧通過血液循環(huán)運送到各組織臟器﹐各組織臟器所產(chǎn)生的二氧化碳由血液運送到肺而排出體外?！ ?/p>
指標
肺容量
在呼吸運動中﹐呼吸幅度不同可以引起肺內(nèi)容納氣量的變化。
肺的基礎(chǔ)容積潮氣容積(TV)。在平靜呼吸時﹐每次吸入或呼出的氣量。補吸氣容積(IRV)。平靜吸氣后所能吸入的最大氣量。補呼氣容積(ERV)。平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量。殘氣容積(RV)補呼氣后肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。
肺的四種容量深呼氣量(IC)。平靜呼氣后能吸入的最大氣量。由潮氣容積與補吸氣容積組成。肺活量(VC)。最大吸氣后能呼出的最大氣量。由深吸氣量與補呼氣容積組成。功能殘氣量(FRC)。平靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量。由補呼氣容積與殘氣容積組成。肺總量(TLC)。深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量。由肺活量與殘氣容積組成。潮氣容積﹑深吸氣量﹑補呼氣容積和肺活量可用肺量計直接測定﹐功能殘氣量及殘氣容積不能直接用肺量計來測定﹐只能采用間接的方法。肺總量測定可由肺活量與殘氣容積相加求得。
肺活量減低見于胸廓﹑肺擴張受限﹐肺組織損害﹐氣道阻塞。功能殘氣量改變常與殘氣容積改變同時存在。阻塞型肺部疾患如支氣管哮喘﹑肺氣腫等殘氣容積增加。限制型肺部疾患如彌漫性肺間質(zhì)纖維化﹑肺占位性疾病﹐肺切除后肺組織受壓等殘氣容積減少。臨床上以殘氣/肺總量％作為考核指標?！ ?/p>
肺通氣
肺通氣功能測定是單位時間內(nèi)肺臟吸入或呼出的氣量。
每分鐘靜息通氣量 是潮氣容積與呼吸頻率的乘積﹐正常成人靜息狀態(tài)下每分鐘呼吸次數(shù)約為15次﹐潮氣容積為500ml﹐其通氣量為7.5L/min。潮氣容積中有140ml氣體存留在氣道內(nèi)不進行氣體交換﹐稱為解剖死腔﹐故肺泡通氣量僅為5.5L/min。
若呼吸淺快則解剖死腔通氣量相對增高﹐影響肺泡通氣量。進入肺泡的氣量可因局部血流量不足致使氣體不能與血液進行氣體交換。這部分氣體稱為肺泡死腔量。肺泡死腔量加上解剖死腔量合稱為生理死腔量。
肺泡通氣量=(潮氣容積－生理死腔量)×呼吸頻率
肺泡通氣量不足﹐常見于肺氣腫﹔肺泡通氣量增加見于過度通氣綜合癥。
最大通氣量(MVV) 單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進行呼吸所得到的通氣量。一般囑病人深快呼吸12秒鐘﹐將得到的通氣量乘以5即為每分鐘的最大通氣量。它是一項簡單的負荷試驗﹐用以衡量氣道的通暢度﹑肺和胸廓的彈性和呼吸肌的力量。通常用作能否進行胸科手術(shù)的指標。
用力肺活量(FVC) 用最快的速度所作的呼氣肺活量。并可由此計算出第1秒鐘呼出的容積和第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比。用力肺活量是當前最佳的測定項目﹐可以反映較大氣道的呼氣期阻力?？捎米髀灾夤苎砖p支氣管哮喘和肺氣腫的輔助診斷手段﹐也可考核支氣管擴張劑的療效。
