陰囊腫大
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陰囊腫大概述：
陰囊腫大是指陰囊皮膚及其內(nèi)含物（鞘膜睪丸、附睪和精索）有病變，或腹腔內(nèi)容物（腹水內(nèi)臟）等下降進(jìn)人陰囊，致使陰囊體積增大。
陰囊壁或鞘膜睪丸、附睪和精索等陰囊內(nèi)含物，因急慢性炎癥、寄生蟲侵入、本身器質(zhì)性改變腫瘤等均可使陰囊出現(xiàn)病理性腫脹，或炎性滲出增加，出現(xiàn)水腫積液若出生后腹膜鞘狀突不閉合或未完全閉合，則腹腔內(nèi)容物可麻陰囊。臨床上經(jīng)詢問病史和局部觸診透光試驗(yàn)等物理檢查可確定陰囊腫大的部位和性質(zhì)，作出正確的診斷。
陰囊腫大病因：
病因分類
按照引起陰囊腫大的病變可分為三大類：
（一）陰囊壁病變
如明囊壁水腫陰囊壁血腫、絲蟲病后陰囊壁象皮腫、丹毒皮膚壞疽、蜂窩組織炎、尿外滲陰囊壁良性腫瘤（皮脂瘤、血管瘤X陰囊壁惡性腫瘤。
（二）陰囊內(nèi)含物的病變
2．附睪 急慢性附睪炎、附睪結(jié)核、附睪血絲蟲絕育術(shù)后附事淤滯、精液囊腫。
4．精索 精索炎精索鞘膜積液、精索靜脈曲張、精索扭轉(zhuǎn)精索鞘膜囊腫、精索血絲蟲結(jié)節(jié)、精索血腫絕育術(shù)后輸精管痛性結(jié)節(jié)、絕育術(shù)后精子肉芽腫。
（三）腹腔內(nèi)容物進(jìn)入陰囊
如腹水或腹股溝斜疝疝內(nèi)容物（小腸膀胱、大網(wǎng)膜等）進(jìn)入陰囊。
機(jī) 理
陰囊是腹壁的延續(xù)其結(jié)構(gòu)層次與前壁各層相符，各層組織極為疏松而富有彈性，組織間隙可以容納較多的液體因此陰囊在炎癥水腫等情況下可明顯增大。陰囊壁與內(nèi)容物之間有兩層鞘膜，貼在陰囊壁上的稱鞘膜壁層貼在睪丸、附睪上的稱鞘膜臟層，二層之間為鞘膜腔時(shí)含有少量漿液。當(dāng)鞘膜發(fā)生病變而分泌大量液體或出血時(shí)，因壁層鞘膜有很大的彈性可使鞘膜腔內(nèi)容納大量液體，而表現(xiàn)為陰囊極度腫大。
睪丸鞘膜起源于胚胎時(shí)的腹膜鞘狀突當(dāng)睪丸下降到陰囊后，突與腹膜腔相通的部分閉合而成鞘狀韌帶。如果出生后腹膜鞘狀突 不閉合或閉合不完全仍與腹腔相通，則當(dāng)腹腔積液時(shí)，腹水可流入陰囊腹內(nèi)含物如小腸、膀胱、大網(wǎng)膜也可受腹內(nèi)壓的作用疝入陰囊使陰囊腫大。
由陰囊肉膜形成的陰囊縱隔將陰囊分為左右兩個(gè)囊腔如果陰囊內(nèi)容物伯睪丸一附睪等）病變不侵及陰囊壁，則病變可局限在一側(cè)，表現(xiàn)為陰囊單側(cè)腫大；而當(dāng)陰囊內(nèi)發(fā)生病變或有全身性水腫時(shí)常使整個(gè)陰囊腫大。
陰囊腫大診斷：
一病 史
詳細(xì)詢問陰囊腫大的病史對(duì)于診斷和鑒別診斷是非常重要的主要應(yīng)詢問陰囊腫大的病程，局部癥狀及全身或其他系統(tǒng)的癥狀等。
1．病程的長(zhǎng)短 感染性陰囊腫大往往起病急驟；鞘膜積液病程進(jìn)展緩慢常遷延數(shù)年；睪丸腫瘤一般病程較短；象度腫有長(zhǎng)期涉觸疫水史，呈漸進(jìn)性發(fā)展；腹股溝疵引起的陰囊腫大多隨腹內(nèi)壓變化而異，時(shí)大時(shí)小
2．局部癥狀 感染性陰囊腫大多伴有紅腫、熱、痛等癥狀；睪丸或附事腫瘤多有墜痛；象皮腫后期常因繼發(fā)感染而有濕疹或潰瘍
3．全身或其他系統(tǒng)癥狀 陰囊腫大伴全身發(fā)熱系急性感染如流行性腮腺炎并發(fā)急性睪丸炎；附睪結(jié)核可伴有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系結(jié)核的癥狀
