肩關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)
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肩關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)
肩關(guān)節(jié)新鮮脫位合并肱骨頸、干骨折，或肩盂骨折塊嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，或肱二頭肌長頭嵌于關(guān)節(jié)間，或合并血管、神經(jīng)損傷者，應(yīng)行切開復位術(shù)。兒童及青年人的陳舊性脫位，亦應(yīng)行切開復位；而對中年以上的陳舊性脫位，如已有關(guān)節(jié)軟骨變性，則應(yīng)根據(jù)職業(yè)和年齡在切開復位術(shù)的同時，選用關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。反之，中年以上的陳舊性脫位，如無癥狀，又有一定的活動度，可不作任何手術(shù)。
手術(shù)步驟
1.體位 消毒時，病人取側(cè)臥位，傷肩向上，消毒滅菌和鋪巾后，使病人取仰臥，傷肩墊高30°位。
2.切口和顯露 按肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)顯露途徑（見肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)顯露途徑）切開皮膚、皮下組織后，分開三角肌和胸大肌間隙，在鎖骨下及肩峰下0.5cm處切斷三角肌，外翻肌瓣，拉開胸大肌，即可顯露被一層纖維組織包裹的肱骨頭，輕柔轉(zhuǎn)動上肢時手指可觸及肱骨頭及其活動。切斷部分胸大肌附著部，并于喙突下0.5cm處切斷喙肱肌和肱二頭肌短頭的肌腱，將之下翻。切斷時應(yīng)注意勿損傷自喙突下經(jīng)過的腋動、靜脈及臂叢神經(jīng)。然后，捫清肱骨小結(jié)節(jié)，并將肱骨外旋，找出肩胛下肌附著部，將之切斷，顯露肩關(guān)節(jié)的前面。
3.清理肩盂 如為新鮮脫位，關(guān)節(jié)囊的破口多在肩盂的前方和下方，沿破口切開關(guān)節(jié)囊，即可清除盂內(nèi)的血塊，碎骨片等。如為陳舊性脫位，則沿肱二頭肌長頭向上追溯到關(guān)節(jié)囊，在肩盂的內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的瘢痕組織，并查清軟骨和盂唇損傷情況，修改手術(shù)設(shè)計。清除瘢痕組織時，應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)囊。
4.松解肱骨頭 捫清肱骨頭后，緊貼肱骨頭切開粘連，切除覆蓋肱骨頭的纖維組織及影響肱骨頭復位的瘢痕組織，并輕輕反復旋轉(zhuǎn)肱骨，充分松解肱骨上端。肱骨大結(jié)節(jié)的骨折片常位于肱骨頭的外側(cè)，或卡在肩盂附近，可用骨膜剝離器撬開，用巾鉗夾住，連同附于其上的外旋肌一起翻向外上側(cè)。
5.復位、內(nèi)固定 清除瘢痕組織后，拉開肱二頭肌長頭肌腱。牽引臂部，并使之外展、內(nèi)收和內(nèi)旋，同時用手向肩盂推壓肱骨頭，使之復位。復位后，應(yīng)輕柔地將肩關(guān)節(jié)作各方向的被動活動，直至達到正常范圍為止，同時觀察已復位的肱骨頭是否容易脫出。
如果肱骨大結(jié)節(jié)的骨折塊較大，復位后可用一枚螺釘固定；反之，如骨折塊較小，用螺釘固定可能造成劈裂，則可用克氏針貫穿固定，或用絲線縫合骨折塊周圍的軟組織進行固定。
如果復位后被動活動肩關(guān)節(jié)時，肱骨頭容易脫位，則應(yīng)行內(nèi)固定。此時一名助手可維持傷肩呈外展45°，前屈20°，術(shù)者用2枚克氏針交叉固定肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)。殘端彎成鉤狀，留于皮下，術(shù)后2周拔出。
6.縫合 破裂的關(guān)節(jié)囊應(yīng)盡量縫合，切斷的肩胛下肌肌腱應(yīng)重新縫合，以加強前壁，防止復發(fā)。然后縫合喙肱肌及肱二頭肌短頭，三角肌及皮膚?！ ?/p>
術(shù)中注意事項
1.陳舊性關(guān)節(jié)脫位由于粘連和瘢痕組織的形成，使解剖關(guān)系改變，層次不清。切除瘢痕時可能傷及血管和神經(jīng)。因此，切斷喙肱肌時應(yīng)在喙突下1cm以內(nèi)；剝離關(guān)節(jié)組成骨時，應(yīng)緊貼骨面進行。
2.關(guān)節(jié)脫位后，由于廢用，關(guān)節(jié)組成骨都有一定程度的疏松脫鈣。術(shù)中復位時忌用暴力，以防病理性骨折。
3.縫合時，關(guān)節(jié)囊及肩胛下肌肌腱應(yīng)盡可能地修復，恢復原來的解剖關(guān)系，以防引起復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。
4.肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)肱骨外科頸折切開復位時，應(yīng)切開關(guān)節(jié)囊，在直視下進行復位較為容易，且不易引起血管、神經(jīng)的損傷?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.術(shù)后用外展支架固定，使傷肩呈外展45°，前屈20°，外旋25°。
2.病人半臥位，睡覺時應(yīng)墊好外展支架，不使發(fā)生旋轉(zhuǎn)而再脫位。
3.術(shù)后2周，拆線并拔出克氏針。繼續(xù)用外展支架固定，但白日可解除繃帶，鍛煉關(guān)節(jié)功能；晚上仍用繃帶固定。如此持續(xù)2～3月。
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