胃內(nèi)異物
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疾病名稱
胃內(nèi)異物
疾病概述
胃內(nèi)異物(foreign body in stomach)分為外源性、內(nèi)源性以及在胃內(nèi)形成的異物即胃石癥。吞入的異物中有20%～30%在食管內(nèi)受阻而滯留。80%以上的胃內(nèi)異物可自行排出胃腔，自腸道從大便中排出體外，很少引起不適或只有輕微的上腹部隱痛、脹滿、惡心等癥狀。
疾病分類
疾病描述
胃內(nèi)異物(foreign body in stomach)分為外源性、內(nèi)源性以及在胃內(nèi)形成的異物即胃石癥。
癥狀體征
吞入的異物中有20%～30%在食管內(nèi)受阻而滯留。80%以上的胃內(nèi)異物可自行排出胃腔，自腸道從大便中排出體外，很少引起不適或只有輕微的上腹部隱痛、脹滿、惡心等癥狀。當(dāng)異物較大，可嵌塞于幽門、十二指腸空腸曲、回盲瓣等部位。異物阻塞于幽門時(shí)，病人常感上腹痛、腹脹、嘔吐，異物對胃腸黏膜直接損傷，或長期嵌塞，造成局部黏膜糜爛潰瘍，可導(dǎo)致消化道出血。當(dāng)異物引起穿孔，病人會出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)。針類銳性異物可刺破胃腸壁而形成局限性小膿腫或肉芽腫，也有可能穿透胃腸壁而移至腹腔等部位?！ ?/p>
疾病病因
外源性異物系吞食異物入胃，在臨床上并不少見。異物多種多樣，常見的有紐扣、義齒、別針、錢幣、圖釘、鑰匙、動物骨刺等。此外手術(shù)中遺留在胃腔的異物(如器械、消毒紗布等)亦偶可見到。內(nèi)源性異物系通過幽門通行穿入的如蛔蟲團(tuán)，膽囊穿孔入十二指腸使膽結(jié)石移入胃內(nèi)。
病理生理
1.誤服或故意吞服 誤服以兒童為多見，如誤服小玩具、小發(fā)卡、鑰匙及硬幣等，成人以義齒、動物骨等多見。故意吞服常見于罪犯、精神失常者，吞服的異物多種多樣，如鋼筆、縫衣針、打火機(jī)、鐵釘、碎玻璃及牙刷等。
2.醫(yī)源性 包括手術(shù)殘留縫線、引流管等。
3.胃石 包括植物性、動物性、藥物性和混合性4 類。臨床以進(jìn)食柿子、黑棗、山楂等而致的植物性胃石多見，易發(fā)生于消化不良、胃輕癱、胃大部切除術(shù)后等胃運(yùn)動能力降低的患者。當(dāng)空腹進(jìn)食大量柿子后，柿子中的鞣酸在胃酸的作用下，與蛋白質(zhì)結(jié)合成分子較大又不易溶于水的鞣酸蛋白，沉淀在胃內(nèi)，鞣酸蛋白、樹膠、果酸把柿皮、柿核、植物纖維黏合在一起，形成胃柿石?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：胃異物的診斷并不困難，誤咽的異物多有將物品放在口內(nèi)意外咽下的病史。金屬異物可作X 線檢查，確定是否有異物存在及其位置。非金屬異物只能用X 線鋇餐或胃鏡檢查確診。
實(shí)驗(yàn)室檢查：從糞便中檢查是否有異物排出。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 金屬異物和鑲有金屬部分的胃異物，X 線檢查可確定異物的形態(tài)、大小、數(shù)量及其位置，并可動態(tài)觀察異物移行情況。較大的金屬異物可在X線透視下發(fā)現(xiàn)，但較細(xì)小的金屬異物經(jīng)X 線透視容易漏診，必須攝片檢查。無論采用X 線透視或攝片檢查胃內(nèi)異物，都應(yīng)注意囑患者脫去上衣，在透視下初步了解胃異物的形狀、大小及大概位置，并轉(zhuǎn)動體位觀察異物是否在胃內(nèi)。有懷疑時(shí)可檢查患者腹壁和背部皮膚情況，避免腹背部皮膚金屬異物誤為胃內(nèi)異物。非金屬胃異物X 線檢查宜采用稀鋇或氣鋇對比造影，可以顯示胃異物的輪廓、位置。
2.纖維內(nèi)鏡檢查 由于纖維內(nèi)鏡檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，因此只要異物吞入時(shí)未造成食管損傷或嵌頓者，無論是金屬性或非金屬性異物均可采用纖維內(nèi)鏡檢查。尤其是X 線不能顯示的非金屬異物，凡有可靠的異物吞入史便應(yīng)常規(guī)纖維內(nèi)鏡檢查，以免延誤診治時(shí)機(jī)。
有些患者雖有確切的異物吞服史，但無X 線和纖維內(nèi)鏡檢查設(shè)備，病人又無明顯癥狀體征出現(xiàn)，可密切觀察，并仔細(xì)檢查大便有否異物排出。如果5～7 天仍無異物排出，患者有明顯的腹部癥狀體征出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查以明確診斷?！ ?/p>