二體格檢查
1．局部觸診 局部觸診是診斷陰囊腫大最主要而又簡(jiǎn)單的方法陰囊及其內(nèi)容物屬于外生殖器官，檢查者必須熟悉掌握陰囊內(nèi)容物的大體解剖，才能明確診斷病變是發(fā)生在陰囊內(nèi)還是陰囊皮膚；是原發(fā)于陰囊內(nèi)容物，還是來自腹股溝區(qū)；是睪丸腫大，還是附睪腫大；是囊性腫大還是實(shí)質(zhì)性腫大……。檢查時(shí)患者應(yīng)先取站立，繼做臥位檢查檢查者雙手同時(shí)觸診有利于左右比較。
2．咳嗽沖擊感 對(duì)于來自腹肌溝區(qū)的腫物通過咳嗽沖擊感檢查鑒別腹股溝跡和鞘膜積液。
3．透光試驗(yàn) 對(duì)于鑒別陰囊腫大是囊腫性還是實(shí)質(zhì)性的有重要價(jià)值
4．陰囊穿刺 為了鑒別陰囊積液的性質(zhì)可穿刺抽液檢查，但對(duì)實(shí)質(zhì)性腫大亦可抽吸組織做病理學(xué)檢查。
5．其他檢查 包括前列腺檢查腹部檢查及有關(guān)的全身檢查。
血尿常規(guī)和血沉等檢驗(yàn)在急慢性感染中有一定的輔助診斷意義；血涂片鏡下找到微絲蝴對(duì)診斷陰囊象皮腫有診斷價(jià)值；測(cè)定血或尿內(nèi)人絨毛膜促性腺激素（HCG）及甲胎球蛋白（AFG）對(duì)診斷睪丸絨毛膜上皮癌或胚胎癌有重要意義：
四影像學(xué)診斷
主要有超聲檢查多普勒超聲檢查、放射性核素伽得血管造影、紅外線陰囊溫度記錄法（Scrotalthenngraphy）等綜合上述診斷思路，將陰囊腫大的診斷方法和鑒別要點(diǎn)總結(jié)于圖7－7－l。
陰囊腫大鑒別診斷：
一陰囊壁病變
1．陰囊水腫 由于陰囊過敏（蟲咬血管神經(jīng)性水腫）炎癥、挫傷、腫瘤壓迫下腔靜脈回流或全身性疾病（如心力衰竭腎病綜合征、高度腹水、惡病質(zhì)等）導(dǎo)致陰囊壁組織內(nèi)積聚過多的水分表現(xiàn)為陰囊明顯腫大，皺紋消失，透亮而有光澤壓之有明顯凹陷而無壓痛。如伴有炎癥可有壓痛和充血。
2．陰囊象皮腫 這是泌尿生殖系絲蟲病的一種臨床表現(xiàn)寄生的血絲蟲使陰囊及其附近的淋巴管阻塞，淋巴回流受阻外溢，刺激陰囊皮內(nèi)和皮下的纖維組織大量增生引起象度腫。表現(xiàn)為陰囊皮膚粗糙，皮層及皮下組織極度增厚壓之不易出現(xiàn)凹陷，陰莖皮膚亦常累及，使陰莖內(nèi)陷隱沒另一種由于淋巴液淤積，使陰囊皮膚較潮濕，嚴(yán)重者可看到有淋巴液不斷滴出可以繼發(fā)感染，形成潰瘍、濕疹等急性淋巴管炎時(shí)常伴有發(fā)熱及局部紅腫疼痛。此病常見于絲蟲病流行區(qū)，夜間檢查周圍血片可找到微絲蝴。
3．丹毒 由于陰囊皮膚上淋巴網(wǎng)炎性病變使皮膚充血水腫有壓痛，病變皮膚界線清楚，常伴有全身癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。
4．陰囊蜂窩組織炎或壞疽 是陰囊蜂窩組織急性感染陰囊突然充血、腫脹、疼痛嚴(yán)重者陰囊皮膚變硬、色澤變暗，形成壞疽有時(shí)按之有捻發(fā)音，并有特殊的臭味。常伴有寒戰(zhàn)高熱、惡心、嘔吐等毒血癥狀創(chuàng)面滲出物細(xì)菌學(xué)檢查，多為溶血性鏈球菌、綠膿桿菌金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌混合感染。
5．尿外滲 有尿道膀胱外傷史，或有尿道痿管史，尿液可漏入陰囊蜂窩組織內(nèi)表現(xiàn)為陰囊明顯腫大、皮膚蒼白，皺紋消失透亮而有光澤，按之有明顯凹陷。須緊急處理否則可繼發(fā)感染。
