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肩關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)

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肩關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)

肩關(guān)節(jié)新鮮脫位合并肱骨頸、干骨折,或肩盂骨折塊嵌入關(guān)節(jié)內(nèi),或肱二頭肌長頭嵌于關(guān)節(jié)間,或合并血管、神經(jīng)損傷者,應(yīng)行切開復位術(shù)。兒童及青年人的陳舊性脫位,亦應(yīng)行切開復位;而對中年以上的陳舊性脫位,如已有關(guān)節(jié)軟骨變性,則應(yīng)根據(jù)職業(yè)和年齡在切開復位術(shù)的同時,選用關(guān)節(jié)融合術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。反之,中年以上的陳舊性脫位,如無癥狀,又有一定的活動度,可不作任何手術(shù)。  

手術(shù)步驟

1.體位 消毒時,病人取側(cè)臥位,傷肩向上,消毒滅菌和鋪巾后,使病人取仰臥,傷肩墊高30°位。

2.切口和顯露 按肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)顯露途徑(見肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)顯露途徑)切開皮膚、皮下組織后,分開三角肌胸大肌間隙,在鎖骨下及肩峰下0.5cm處切斷三角肌,外翻肌瓣,拉開胸大肌,即可顯露被一層纖維組織包裹的肱骨頭,輕柔轉(zhuǎn)動上肢手指可觸及肱骨頭及其活動。切斷部分胸大肌附著部,并于喙突下0.5cm處切斷喙肱肌和肱二頭肌短頭的肌腱,將之下翻。切斷時應(yīng)注意勿損傷自喙突下經(jīng)過的腋動、靜脈臂叢神經(jīng)。然后,捫清肱骨小結(jié)節(jié),并將肱骨外旋,找出肩胛下肌附著部,將之切斷,顯露肩關(guān)節(jié)的前面。

3.清理肩盂 如為新鮮脫位,關(guān)節(jié)囊的破口多在肩盂的前方和下方,沿破口切開關(guān)節(jié)囊,即可清除盂內(nèi)的血塊,碎骨片等。如為陳舊性脫位,則沿肱二頭肌長頭向上追溯到關(guān)節(jié)囊,在肩盂的內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊,清除關(guān)節(jié)內(nèi)的瘢痕組織,并查清軟骨盂唇損傷情況,修改手術(shù)設(shè)計。清除瘢痕組織時,應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)囊。

4.松解肱骨頭 捫清肱骨頭后,緊貼肱骨頭切開粘連,切除覆蓋肱骨頭的纖維組織及影響肱骨頭復位的瘢痕組織,并輕輕反復旋轉(zhuǎn)肱骨,充分松解肱骨上端。肱骨大結(jié)節(jié)的骨折片常位于肱骨頭的外側(cè),或卡在肩盂附近,可用骨膜剝離器撬開,用巾鉗夾住,連同附于其上的外旋肌一起翻向外上側(cè)。

5.復位、內(nèi)固定 清除瘢痕組織后,拉開肱二頭肌長頭肌腱。牽引臂部,并使之外展、內(nèi)收和內(nèi)旋,同時用手向肩盂推壓肱骨頭,使之復位。復位后,應(yīng)輕柔地將肩關(guān)節(jié)作各方向的被動活動,直至達到正常范圍為止,同時觀察已復位的肱骨頭是否容易脫出。

如果肱骨大結(jié)節(jié)的骨折塊較大,復位后可用一枚螺釘固定;反之,如骨折塊較小,用螺釘固定可能造成劈裂,則可用克氏針貫穿固定,或用絲線縫合骨折塊周圍的軟組織進行固定。

如果復位后被動活動肩關(guān)節(jié)時,肱骨頭容易脫位,則應(yīng)行內(nèi)固定。此時一名助手可維持傷肩呈外展45°,前屈20°,術(shù)者用2枚克氏針交叉固定肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)。殘端彎成鉤狀,留于皮下,術(shù)后2周拔出。

6.縫合 破裂的關(guān)節(jié)囊應(yīng)盡量縫合,切斷的肩胛下肌肌腱應(yīng)重新縫合,以加強前壁,防止復發(fā)。然后縫合喙肱肌及肱二頭肌短頭,三角肌及皮膚?! ?/p>

術(shù)中注意事項

1.陳舊性關(guān)節(jié)脫位由于粘連和瘢痕組織的形成,使解剖關(guān)系改變,層次不清。切除瘢痕時可能傷及血管和神經(jīng)。因此,切斷喙肱肌時應(yīng)在喙突下1cm以內(nèi);剝離關(guān)節(jié)組成骨時,應(yīng)緊貼骨面進行。

2.關(guān)節(jié)脫位后,由于廢用,關(guān)節(jié)組成骨都有一定程度的疏松脫鈣。術(shù)中復位時忌用暴力,以防病理性骨折

3.縫合時,關(guān)節(jié)囊及肩胛下肌肌腱應(yīng)盡可能地修復,恢復原來的解剖關(guān)系,以防引起復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。

4.肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)肱骨外科頸折切開復位時,應(yīng)切開關(guān)節(jié)囊,在直視下進行復位較為容易,且不易引起血管、神經(jīng)的損傷?! ?/p>

術(shù)后處理

1.術(shù)后用外展支架固定,使傷肩呈外展45°,前屈20°,外旋25°。

2.病人半臥位,睡覺時應(yīng)墊好外展支架,不使發(fā)生旋轉(zhuǎn)而再脫位。

3.術(shù)后2周,拆線并拔出克氏針。繼續(xù)用外展支架固定,但白日可解除繃帶,鍛煉關(guān)節(jié)功能;晚上仍用繃帶固定。如此持續(xù)2~3月。

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