呼氣高峰流量(PEFR) 在肺總量位時﹐猛力快速吹向最高呼氣流量計﹐觀察最高呼氣流速。測定方法簡單﹑易行。廣泛應(yīng)用于呼吸疾病的流行病學調(diào)查﹐尤其對支氣管哮喘病情﹑療效的判斷更為實用。哮喘病人24小時病情動態(tài)觀察時﹐發(fā)現(xiàn)其呼氣高峰流量最低值常在凌晨0～5時出現(xiàn)。
肺通氣血流比率 吸入的空氣在達到肺泡后與肺泡毛細血管中的血液進行氧與二氧化碳的交換。肺組織和血流受到重力的影響使肺上下各部位的通氣量和血流量不能完全一致。如每分鐘肺通氣量和血流量能平均保持在一定比例(4﹕5)時﹐氣體交換即能正常進行。
反映氣體分布不均的肺功能測定為氮清洗率和III相斜率。正常人經(jīng)過7分鐘純氧的沖洗后肺泡氮濃度低于2.5％。III相斜率是殘氣位吸入純氧達肺總量后﹐呼出750ml和1250ml時氣體所增加的平均氮濃度不超過1.5％。小氣道功能損害﹑長期吸煙者或肺氣腫患者可致氣體分布不均。
若肺通氣正常﹑肺毛細血管血流量減少或阻塞﹐使肺泡死腔量增多﹐通氣/血流比值增大﹔若肺細支氣管阻塞﹐局部血流不能充分氧合﹐形成生理分流﹐通氣/血流比值減小。反映通氣/血流比值的肺功能檢查有生理死腔測定﹑肺泡動脈血氧分壓差測定﹑生理分流測定。生理死腔增加可見于紅色氣喘型肺氣腫或肺栓塞等疾病。生理分流量增多見于紫紺臃腫型肺氣腫或成人呼吸窘迫綜合癥等疾患。
小氣道通氣功能吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑≦2mm的細支氣管稱為小氣道﹐小氣道阻力在氣道總阻力中僅占20％。用反映大氣道阻力的常規(guī)肺功能測定是難以檢出的。小氣道阻力在低肺容量位已可測得﹔小氣道病變早期是可逆的。常用的小氣道功能的檢查方法有2種﹕
最大呼氣流量－容積曲線(MEFR)是觀察由肺總量位呼氣至殘氣容積期間每一瞬間的呼氣流量。小氣道功能受損時﹐呼出肺活量的50％以上的流量受到影響﹐當呼出肺活量的75％時尤為明顯。
閉合容積(CV)測定由肺總量位勻速呼氣時﹐當達到接近殘氣位﹑肺底部小氣道開始閉合時所能繼續(xù)呼出的氣量。閉合容積/肺活量％增高表示肺底部小氣道提早閉合?？捎尚獾啦∽兓蚍蔚膹椥曰乜s力下降而引起。
小氣道功能損害常見于受大氣污染﹑長期大量吸煙者﹐長期接觸揮發(fā)性化學物質(zhì)者﹐早期塵肺﹑細支氣管病毒感染﹑哮喘緩解期﹑早期肺氣腫﹑肺間質(zhì)纖維化等患者?！ ?/p>
呼吸力學
從力學的觀點對呼吸運動進行分析。
順應(yīng)性 單位壓力改變時所引起單位容量的改變﹐是一切具有彈性的物體的共同屬性。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性根據(jù)其組成部分可分為總順應(yīng)性﹑胸壁順應(yīng)性和肺順應(yīng)性?？傢槕?yīng)性系肺泡與大氣壓力差所引起肺容量的改變﹔胸壁順應(yīng)性系胸腔與大氣壓力差所引起肺容量的改變﹔肺順應(yīng)性系肺泡與胸腔壓力差所引起的肺容量的改變。肺順應(yīng)性又可分為靜態(tài)順應(yīng)性與動態(tài)順應(yīng)性兩種。在呼吸周期中﹐氣流暫時阻斷時測得的肺順應(yīng)性為靜態(tài)肺順應(yīng)性﹐在呼吸周期中﹐氣流未阻斷時測得的肺順應(yīng)性為動態(tài)肺順應(yīng)性。前者反映肺組織的彈力﹐而后者還受氣道阻力的影響。肺順應(yīng)性減低主要見于肺纖維化﹑肺水腫﹑肺不張和肺炎等使肺擴張受限的肺部疾患。肺氣腫時﹐由于肺泡壁彈力纖維的喪失﹐肺彈性減低﹐因而肺容量擴張至一定程度所需壓力改變較正常肺為低﹐因此肺順應(yīng)性增高。