6．陰囊皮膚癌 可為原發(fā)性皮膚癌或轉(zhuǎn)移癌病變局部皮膚增厚變硬，收縮下陷，周圍出現(xiàn)放射狀皺紋可伴有潰瘍。可做活組織病理檢查以便確診。
二陰囊內(nèi)含物病變
（一）鞘膜病變
1．鞘膜積液 可因炎癥結(jié)核、腫瘤、外傷或血絲蟲感染而引起一般鞘膜積液病程緩慢，腫大的陰囊呈囊性，有彈性波動(dòng)感，透光試驗(yàn)陽性。從陰囊腫大的形狀位置和能否臥位時(shí)消失，可確定鞘膜積液的類型。睪丸路膜積液呈梨形觸之光滑，有彈性及囊性感；交通性鞘膜積液，臥位檢查時(shí)腫大的陰囊可逐漸變小乃至消失；精索鞘膜積液位置偏高，位于陰囊上方。巨大的鞘膜積液可影響行走和勞動(dòng)但無疼痛。由于黏液包裹著陰囊內(nèi)含物，所以不能觸得睪丸和附睪若疑為繼發(fā)性鞘膜黏液，可穿刺吸去積液后仔細(xì)檢查睪丸及附睪情況。
2．鞘膜積血 由于外傷或腫瘤侵蝕可使鞘膜腔內(nèi)出現(xiàn)積血，透光試驗(yàn)陰性，穿刺可吸出血性液體
3．鞘膜積膿 由炎性滲出可使路膜積膿表現(xiàn)為局部壓痛明顯，透光試驗(yàn)陰性，常有發(fā)熱
4．鞘膜積乳糜 是由于絲蟲病所致可伴有血絲蟲病的其他征象。陰囊呈囊性腫大，無壓痛透光試驗(yàn)陰性，穿刺可吸出乳糜液。
（二）附睪病變
1．附睪炎 為最常見的陰囊內(nèi)感染性疾病多見于中青年。致病菌由尿道輸精管逆行感染到附睪，也有血行感染根據(jù)感染性質(zhì)，可分為特異性和非特異性。前者如結(jié)核菌淋球菌、衣原體等病原體感染；后者多繼發(fā)于前列腺炎、精囊炎尿道狹窄、前列腺增生或尿道內(nèi)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，病原體多為尿路感染的細(xì)菌以病程分，可有急性附睪炎和慢性附級(jí)炎。急性附睪炎起病急，附暈突然腫大，壓痛明顯伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛惡心不 吐，往往累及精索，使精索增粗；如侵及睪丸即稱附睪睪丸炎，須與睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸腫瘤相鑒別。慢性附睪炎多為急性附睪炎后遺或起病時(shí)就為慢性感染。大多在附睪尾部，有結(jié)節(jié)質(zhì)地略硬，輕度壓痛，勞累時(shí)加劇一般無全身癥狀。附睪結(jié)節(jié)應(yīng)與附睪結(jié)核、附睪腫瘤精子囊腫和精子肉芽腫等相鑒別。
病變于附星尾部腫大形成較硬的結(jié)節(jié)，亦可
2.附睪結(jié)核 多數(shù)繼發(fā)于腎或前列腺精囊結(jié)核，呈慢性病程。早期形成冷膿腫或與陰囊皮膚粘連，有時(shí)可形成時(shí)發(fā)時(shí)愈的瘦管。少數(shù)病例可呈急性病程與急性附睪炎相似幾乎有半數(shù)以上的患者同時(shí)有尿頻、血尿等腎結(jié)核的癥狀。
3．精液囊腫 是精液滯留所致的囊腫在附睪頭或其附近可能及圓形光滑，有彈性、無壓痛的腫物穿刺時(shí)可吸乳白色液體，顯微鏡下可見到精子。
4．附睪淤積 少數(shù)病例在結(jié)扎術(shù)后有陰囊輕度腫大．可觸及雙側(cè)附暈脹大質(zhì)軟，無明顯壓痛。其發(fā)病原因不清楚可能由于術(shù)后附睪血供障礙，或影響其吸收功能引起附睪炎癥或精子肉芽腫所致。
（三）睪丸病變
