陳舊性骨折
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陳舊性骨折系指骨折的畸形愈合、遲緩愈合和不愈合而言。所謂畸形愈合是指骨折愈合處的遠(yuǎn)近骨折斷端對線對位不佳，或成角，或旋轉(zhuǎn)，或重疊而成畸形連接，其造成的原因多為整復(fù)不良，或固定不確實(shí)而使整復(fù)後的骨折斷端再度移位、或過早地在無保護(hù)下的負(fù)重而使斷端移位，并且在發(fā)生這些情況後又未及時(shí)矯正，終於形成畸形愈合。所謂遲緩愈合，即骨折雖然經(jīng)過處理和相當(dāng)時(shí)間的固定，但形成的骨痂仍不能把斷端堅(jiān)強(qiáng)地連接在一起。如形成的骨痂稀少或完全沒有，骨折斷端萎縮光滑，相互分離，出現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動者，則稱為骨折不愈合。遲緩愈合表明骨折愈合的速度緩慢，不愈合則系反映骨折愈合的機(jī)能發(fā)生障礙。產(chǎn)生遲緩愈合及不愈合的原因很多，如年老體弱、氣血虛衰，或個別病人全身營養(yǎng)極度不良，或損傷局部血液供應(yīng)不佳，或局部損傷較嚴(yán)重，骨和軟組織殘缺較多，或斷端間夾雜軟組織，以及損傷處存在感染病灶等。然而，對大多數(shù)病人而言，重要原因還是處理不當(dāng)，斷端整復(fù)不夠理想，或由於骨折局部固定不佳，外固定力不足，骨折斷端某些不利於骨折愈合的活動未能控制，如扭轉(zhuǎn)及成角的剪力長期作用於斷端使其分離，斷端多形成軟骨及纖維組織，而不能獲得骨性愈合。一部分病人則是由於切開復(fù)位內(nèi)固定所造成的後果。臨床上以遲緩愈合為多見。
一般骨折三周之內(nèi)的分為新鮮骨折，而三周以后的稱為陳舊性骨折。
骨的完整性或連續(xù)性被中斷或破壞。由外傷引起者為外傷性陳舊性骨折；若骨骼本身因某種疾病，如腫瘤、炎癥、內(nèi)分泌平衡失常等，而堅(jiān)固性受影響，即使在極輕微的外力下，也可以引起陳舊性骨折，這種陳舊性骨折稱為病理性陳舊性骨折。
陳舊性骨折一旦發(fā)生，所在部位的肢體即暫時(shí)喪失功能。陳舊性骨折從發(fā)生到愈合，其間要經(jīng)過相當(dāng)長的過程，短則數(shù)月，多則逾年。陳舊性骨折本身的條件是影響愈合進(jìn)程的基本因素，治療方法對陳舊性骨折愈合也有一定的影響。
絕大部分陳舊性骨折經(jīng)過合理的治療，是可以愈合的，但陳舊性骨折愈合僅是功能得以恢復(fù)的基本條件,要恢復(fù)肢體的功能,需要在愈合全過程中和愈合后進(jìn)行合理的鍛煉。
目錄 |
危害
陳舊性骨折的并發(fā)癥和遺癥會不同程度地影響功能。如何保障陳舊性骨折的正常愈合，促進(jìn)肌肉及關(guān)節(jié)運(yùn)動的充分恢復(fù)，以及盡可能避免后遺癥，是陳舊性骨折治療能否取得滿意療效的三個相輔相成的環(huán)節(jié)。
陳舊性骨折的并發(fā)癥 可分早期伴發(fā)癥及晚期并發(fā)癥。緩解及治療這些并發(fā)癥的關(guān)鍵在于早期診斷、早期正確處理。對未發(fā)生而又存在潛在危險(xiǎn)者，則更需要對陳舊性骨折部予以保護(hù)，防患于未然。
① 早期并發(fā)癥，因引起陳舊性骨折的暴力或陳舊性骨折端移動所致。這些并發(fā)癥對傷肢乃至全身的損害，有時(shí)比陳舊性骨折本身更嚴(yán)重。如休克、感染(尤其是敗血癥、氣性壞疽)、脂肪栓塞綜合征、骨筋膜室綜合征、大血管損傷、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)損傷等。
② 晚期并發(fā)癥，因長期臥床,治療不當(dāng)所致,如墜積性肺炎、褥瘡、上行性尿路感染等。
陳舊性骨折的后遺癥 由多種原因形成。陳舊性骨折本身造成的不可避免的后遺癥如骨缺血壞死，骨骺損傷所致骨發(fā)育障礙等，目前尚無方法預(yù)防。其他后遺癥如陳舊性骨折不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)功能障礙，遲發(fā)性神經(jīng)炎以及自發(fā)性腱斷裂等則均在不同程度上有可能防止其發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度?！ ?/p>
