胃結(jié)核
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疾病名稱
胃結(jié)核tuberculosis of stomach
疾病概述
胃結(jié)核是人體各器官結(jié)核感染中最罕見的一種。結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，有些無癥狀或很輕微，有些類似慢性胃炎、胃癌、多數(shù)似潰瘍病，病人有上腹部不適或疼痛，常伴有反酸噯氣，腹痛與進(jìn)食無關(guān)?！ ?/p>
疾病分類
疾病描述
胃結(jié)核是人體各器官結(jié)核感染中最罕見的一種。Benjamin(1933)僅能從世界文獻(xiàn)中搜集得225 例，而Good 在7416 例胃手術(shù)中僅有3 例胃結(jié)核病，可見該病是非常罕見的。晚期結(jié)核病人患腸結(jié)核者頗多而患胃結(jié)核者如此之少，其機(jī)制不明，或者與胃的殺菌力和胃壁缺乏淋巴濾泡有關(guān)。
癥狀體征
胃結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，有些無癥狀或很輕微，有些類似慢性胃炎、胃癌、多數(shù)似潰瘍病，病人有上腹部不適或疼痛，常伴有反酸噯氣，腹痛與進(jìn)食無關(guān)。幽門梗阻所表現(xiàn)的嘔吐多以下午、晚間為重，嘔吐物為所進(jìn)之食物，不含膽汁，潛血可為陰性，嘔吐后腹脹減輕。除胃癥狀外還可伴全身結(jié)核癥狀，如乏力、體重減輕、下午發(fā)燒、夜間盜汗等。體格檢查上腹有時(shí)可觸及不規(guī)則的包塊，有幽門梗阻時(shí)，在上腹部可見胃型、蠕動(dòng)波及震水音。
疾病病因
絕大部分的胃結(jié)核是繼發(fā)性的，其原發(fā)病灶在半數(shù)以上的患者為肺結(jié)核，其余則為腸結(jié)核、骨結(jié)核及附件結(jié)核等。感染侵入胃壁的徑路可能為：①直接侵入黏膜；②經(jīng)血液和淋巴管傳播；③直接從鄰近浸潤(rùn)蔓延；④在胃壁的其他病變?nèi)缌夹詽兓?a href="/w/%E6%81%B6%E6%80%A7%E8%82%BF%E7%98%A4" title="惡性腫瘤" class="mw-redirect">惡性腫瘤上有結(jié)核菌的附加感染?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病部位 胃結(jié)核多發(fā)生于幽門和幽門前區(qū)小彎側(cè)部位，少數(shù)發(fā)生于胃體或大彎側(cè)。
2.病理類型
(1)潰瘍型：該型最常見，約占80%。潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)淺而小，邊緣不規(guī)則，基底部可見灰白結(jié)節(jié)。亦有潰瘍較大，深達(dá)肌層和漿膜層，形成穿透性潰瘍或瘺管者，但急性穿孔少見。少數(shù)患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。潰瘍瘢痕形成可導(dǎo)致幽門梗阻。
(2)腫塊型：由于炎癥性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結(jié)節(jié)，亦可由胃與周圍臟器粘連形成團(tuán)塊。幽門部病變易致梗阻。
(3)粟粒結(jié)節(jié)型：為全身粟粒型結(jié)核的一部分，胃壁各層可見散在粟粒結(jié)節(jié)。
(4)炎癥增殖型(彌漫浸潤(rùn)型)：病變常累及胃壁各層，故胃壁增厚，黏膜呈息肉樣增生。
3.組織形態(tài) 病理病變附近的淋巴結(jié)常有腫大及干酪樣壞死。病理組織學(xué)檢查可見典型的干酪樣肉芽腫，常位于黏膜和黏膜下層，很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌?！ ?/p>
病理生理
1.發(fā)病部位 胃結(jié)核多發(fā)生于幽門和幽門前區(qū)小彎側(cè)部位，少數(shù)發(fā)生于胃體或大彎側(cè)。
2.病理類型
(1)潰瘍型：該型最常見，約占80%。潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)淺而小，邊緣不規(guī)則，基底部可見灰白結(jié)節(jié)。亦有潰瘍較大，深達(dá)肌層和漿膜層，形成穿透性潰瘍或瘺管者，但急性穿孔少見。少數(shù)患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。
潰瘍瘢痕形成可導(dǎo)致幽門梗阻。
(2)腫塊型：由于炎癥性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結(jié)節(jié)，亦可由胃與周圍臟器粘連形成團(tuán)塊。幽門部病變易致梗阻。
