人禽流感
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人禽流感（human avian influenza）是由甲型流感病毒某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的人的急性呼吸道傳染病。嚴(yán)格來講，人禽流感并不等同于禽流感，因?yàn)榍萘鞲械母拍钪皇钦f流感在禽類中傳播，而人禽流感則重在表達(dá)人可以感染禽流感，一旦與人類相關(guān)，問題就突出很多了。通常情況下，禽流感病毒是不感染人類的，但自從1997年禽甲型流感病毒H5N1亞型感染人類以來，相繼又有H9N2、H7N7等亞型感染人類的報(bào)道。自此，禽流感可以感染人類了，這類能夠感染人類的禽流感，便稱為人禽流感。本病主要臨床表現(xiàn)與一般流感相差無幾，表現(xiàn)為高熱、咳嗽、呼吸急促，病情輕重不一，其中高致病性禽流感（highly pathogenic avian influenza，HPAI）常由H5N1亞型引起，病情嚴(yán)重，可出現(xiàn)毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭以及Reye綜合征等多種并發(fā)癥而致人死亡。治療主要是抗流感病毒藥物、對癥支持治療。一般禽流感病毒預(yù)后良好，H5N1亞型預(yù)后較差。
目錄 |
人禽流感/禽流感的流行記錄
文獻(xiàn)中記錄的最早發(fā)生的禽流感在1878年，意大利發(fā)生雞群大量死亡，當(dāng)時被稱為雞瘟。到1955年，科學(xué)家證實(shí)其致病病毒為甲型流感病毒。此后，這種疾病被更名為禽流感。禽流感被發(fā)現(xiàn)100多年來，人類并沒有掌握特異性的預(yù)防和治療方法，僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜的方法防止其蔓延。人類一直認(rèn)為，禽流感只是在禽類中傳播，并不會感染人類。直到1997年禽甲型流感病毒H5N1亞型感染人類以來，相繼又有H9N2、H7N7等亞型感染人類的報(bào)道。自此，禽流感可以感染人類了，這類能夠感染人類的禽流感，便稱為人禽流感?！?/p>
人類感染禽流感病毒的概率很小，主要是由于三個面的因素阻止了禽流感病毒對人類的侵襲。首先，禽流感病毒不容易被人體細(xì)胞識別并結(jié)合；第二，所有能在人群中傳播的流感病毒，其基因組必須含有幾個人流感病毒的基因片斷，而禽流感病毒沒有；第三，高致病性的禽流感病毒由于含堿性氨基酸數(shù)目較多，使其在人體內(nèi)的復(fù)制比較困難。
從動物進(jìn)化的觀點(diǎn)來看，禽流感病毒出現(xiàn)的時間比人流感病毒早，因此，不少學(xué)者都認(rèn)為人類流感病毒是由禽流感病毒進(jìn)化而來的。目前有學(xué)者認(rèn)為，造成人間大流行的甲型流感病毒新亞型毒株，是直接或間接由人流感病毒與禽流感病毒基因重組演變而來的，而豬正是這一組基因重組的主要場所?！ ?/p>
H5N1禽流感感染人類
禽流感是由甲型流感病毒引起的一種禽類疾病綜合征。1997年5月，中國香港特別行政區(qū)1例3歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8月經(jīng)美國疾病預(yù)防和控制中心以及WHO荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒A(H5N1)引起的人類流感。這是世界上首次證實(shí)流感病毒A(H5N1)感染人類，因而引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。 換而言之禽流感這種病毒在很久以前就已經(jīng)傳播開來。 H5N1型禽流感病毒是人與動物共患的流感病原體，容易引起世界性大流行。由于病毒多變異，導(dǎo)致甲型流感反復(fù)發(fā)生，難以徹底根除。
病原介紹
根據(jù)核蛋白的抗原性分類，禽流感病毒則屬甲型流感病毒，甲型流感病毒是根據(jù)位于其套膜上的血凝素及神經(jīng)氨酸酶的抗原性分為若干亞型，血凝素（H）有16個亞型；神經(jīng)氨酸酶（N）有9個亞型。所有的這些亞型都可以感染鳥，在禽類中高致病性的屬于H5、H7亞型。典型的雞禽流感病毒是H7N7，造成1983年、1984年在美國東部大流行的是H5N2。目前東南亞地區(qū)出現(xiàn)的人類感染是H5N1型。1997年發(fā)現(xiàn)的H5N1型毒株被認(rèn)定是當(dāng)時流行性感冒的病源。1999年香港出現(xiàn)過H9N2型禽流感的人類感染。2003年荷蘭出現(xiàn)過H7N7型禽流感的人類感染。2006年1月美國出現(xiàn)H3N2。2013年3月中國出現(xiàn)H7N9。
禽流感病毒存活
禽流感病毒在一定條件下可以存活較長時間。有研究提示，它在糞便中能夠存活105天，在羽毛中能存活18天?！?/p>
禽流感病毒是囊膜病毒，對去污劑等脂溶劑比較敏感。福爾馬林、β丙內(nèi)酯、氧化劑、稀酸、乙醚、脫氧膽酸鈉、羥胺、十二烷基硫酸鈉和銨離子能迅速破壞其傳染性。禽流感病毒沒有超常的穩(wěn)定性，因此對病毒本身的滅活并不困難。病毒可在加熱、極端的pH、非等滲和干燥的條件下失活。
在野外條件下，禽流感病毒常從病禽的鼻腔分泌物和糞便中排出，病毒受到這些有機(jī)物的保護(hù)極大地增加了抗滅活能力。此外，禽流感病毒可以在自然環(huán)境中，特別是涼爽和潮濕的條件下存活很長時間。糞便中病毒的傳染性在4℃條件下可以保持長達(dá)30～50天，20℃時為7天?！ ?/p>
禽流感病毒的變異
禽流感病毒抗原性變異的頻率很高，且主要以兩種方式進(jìn)行：抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)變?？乖瓶梢餒A和/或NA的次要抗原變化，而抗原轉(zhuǎn)變可引起HA和/或NA的主要抗原變化。
抗原漂移：抗原性漂移是由編碼HA和/或NA蛋白的基因發(fā)生點(diǎn)突變引起的，是在免疫群體中篩選變異體的反應(yīng)，它可引起致病性更強(qiáng)病毒的出現(xiàn)
抗原轉(zhuǎn)變：抗原性轉(zhuǎn)變是當(dāng)細(xì)胞感染兩種不同禽流感病毒時，病毒基因組的片段特性允許發(fā)生片段重組，從而引起突變。它有可能產(chǎn)生256種遺傳學(xué)上不同的毒力各異的子代病毒?！ ?/p>
流行病學(xué)
（一）傳染源：主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞鴨鵝等家禽。野禽、豬等也有可能稱為傳染源。患者是否為人禽流感的傳染源尚不知道，但目前的資料尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的報(bào)道。