治療
骨折畸形愈合
此類病例如發(fā)生在兒童期（不超過12～13歲），畸形愈合又較輕者，在日後的發(fā)育過程中畸形都能自行矯正，可不必進(jìn)行處理。但畸形嚴(yán)重，影響肢體功能者，則無論患者之年齡大小，均以及早治療為宜。一般在傷後三個月左右的病例，其骨折斷端雖已愈合，但尚不堅(jiān)固，可以在麻醉下施行手術(shù)，將已畸形愈合的骨折端重新折斷，把陳舊性骨折變?yōu)樾迈r骨折，然後即可按新鮮骨折再予處理。如受傷時(shí)間已超過半年，骨折愈合已十分堅(jiān)強(qiáng)，不能用手法將其折斷者，以考慮手術(shù)治療為宜。
1．折骨手法：在充分麻醉下進(jìn)行，麻醉方法可選針麻、中藥湯麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（上肢），腰椎麻醉（下肢）。患者取臥位，囑助手用雙手緊握患者骨折近段斷端，醫(yī)者用雙手緊握遠(yuǎn)段斷端，在只方對抗?fàn)恳?，醫(yī)者緩慢地旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)段，這樣在遠(yuǎn)近骨折段之間便產(chǎn)生了一股扭轉(zhuǎn)力，首先將骨折斷端間的連接骨痂折斷，如此反覆進(jìn)行扭轉(zhuǎn)多次，直至斷端間已顯出松動為止。在旋轉(zhuǎn)過程中，?？陕牭交蚋械竭B接骨痂被撕裂的聲音。然後再按骨折原來成角的方向進(jìn)行反折，可重覆數(shù)次，直至將斷端的包圍骨痂完全折斷，遠(yuǎn)近骨折斷端完全松動為止。有時(shí)斷骨愈合比較堅(jiān)固，單純用上述手法不能折斷時(shí)，可用一布卷或用一三角形木塊外裹適量棉絮及布片，以布卷或木塊三頂部作支點(diǎn)，將骨折斷端之凸側(cè)置於此支點(diǎn)上，醫(yī)者用雙手緊靠骨折斷端分別握住遠(yuǎn)近骨折段，利用槓桿作用先將凸側(cè)骨痂折斷，再將凹側(cè)骨痂折斷。在進(jìn)行這一手法時(shí)，要用力必須穩(wěn)準(zhǔn)，并注意保護(hù)皮膚，切忌使用暴力，以防鄰近部位發(fā)生新的骨折。
2．固定方法：根據(jù)不同部位的骨折及其解剖生理功能上的特點(diǎn)，采用不同的固定方法，或單純局部外固定，或超關(guān)節(jié)外固定，或外固定配合骨牽引法。其外固定法與新鮮骨折的局部外固定相同，可參考本書的有關(guān)章節(jié)。
（1）肱骨干骨折：臨床所見這類骨折的畸形愈合，主要是成角及旋轉(zhuǎn)畸形，很少發(fā)生重疊，如有輕度重疊，因上肢稍有縮短，對功能影響不大。所以在手法折骨後，單純用局部外固定或超關(guān)節(jié)固定即可。若有嚴(yán)重的重疊移位者，則應(yīng)合并采用尺骨鷹嘴骨牽引法。
（2）前臂尺、橈骨雙骨折：單純成角畸形者，可用手法折骨，再行局部外固定。如同時(shí)有旋轉(zhuǎn)及重疊移位時(shí)，因手法折骨較難成功，勉強(qiáng)反覆進(jìn)行折骨，易發(fā)生并發(fā)癥造成不良後果，目前仍以采用手術(shù)切開內(nèi)固定法為宜。
（3）股骨干及脛、腓骨干骨折：在手法折骨後，除進(jìn)行夾板外固定外，均需應(yīng)用骨牽引法。股骨干骨折用髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，脛腓骨干骨折用脛骨下端或跟骨作牽引，成人重量為6～8公斤。牽引期間應(yīng)密切觀察足背動脈及皮膚感覺，如出現(xiàn)血管或神經(jīng)癥狀時(shí)，可適當(dāng)減輕牽引的重量，延長牽引時(shí)間。此外，應(yīng)經(jīng)常測量肢體長度的改變，隨時(shí)與健側(cè)或術(shù)前對照。當(dāng)重疊畸形矯正後，應(yīng)立即減輕重量，嚴(yán)防牽引過度。一般股骨縮短在6厘米左右，脛腓骨縮短如在4厘米左右，大約經(jīng)過二周內(nèi)的牽引，都可以得到矯正。有側(cè)方移位的患者在固定墊及夾板外固定的槓桿作用下，加之患者的積極功能鍛鍊，也多能自行矯正。但陳舊性骨折經(jīng)過折骨術(shù)處理後，其愈合速度一般較新鮮骨折慢，大致股骨干骨折為10～12周左右，脛腓骨干骨折為8～10周左右。因此，牽引時(shí)間應(yīng)作適當(dāng)延長，股骨干骨折約為4～6周，脛腓骨干骨折約為3～5周，不直過早去除牽引。