(3)粟粒結(jié)節(jié)型：為全身粟粒型結(jié)核的一部分，胃壁各層可見散在粟粒結(jié)節(jié)。
(4)炎癥增殖型(彌漫浸潤(rùn)型)：病變常累及胃壁各層，故胃壁增厚，黏膜呈息肉樣增生。
3.組織形態(tài) 病理病變附近的淋巴結(jié)常有腫大及干酪樣壞死。病理組織學(xué)檢查可見典型的干酪樣肉芽腫，常位于黏膜和黏膜下層，很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：胃結(jié)核無特征性臨床表現(xiàn)，X 線和胃鏡檢查又無特異征象，因而臨床診斷相當(dāng)困難。早期報(bào)道的病例多經(jīng)手術(shù)或尸檢證實(shí)，近年經(jīng)胃鏡活檢診斷者逐漸增多，從而使部分患者避免了手術(shù)。目前認(rèn)為組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查是胃結(jié)核惟一的確診方法。臨床上，如胃病變發(fā)生于年輕人，對(duì)正規(guī)抗?jié)兯幬镏委煙o效，且伴有下列情況時(shí)應(yīng)考慮到胃結(jié)核：①同時(shí)存在其他部位的結(jié)核病變；②PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽性而無其他臟器結(jié)核；③觸及腹部腫塊；④X 線顯示瘺管或竇道；⑤胃和十二指腸同時(shí)受累且病變相連續(xù)。
1.血液學(xué)檢查 常有輕度貧血，血沉可增快，血清中可檢查出結(jié)核抗體。
2.大便隱血檢查 可呈陽性反應(yīng)。
3.PPD 皮膚試驗(yàn) 多呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)。
4.胃液分析 常減低，也有部分病人并無胃酸缺乏。
5.胃鏡活檢 切片抗酸染色陽性，有干酪樣肉芽腫。
其他輔助檢查：
1.X 線鋇餐檢查 胃結(jié)核無特異的X 線征象，可表現(xiàn)為龕影、充盈缺損、胃竇狹窄變形，常有十二指腸受累及幽門梗阻征象。胃黏膜粗亂，胃壁尚軟，但亦有胃壁僵硬，少數(shù)甚至呈皮革胃。這些征象與胃潰瘍、胃癌、胃惡性淋巴瘤和胃Crohn 病等難以區(qū)別。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組11 例胃結(jié)核行鋇餐檢查全部誤診。
2.胃鏡檢查 為診斷胃結(jié)核的主要方法。胃鏡下肉眼觀察胃結(jié)核病變?nèi)圆灰着c胃潰瘍或胃癌等鑒別。但活組織檢查發(fā)現(xiàn)下列情況則有助于結(jié)核的診斷：
①干酪樣肉芽腫；
②切片抗酸染色或活檢材料培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌；
③聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)，結(jié)核桿菌DNA 呈陽性。若病變位于肌層而未破壞黏膜，胃鏡檢查時(shí)易誤診為平滑肌腫瘤。對(duì)黏膜下層病變，如活檢時(shí)取材過淺亦可呈陰性?！ ?/p>
鑒別診斷
胃結(jié)核應(yīng)與胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃Crohn 病等鑒別。主要依據(jù)組織病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查。應(yīng)注意有些胃結(jié)核可與胃潰瘍或胃癌同時(shí)存在。高度懷疑胃結(jié)核時(shí)可慎重考慮試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，如有效可證實(shí)診斷。如鑒別仍有困難且具備手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)，手術(shù)探查既可明確診斷，又能進(jìn)行治療?！ ?/p>
治療方案
胃結(jié)核的術(shù)前診斷比較困難。術(shù)前如能確診，則應(yīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療。理想的術(shù)式為胃大部切除。若與胃癌并存，則行胃癌根治術(shù)。若病變與周圍粘連嚴(yán)重，特別是與胰腺等周圍臟器粘連固定，且伴有幽門梗阻者，可行胃部分切除、病灶曠置、胃空腸吻合術(shù)，或單純胃空腸吻合。無論何種術(shù)式，術(shù)后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。胃結(jié)核應(yīng)首選抗結(jié)核藥物治療，發(fā)生并發(fā)癥或診斷困難時(shí)可考慮手術(shù)治療。