鑒別診斷
胃異物一般根據(jù)病史及X 線或胃鏡檢查即可診斷。慢性胃柿石患者，因病程較長，癥狀常與慢性胃炎、潰瘍病或胃癌相似，但通過X 線鋇劑造影或胃鏡檢查很容易與上述疾病相鑒別?！ ?/p>
治療方案
1.自然排出法 約90%誤入胃內(nèi)的異物可自然排出。但少數(shù)尖銳的異物(牙簽、釘子、縫衣針、刀片、玻璃碎塊等)和有毒物品(含強(qiáng)堿的電池等)易損傷消化道黏膜而致胃穿孔，并可引起全身中毒癥狀，此時(shí)應(yīng)對異物進(jìn)行積極處置。異物自然排出的平均時(shí)間約為5 天。一般來說，圓形異物＞2cm，長形異物＞5cm×2cm，且邊緣鈍者，可給予液狀石蠟或瀉下行氣中藥等藥物幫助其自然排出。必要時(shí)可行內(nèi)鏡或手術(shù)取出。
2.內(nèi)鏡取出法 經(jīng)內(nèi)鏡取出異物，方便簡單，效果可靠，并可免除手術(shù)之苦，是胃異物治療的主要手段。內(nèi)鏡取出胃異物時(shí)，應(yīng)注意其方式和方法：
(1)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作：
①應(yīng)詳細(xì)詢問吞食異物史，了解異物的部位、形狀、大小及吞食時(shí)間。如屬易被X 線檢查出的金屬異物，可行X 線透視，以便選擇合適的器械和方法，一般不宜行吞鋇檢查。術(shù)前宜禁食4h 以上，以防胃內(nèi)容物反流影響操作視野。
②形態(tài)特殊的異物，術(shù)前應(yīng)利用復(fù)制品作體外取出實(shí)驗(yàn)，選擇模擬行動方案，在體外反復(fù)試驗(yàn)無誤后方可行內(nèi)鏡下取出。
③兒童或部分成人有精神過度緊張者可酌情使用適量的鎮(zhèn)靜藥(如地西泮，咪達(dá)唑侖等)或選用靜脈麻醉。
(2)根據(jù)異物形態(tài)選取合適器具和處理方法：
①尖銳、不規(guī)則異物：如雞骨、魚刺等堅(jiān)硬異物，可用鼠齒鉗、鱷口鉗或網(wǎng)籃抓牢，將異物自刺入部位退出，注意使異物長軸與食管平行緩慢退鏡。為避免此類異物對胃、食管壁的損傷，可用：
A.瓣膜保護(hù)法：用絲線將兩個(gè)壁瓣瓣尖朝前，瓣根相對綁在內(nèi)鏡先端部，二瓣膜互相包裹，圍成環(huán)形，再將瓣尖返折朝后緊貼鏡身，表面涂以硅油，用圈套器在鏡外固定后連同圈套器一起平行進(jìn)鏡胃中，當(dāng)異物套取后，松開圈套器后上提，使壁瓣自動張開，再把圈套器向前推去，以使瓣膜包裹異物，即使未包好，當(dāng)退鏡時(shí)，賁門口亦可將瓣膜緊緊包在異物外面，從而順利安全地將異物帶出體外。
B.套管保護(hù)法：鏡外套以可翻轉(zhuǎn)的保護(hù)套管，套取異物后，推套管以包裹異物再出鏡。
②扁平狀異物：如手表、鑰匙、硬幣、紐扣、紐扣電池、鋸條、刀片、發(fā)卡等，多用鼠齒鉗、鱷口鉗夾取，出鏡時(shí)應(yīng)將異物最大徑線置于額面，使其較易通過環(huán)咽部。如手表取出，側(cè)緣取左右位。
③長條形棒狀異物：常見的如鋼筆、圓珠筆、竹筷、牙刷、體溫計(jì)、玻璃試管、長電池等，用圈套器和網(wǎng)籃套取?？沙晒?。此類異物取出時(shí)，助手應(yīng)使患者頭盡量后仰，使咽喉部與口咽部成一直線，以利于通過。
④球形異物：如玻璃球、果核等，圈套取出易脫落，多用籃式或四爪異物鉗套緊或抓緊隨鏡取出。
⑤鑰匙、戒指等有孔的異物：可用拉線法取出。線的一端留在外，用活檢鉗將另一端送過異物的孔中，再在孔的另一側(cè)鉗起，形成一襻后拉出。
⑥對嬰幼兒胃內(nèi)異物，可用支氣管鏡替代胃鏡取出異物。
3.手術(shù)取出法 當(dāng)異物大而停留于胃內(nèi)，或胃鏡治療失敗，或尖銳異物及有毒異物已經(jīng)進(jìn)入小腸，對機(jī)體造成危害者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)取出異物?！ ?/p>
預(yù)防及預(yù)后
預(yù)后：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診，經(jīng)內(nèi)科治療，內(nèi)鏡下取物或外科治療，臨床預(yù)后較滿意。
預(yù)防：防止外源性異物(如：紐扣、義齒、別針、錢幣、圖釘、鑰匙等)誤入胃內(nèi)(尤其兒童)，引發(fā)胃部疾病。
并發(fā)癥狀
胃內(nèi)異物常合并胃大出血、穿孔、嚴(yán)重胃潰瘍。
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