（二）傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被污染。目前尚缺乏人與人之間傳播的確切證據(jù)。
（三）易感人群：人群普遍易感。12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重?，F(xiàn)在已經(jīng)不認(rèn)為禽流感只感染禽類了，禽流感也有部分可以感染人類，所以稱為人禽流感。
發(fā)病機(jī)制和病理解剖
人禽流感的發(fā)病機(jī)制與普通流感的發(fā)病機(jī)制基本一致。病理解剖顯示，支氣管粘膜嚴(yán)重壞死（這是咳嗽、咳痰、呼吸急促等的病理基礎(chǔ)）；肺泡內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，可見到散在的出血病灶和肺不張；肺透明膜形成，導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸衰竭。
臨床表現(xiàn)
人禽流感最主要的表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39°C以上，熱程1-7天，一般2-3天。有感冒癥狀，部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉稀水樣便等消化道癥狀?，F(xiàn)有資料提示，感染H9N2毒株的患者癥狀最輕，僅表現(xiàn)為輕微的上呼吸道感染癥狀甚至沒有任何癥狀；感染H7N7毒株的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；感染H5N1毒株的患者癥狀最重，尤其是12歲以上的患者病情最為兇險，可很快出現(xiàn)肺部浸潤、呼吸窘迫、呼吸衰竭和Reye綜合征，并累及多臟器功能，病死率很高。
并發(fā)癥和后遺癥
多數(shù)病例預(yù)后良好。某些病例（特別是H5N1亞型感染者）病情發(fā)展迅速。出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡。
診斷
有上述表現(xiàn)者，應(yīng)追問近期是否到過疫區(qū)，尤其是有無禽類接觸史。若有，則高度懷疑患人禽流感?；?yàn)血白細(xì)胞增高，淋巴細(xì)胞大多降低，確診需要靠病原學(xué)檢測，血清人禽流感病毒（如H5N1/H9N2)特異性抗體陽性，動態(tài)觀察4倍升高，呼吸道分泌物可分離出人禽流感病毒。
根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，排除其他疾病后，可診斷為人禽流感。
- 醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)史，1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者；
- 疑是病例：有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)者，患者呼吸道分泌物標(biāo)本采用甲型流感病毒和H亞型單克隆抗體抗炎檢測陽性者；
- 確診病例：有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H亞型病毒基因，且發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度升高4倍或以上者。
鑒別診斷
流感：流行性感冒（influenza，簡稱流感）是流感病毒引起的一種常見的急性呼吸道傳染病，以冬春季多見。也是一種傳染性強(qiáng)、傳播速度快的疾病。其主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播。臨床以高熱、乏力、頭痛、全身酸痛等全身中毒癥狀重而呼吸道卡它癥狀較輕為特征，流感病毒容易發(fā)生變異，傳染性強(qiáng)，常引起流感的流行。兩種臨床表現(xiàn)相差無幾，通過流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測一般可作出鑒別。 普通感冒：一般的感冒是指鼻感冒，對人體的影響通常只限于呼吸系統(tǒng)。所有癥狀都與鼻有關(guān)，如鼻涕、鼻塞和喉嚨痛、咳嗽、甚至發(fā)燒等。一般數(shù)天后便可痊愈。散發(fā)病例，無相關(guān)流行病學(xué)史，一般可鑒別。 細(xì)菌性肺炎：常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，三分患者病前有上呼吸道感染史。多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫(yī)院內(nèi)肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型?？人浴⒖忍瞪醵?，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一。散發(fā)病例，沒有流行病學(xué)史。 嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）：2003年的嚴(yán)重傳染病，目前少見，是由新型冠狀病毒引起，肺部X線表現(xiàn)非常明顯。
此外上需要與傳染性單核細(xì)胞增多癥、支原體肺炎、衣原體肺炎等傳染病相鑒別。詳見相關(guān)詞條。
治療
（一）對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。
（二）對癥治療 可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。
（三）抗流感病毒治療 應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物。
1．神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋（Oseltamivir，達(dá)菲），為新型抗流感病毒藥物，試驗(yàn)研究表明對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人劑量每日mg,兒童劑量每日mg／kg，分2次口服，療程5天。此外尚有扎那米韋、帕拉米韋，后者靜脈用，效果更佳。