1.抗結(jié)核藥物治療 抗結(jié)核藥物對(duì)大多數(shù)胃結(jié)核患者療效良好。常用的治療方案為異煙肼300mg 加利福平600mg，1 次/d，口服，共9 個(gè)月。亦可前2 個(gè)月每天服1 次，后7 個(gè)月改為每周服2～3 次。對(duì)耐藥者可加用吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇。對(duì)輕癥患者可選用異煙肼加乙胺丁醇治療18～24 個(gè)月，前2 個(gè)月可加用鏈霉素。用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的副作用。抗結(jié)核治療后，潰瘍性病變能完全愈合，幽門梗阻者亦能緩解。Gupta 等報(bào)道1 例胃結(jié)核幽門梗阻如針孔大小，治療8～12 周時(shí)嘔吐消失、18 個(gè)月時(shí)胃鏡已能順利通過幽門進(jìn)入十二指腸。
2.手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥為幽門梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴膿腫或瘺管以及大出血。目前主張手術(shù)方式應(yīng)盡量保守、簡(jiǎn)單。如需要胃切除者；可行BillrothⅡ式手術(shù)，因結(jié)核可侵及十二指腸，不宜作Billroth Ⅰ式手術(shù)。術(shù)中肉眼判斷病變性質(zhì)有困難時(shí)，應(yīng)行冰凍切片檢查，以免誤診為惡性腫瘤而進(jìn)行廣泛切除，或認(rèn)為腫瘤晚期而放棄手術(shù)。手術(shù)前后聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物，以防病變擴(kuò)散?！ ?/p>
預(yù)防預(yù)后
預(yù)后：胃結(jié)核診斷治療及時(shí)者預(yù)后良好，預(yù)防主要是積極防治肺結(jié)核。
預(yù)防：目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述?！ ?/p>
并發(fā)癥狀
胃結(jié)核易侵犯幽門和幽門前區(qū)的胃壁組織，當(dāng)結(jié)核性肉芽腫增生形成腫塊或大結(jié)節(jié)時(shí)，易造成幽門梗阻并發(fā)癥?！ ?/p>
流行病學(xué)
胃結(jié)核較為少見，Marshall 綜合6 個(gè)系列297 例胃腸道結(jié)核，胃結(jié)核僅有6 例，占2%。國(guó)內(nèi)一組報(bào)道占3.8%。在所有常規(guī)尸解中，胃結(jié)核的檢出率為0.03%～0.21%。肺結(jié)核患者尸解胃結(jié)核的檢出率為0.34%～2.3%。在胃切除標(biāo)本中，胃結(jié)核約占0.1%,國(guó)內(nèi)吳英杰等在4855 例胃手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃結(jié)核13 例，占0.27%。一般認(rèn)為胃結(jié)核和其他部位結(jié)核一樣，在不發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)條件差的人群中發(fā)病率較高。近年來發(fā)現(xiàn)在HIV 感染者中結(jié)核病的發(fā)病率增高，其中約50%伴有肺外結(jié)核，包括胃結(jié)核，而非HIV 感染者僅10%～15%有肺外結(jié)核。胃結(jié)核多見于20～40 歲青壯年，女性多于男性。
胃結(jié)核是人體各器官結(jié)核病中罕見的疾病。絕大多數(shù)是繼發(fā)性的，約半數(shù)以上繼發(fā)于肺結(jié)核。發(fā)病年齡以20～40歲最多，占81.3%。多數(shù)患者表現(xiàn)為不典型的胃十二指腸潰瘍或胃癌征象。胃結(jié)核的多發(fā)部位是幽門部，幽門梗阻為本病的主要表現(xiàn)。部分患者出現(xiàn)上腹部包塊，少數(shù)表現(xiàn)為上消化道出血。上消化道鋇餐透視或胃鏡檢查無特征性表現(xiàn)，但若經(jīng)X線證實(shí)有瘺管、竇道存在，或十二指腸變形狹窄，幽門梗阻時(shí)形態(tài)不平滑，胃鏡發(fā)現(xiàn)潰瘍邊緣不整齊且呈潛行性，均有助于胃結(jié)核的診斷。本病可合并胃潰瘍（62.5%）或胃癌（10%），胃鏡下鉗取活檢有較高診斷價(jià)值。本例為一老年患者，既往無結(jié)核史，而以右下腹包塊就診，確屬罕見。對(duì)少見病認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)生思路局限，只考慮下腹部疾病是本例誤診的主要原因，若術(shù)前重視上消化道疾病，詳細(xì)詢問病史，并行必要的輔助檢查，或可明確診斷。
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