肺順應(yīng)性測定的另一臨床應(yīng)用﹐系測定呼吸頻率增快時(一般為30次/分和60次/分或更快)的動態(tài)肺順應(yīng)性﹐該測定可作為小氣道功能障礙的一項指針。由于病變的小氣道的阻塞﹐當呼吸頻率增快時﹐該??的肺順應(yīng)性減低。這種順應(yīng)性的改變受呼吸頻率的影響﹐稱頻率依賴順應(yīng)性。
氣道阻力 單位流速所需要的壓力差。一般以每秒鐘內(nèi)通氣量為1升時的壓力差(單位為厘米柱)表示。氣道阻力增加見于慢性支氣管炎﹑支氣管哮喘急性發(fā)作期﹑腫癌﹑瘢痕組織或其它原因引起的阻塞性通氣障礙。肺氣腫時﹐由于肺彈性對支氣管環(huán)狀牽拽力的減弱﹐使支氣管于呼氣時易于陷閉﹐而引起氣道阻力增加。
呼吸功 空氣進出呼吸道時﹐為克服肺﹑胸壁和腹腔內(nèi)臟器的阻力而消耗的能量。肺和胸壁的阻力包括彈性和非彈性阻力。在平靜呼吸時﹐呼吸肌收縮所作的功基本用于吸氣時﹐而呼氣時肺彈性回縮力足以克服呼氣時空氣與組織的非彈性阻力。在平靜呼吸時﹐正常人體總的氧耗量為200～300ml/min﹐而呼吸器官氧耗量約占總氧耗量5％以下。每分鐘通氣量增加時﹐呼吸器官氧耗量占總氧耗量的百分數(shù)也隨之增加。
彌散功能 肺的主要功能是氣體交換﹐即氧與二氧化碳的交換。肺內(nèi)氣體交換的部位在肺泡﹐并遵照彌散原則﹐即氣體分子由高分壓通過肺泡毛細血管膜(血氣屏障)彌散至低分壓﹐一直達到氣體在膜兩側(cè)壓力平衡為止。分壓是指在混合氣體中﹐某一氣體的壓力占氣體總壓力的百分比。肺泡氣中氧分壓較肺泡膜毛細血管中血氧分壓為高﹐故氧自肺泡彌散通過肺泡膜至毛細血管中﹐并與紅細胞內(nèi)的血紅蛋白結(jié)合。血二氧化碳分壓較肺泡內(nèi)氣體高﹐故二氧化碳自血中彌散至肺泡。由于二氧化碳彌散能力比氧大20倍﹐所以一旦出現(xiàn)彌散障礙﹐主要是氧彌散的障礙﹐嚴重時可出現(xiàn)缺氧。彌散功能減低主要見于肺間質(zhì)疾患﹐如彌漫型肺間質(zhì)纖維化﹐其它如肺氣腫時﹐由于肺泡壁的破壞﹐彌散面積減少﹐或貧血時血紅蛋白減低﹐都能使肺彌散量減少?！ ?/p>
血液中氣體的運送
包括氧和二氧化碳的運送。
氧的運送 氧在血液中的運送有兩種形式﹐即物理溶解及與血紅蛋白結(jié)合﹐氧與血紅蛋白結(jié)合形成氧合血紅蛋白﹐這是氧在血液中存在和運送的主要形式。氧合血紅蛋白占血紅蛋白的百分數(shù)稱血氧飽和度。物理溶解的氧僅占動脈血氧含量的1.5％﹐但血氧飽和度主要依賴于血液中物理溶解的氧分壓的改變﹐這二者并不成直線關(guān)系﹐而是呈S形曲線﹐這種曲線稱為氧合血紅蛋白解離曲線。由該曲線可見﹐當分壓為90～100mmHg時﹐動脈血氧飽和度可達95％﹔當氧分壓降至60mHg時﹐血氧飽和度仍可達90％﹔如氧分壓降至60mmHg以下﹐則氧飽和度急劇下降。機體組織氧供應(yīng)主要依賴于血氧飽和度。
二氧化碳的運送 二氧化碳在血中運送形式主要有三種﹕物理溶解的二氧化碳僅占全血總量二氧化碳的5％左右﹐但對呼吸調(diào)節(jié)以及體內(nèi)酸堿平衡起著重要作用。碳酸氫鹽約占動脈血二氧化碳總量的88～90％﹐其中約25％存在于紅細胞內(nèi)﹐75％存在于血漿中﹐是血中二氧化碳運送的最主要形式。氨基甲酸血紅蛋白﹐進入紅細胞內(nèi)的二氧化碳一小部分可與血紅蛋白的α氨基結(jié)合﹐形成氨基甲酸血紅蛋白﹐占血液中二氧化碳總量的5～7％﹐且作用比碳酸氫鹽慢。