2．離子通道M2阻滯劑 金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）。金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的復(fù)制。早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、改善預(yù)后。金剛烷胺成人劑量每日～200mg，兒童每日mg／kg，分2次口服，療程5天。治療過程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。
（四）中醫(yī)藥治療 參照時行感冒（流感）及風(fēng)溫肺熱病進(jìn)行辨證論治。
1．治療原則
（1）及早使用中醫(yī)藥治療。
2．中成藥應(yīng)用
應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑綜合應(yīng)用。
（1）退熱類 適用于發(fā)熱期、喘憋期發(fā)熱，可根據(jù)其藥物組成、功能主治選用，如瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒等。
（2）清熱解毒類 口服劑可選用清開靈口服液（膠囊）、雙黃連口服液、清熱解毒口服液（顆粒）、銀黃顆粒、板藍(lán)根沖劑、抗病毒膠囊（口服液）、藿香正氣丸（膠囊）、葛根芩連微丸、羚羊清肺丸、蛇膽川貝口服液等，注射劑可選用清開靈注射劑、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑。
3．分證論治
（1）邪犯肺表
癥狀：初起發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適、口干，舌苔白或黃，脈浮數(shù)。
治法：清熱解毒，宣肺解表
基本方及參考劑量：
桑葉30g（先煎）荊芥15g 菊花15g 杏仁10g 連翹15g 石膏30g（炒） 知母15g 大青葉10g 薄荷6g（后下）
（2）邪犯胃腸
癥狀：發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，惡心、或有嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水樣便；舌苔白膩或黃，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，化濕和中
基本方及參考劑量：
葛根15g 黃芩15g 黃連10g 木香6g? 砂仁3g（后下） 制半夏9g 藿香10g 柴胡15g 蒼術(shù)10g 茯苓10g 馬齒莧30g
上述兩種證候隨證加減：
若患者出現(xiàn)胸悶、氣短、口干甚者，可加黨參、沙參；若咳痰不利，加天竺黃；若肺實(shí)變，加丹參、苡仁、葶藶子。
若患者出現(xiàn)喘憋、氣促、神昏譫語、汗出肢冷、口唇紫紺、舌暗紅少津、脈細(xì)微欲絕，去制半夏，加用人參、炮附子、麥冬、五味子；亦可選用生脈注射液、參附注射液、清開靈注射液、醒腦靜注射液。
（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥： 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察、監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。
（六）重癥患者的治療： 重癥或發(fā)生肺炎的患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙著給予吸氧及其他呼吸支持，發(fā)生其他并發(fā)癥患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療?！ ?/p>
禽流感的預(yù)防
(一)加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動物防疫部門立即按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。養(yǎng)殖和處理的所有相關(guān)人員做好防護(hù)工作。
(二)加強(qiáng)對密切接觸禽類人員的監(jiān)測。當(dāng)這些人員中出現(xiàn)流感樣癥狀時，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集病人標(biāo)本并送至指定實(shí)驗(yàn)室檢測，以進(jìn)一步明確病原，同時應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。
(三)接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、穿隔離衣。接觸后應(yīng)洗手。
(四)要加強(qiáng)檢測標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室禽流感病毒毒株的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止醫(yī)院感染和實(shí)驗(yàn)室的感染及傳播。
(五)注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃未熟的肉類及蛋類等食品；勤洗手，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。
（六）養(yǎng)成早晚洗鼻的良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持呼吸道健康，增強(qiáng)呼吸道抵抗力。
(七)藥物預(yù)防對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防。
(八)別去疫區(qū)旅游。
(九) 重視高溫殺毒?！ ?/p>
預(yù)后
人禽流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，感染H9N2、H7N7者，大多預(yù)后良好；而感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學(xué)資料報(bào)告，病死率約為30％。
影響預(yù)后的因素除與感染的病毒亞型有關(guān)外，還與患者年齡，是否有基礎(chǔ)性疾病，治療是否及時，以及是否發(fā)生并發(fā)癥等有關(guān)?！ ?/p>
參看
參考文獻(xiàn)
- 《西氏內(nèi)科學(xué)》第22版
- 《傳染病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.楊紹基、任紅主編
- 人禽流感及防治.解放軍醫(yī)學(xué)雜志2004年3月29卷第3期
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