1.睪丸炎 多繼發(fā)于急性附軍炎臨床上常表現(xiàn)為附睪睪丸炎。起病急，睪丸有疼痛腫大和明顯壓痛。嚴(yán)重者可延及陰囊壁，使陰囊皮膚充血水腫粘連伴有全身畏寒高熱等癥狀。特異性感染所致的睪丸炎中以流行性腮腺炎最為常見。一般與腮腺炎發(fā)病后4~6d出現(xiàn)70％病例為單側(cè)并且右側(cè)多見。
2．睪丸腫瘤 多發(fā)生于20~40歲青壯年開始時(shí)在睪丸上有無痛性小腫塊，迅速增大，腫大的睪丸仍保持原有形狀質(zhì)硬量重，附睪和精索無異常。透光試驗(yàn)陰性睪丸腫瘤如繼發(fā)有鞘膜積液，則陰囊腫大明顯。少數(shù)病例起病急睪丸迅速腫大，有疼痛、發(fā)熱與急性附鼻炎相似。隱率極易發(fā)生腫瘤，表現(xiàn)為腹塊及患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如為確定腫瘤的性質(zhì)，須經(jīng)病理檢查。
（四）精索病變
1．精索扭轉(zhuǎn) 也稱睪丸扭轉(zhuǎn)是睪丸在鞘膜腔內(nèi)順著精索軸扭轉(zhuǎn)。鞘膜鞘狀突高位閉合，睪丸下降不全者易發(fā)生扭轉(zhuǎn)突然發(fā)病，一側(cè)精索睪丸劇烈疼痛可放射到臍部，睪丸腫脹迅速伴惡心嘔吐。睪丸上縮高懸是本癥的典型體征。為避免誤診爭(zhēng)取手術(shù)復(fù)位的時(shí)間和機(jī)會(huì)，近年應(yīng)用一礙或多普勒超聲檢查比較兩側(cè)睪丸血流灌注情況，有助于及時(shí)診斷
2．精索靜脈曲張 多見于青壯年且左側(cè)多發(fā)、雙側(cè)者約占15％。一般精索靜脈曲張者無明顯癥狀或感到陰囊有輕度膨脹感、局部腫大等。不少病人因不育而就診嚴(yán)重的精索靜脈曲張可導(dǎo)致不育。檢查時(shí)患者取站立位，可見左側(cè)陰囊比右側(cè)松弛下垂觸之陰囊內(nèi)曲張的靜脈猶如一團(tuán)軟體蟲。若體征不明顯，可囑患者屏氣臥位檢查時(shí)上述體征消失。否則可考慮是否有腫塊壓迫靜脈影響血液回流。近年來通過血管影像學(xué)診斷方法有助于發(fā)現(xiàn)體征不明顯的精索靜脈曲張的患者。
三腹腔內(nèi)容物進(jìn)入陰囊的病變
腹股溝斜疝：出生后腹膜鞘狀突未完全閉合或閉合不完全使腹腔與陰囊相通，可使腹腔內(nèi)容物疝入陰囊，形成先天性斜疝；若因腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺損所致則易形成后天性斜疝。腹股溝斜疝是巨型陰囊腫大的主要原因。本病的特點(diǎn)是腫大的陰囊與腹股溝區(qū)相
連腫塊常在站立。行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呈梨形成半球形。用手接觸腫塊并囑患者咳嗽，可有膨脹性沖擊感如患者平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫塊即可向腹腔回納而消失。如平臥時(shí)跡不能回納則為難復(fù)性癡，應(yīng)與其他陰囊腫大相鑒別。嵌頓性癡常發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)表現(xiàn)為疝塊突然增大，疼痛明顯。如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢不但局部疼痛劇烈，還伴有陣發(fā)生腹部絞痛、惡心嘔吐、便秘，腹脹等機(jī)械性腸梗阻的病象如不及時(shí)外理，終會(huì)形成窄性疝。
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