呼吸運動的控制和調(diào)節(jié) 通過以下三個途徑進行。
呼吸的中樞性控制和調(diào)節(jié) 人體呼吸有隨意的和不隨意的(即自主的)。隨意呼吸動作主要受大腦皮層的控制﹐自主的節(jié)律性呼吸則起源于延髓的一些神經(jīng)結(jié)構(gòu)。
呼吸的神經(jīng)反射性調(diào)節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受各種感受器傳入的沖動而實現(xiàn)其對呼吸的調(diào)節(jié)﹐其中以機械刺激(肺容量的變化)與化學刺激引起的反射最為重要。肺擴張或縮小而引起呼吸的反射性變化稱牽張反射﹐又稱赫林－布羅伊爾二氏反射﹐這個反射是抑制吸氣﹐使吸氣不致過深過長。
呼吸的化學性調(diào)節(jié) 與呼吸有關(guān)的化學感受器按其部位可分為中樞性和周圍性兩類。中樞性化學感受器位于延髓表面的腹外鍘﹐它對二氧化碳敏感﹐當血液內(nèi)二氧化碳濃度增高時﹐刺激該化學感受器﹐使呼吸加深加快﹐以便排出更多二氧化碳﹐但血液內(nèi)二氧化碳濃度過高時﹐對中樞性化學感受器反而起抑制作用。周圍化學感受器位于頸動脈體和主動脈體﹐主要對低氧敏感。
呼吸控制和調(diào)節(jié)障礙時﹐可引起呼吸節(jié)律的異常?！ ?/p>
運動試驗
通過一定量的運動負荷﹐觀察對心肺功能指針的改變。
人體呼吸和循環(huán)器官有較大的功能儲備﹐因此在癥狀出現(xiàn)之前﹐心肺功能就可以有損害。運動試驗可以較敏感地顯示早期肺功能的改變。
氣短是一常見的癥狀﹐運動試驗可以鑒別氣短是因心肺器官本身疾患或由于精神因素所引起。前者通過運動試驗可引起心肺功能的改變﹐而后者則無明顯變化。
職業(yè)病如硅肺的勞動力鑒定﹐除根據(jù)病史﹑體征和胸部X射線外﹐肺功能檢查或疾病早期時進行運動試驗﹐也是一項重要的客觀指標。
通過運動試驗可引起一些病人心肺功能障礙或癥狀的出現(xiàn)﹐稱為激發(fā)試驗。部分哮喘病人通過運動激發(fā)試驗可引起肺通氣功能減低﹐甚至哮喘發(fā)作。早期冠心病病人通過運動激發(fā)試驗可誘發(fā)心電圖改變或心絞痛發(fā)作等癥狀?！ ?/p>
臨床應(yīng)用
可以協(xié)助臨床診斷﹐判斷肺功能障礙的有無﹐以及障礙的性質(zhì)與程度。是一些肺部疾患的早期診斷手段﹐如肺間質(zhì)疾患早期表現(xiàn)可以是彌散功能減低。小氣道功能異?？梢允锹宰枞苑渭不既缏灾夤苎追喂δ苷系K的早期表現(xiàn)?？芍笇R床治療﹐如支氣管哮喘病人應(yīng)用支氣管擴張劑后﹐肺功能檢查可作為一項重要的療效判斷指標?？捎糜谂R床研究﹐如變態(tài)反應(yīng)疾患的氣道過敏性測定研究以及睡眠呼吸生理研究等。胸外科病人手術(shù)前肺功能測定﹐有助于判斷手術(shù)完全性。在勞動衛(wèi)生及職業(yè)病領(lǐng)域的作用﹐可以了解工作環(huán)境粉塵對肺功能的影響﹐以及勞動力鑒定。
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