3．術(shù)後處理及藥物應(yīng)用：
（1）術(shù)後處理：牽引期間即可有步驟地進(jìn)行功能鍛鍊，牽引解除後更應(yīng)加強(qiáng)鍛鍊，某些已經(jīng)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的病例，可在不影響骨折愈合的情況下，每日配合進(jìn)行推拿理筋，幫助功能恢復(fù)。
（2）藥物應(yīng)用：在原則上與新鮮骨折相同。所以也可采用三期分治進(jìn)行辨癥用藥，早期活血止痛、去瘀生新；中期和營通絡(luò)、接骨續(xù)筋，後期則應(yīng)調(diào)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨、益氣養(yǎng)血。一般應(yīng)內(nèi)外同治?！ ?/p>
骨折遲延愈合和不愈合
此類病例的治療，應(yīng)當(dāng)首先分析其產(chǎn)生遲延愈合和不愈合的原因，而後針對病因治療，才能取得較好的效果。由於大多數(shù)病例是因?yàn)楣潭ú划?dāng)所引起，所以在治療方面要注意從三個環(huán)節(jié)上加強(qiáng)措施，除少數(shù)不愈合病例需要施行手術(shù)治療外，一般用如下中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療措施都能提高療效。
1．確實(shí)固定：只要骨折對位尚好，可以利用局部外固定，有效地控制骨折斷端的扭轉(zhuǎn)及成角活動。由於這種固定不影響關(guān)節(jié)的功能活動，在整個固定期中能做到很好的動靜配合，不僅固定確實(shí)，而且促進(jìn)了血液循環(huán)，改善了全身及損傷局部的物質(zhì)代謝，為加速骨折愈合創(chuàng)造了條件。因此比運(yùn)用石膏作超關(guān)節(jié)廣泛的外固定具有較多的優(yōu)越性，往往用石膏固定的遲延愈合或不愈合的病例，改用局部夾板固定而獲得了較快的骨性愈合。
2．積極鍛鍊：在確實(shí)的外固定力控制下，積極的功能鍛鍊不僅如上所述可以促進(jìn)血液循環(huán)，改善物質(zhì)代謝，早日恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，而且由於充分發(fā)揮肌肉變縮活動時(shí)沿著骨干長軸在骨折斷端間產(chǎn)生的對向擠壓作用，使骨折斷端緊密接觸，持續(xù)嵌插，往往使長期遲延愈合的骨折獲得骨性愈合。下肢骨折，由於在功能鍛鍊過程中，早期下地，適當(dāng)負(fù)重，因而在骨折斷端間所產(chǎn)生的對向擠壓作用更大。但功能鍛鍊，既要強(qiáng)調(diào)積極，又要注意安全，循序漸進(jìn)，不可操之過急，否則也會造成不良後果。其鍛鍊方法，可照總論的全身練功法及骨折概論中提示的局部練功法。
3．合理用藥：遲延愈合和不愈合的骨折，其病程均較長，我國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋、腎主骨、脾主肌肉，損傷於外，雖病在筋骨，但內(nèi)動肝腎，肝腎受損，氣血失調(diào)。而新傷尚為實(shí)癥，久病則屬虛損。因此，對這類病人應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)為主，觀其脈癥，分辨其為陰虛、陽虛、氣虛、血虛而治之。或健脾益氣，或溫補(bǔ)腎陽，或用滋養(yǎng)腎陰之品；因損傷局部常有寒濕凝經(jīng)，又多佐以溫經(jīng)散寒化濕之藥，俾能筋舒血活，氣機(jī)流暢，推陳出新，骨痂生長迅速，致使斷骨接續(xù)。常用方劑有補(bǔ)中益氣湯(2)、歸脾丸(85)、左歸丸(24)、右歸丸(25)、健步虎替丸(22)、續(xù)斷補(bǔ)筋片(90)、壯筋續(xù)骨丹(89)、麻桂溫經(jīng)湯(92)、接骨片、猴骨粉等。
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