老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性
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脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute degeneration of spinal cord)是由于維生素B12缺乏所引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，通常與惡性貧血一道發(fā)生。主要病變在脊髓后索和側(cè)索，臨床表現(xiàn)為深感覺障礙，感覺性共濟失調(diào)及痙攣性癱瘓，并伴有周圍性感覺障礙。有學者認為本病的損害并不限于脊髓，視神經(jīng)及大腦半球也可發(fā)生。而且脊髓的損害也不僅限于后索和側(cè)索的傳導束系統(tǒng)，脊髓白質(zhì)都可發(fā)生病變。
目錄 |
老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性的病因
(一)發(fā)病原因
脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of spinal cord)是由于維生素B12(Vit B12)缺乏所致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。在老年人中多與惡性貧血伴發(fā)。常見病因為：Vit B12吸收障礙，如胃壁細胞分泌的內(nèi)因子缺乏(自身免疫反應(yīng)、萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后等);小腸疾病(小腸吸收不良綜合征、回腸切除等);飲食中攝入不足;藥物妨礙吸收(新霉素等);運鈷胺蛋白缺乏;寄生蟲病等。
(二)發(fā)病機制
依賴Vit B12的甲硫氨酸合成參與神經(jīng)髓鞘生成，故Vit B12缺乏能造成中樞及外周神經(jīng)的髓鞘脫失和變性;Vit B12也影響類脂質(zhì)代謝，類脂質(zhì)代謝障礙可導致神經(jīng)髓鞘腫脹、斷裂，引起軸突變性;Vit B12是DNA和RNA合成時必需的輔酶。它的缺乏導致RNA合成不足，RNA是神經(jīng)細胞胞質(zhì)所需的核蛋白，它合成不足可致神經(jīng)軸突變性，特別易累及長軸突的脊髓后索、側(cè)索，而DNA合成不足，則影響骨髓和胃黏膜的細胞分裂而產(chǎn)生貧血和胃腸道癥狀。
老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性的癥狀
本病多于中年后起病。亞急性或慢性發(fā)病，進行性發(fā)展。多數(shù)患者在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前有疲乏、無力、腹瀉、貧血等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)主要有以下表現(xiàn)：
1.周圍神經(jīng)損害 最早出現(xiàn)。多表現(xiàn)為由下肢開始的足趾、手指末端對稱性、持續(xù)性感覺異常：麻木、刺痛、發(fā)冷感、燒灼感。查體可檢出手套樣、襪套樣感覺障礙及神經(jīng)干壓痛。
2.脊髓損害 主要累及后索和側(cè)索。后索癥狀出現(xiàn)較早。表現(xiàn)為以下肢明顯的深感覺障礙：位置覺、振動覺、運動覺減退或消失;感覺性共濟失調(diào)：患者步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花感，夜間尤重，指鼻試驗、跟膝脛試驗不穩(wěn)，Romberg’s征陽性。隨病變進展，出現(xiàn)雙下肢無力，并累及側(cè)索，損傷錐體束，引起肢體痙攣性癱瘓。臨床體征由周圍神經(jīng)、后索、錐體束受損程度決定。如果病變以周圍神經(jīng)為主，則表現(xiàn)為肢體肌張力降低、腱反射減低、呈弛緩性癱瘓;如病變以錐體束為重，則表現(xiàn)為肢體強直、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。疾病晚期可有括約肌功能障礙。
3.腦神經(jīng)損害 除視神經(jīng)受累外，其余腦神經(jīng)不受影響。主要表現(xiàn)為視力受損、雙側(cè)性視野中心暗點、視野縮小、視神經(jīng)萎縮等?？砂l(fā)生在疾病的早期或晚期，也可發(fā)生在患有惡性貧血而沒有亞急性聯(lián)合變性征象的病人中。
4.精神癥狀 由于治療上的進步，精神癥狀現(xiàn)在很少見。但在維生素B12及肝精應(yīng)用之前較常見。可表現(xiàn)為易激惹、淡漠、認知功能受損、反應(yīng)遲鈍、幻覺、定向力喪失、抑郁、記憶力減退乃至癡呆。
Vit B12濃度低于100pg/ml時，注射1次Vit B12，10天后如出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞增多，則有助于臨床診斷。
老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性的診斷
老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性的檢查化驗
血清維生素 B12濃度低于100pg/ml(正常為140～900pg/ml)。
Sehilliry試驗：口服放射性核素57Co標記的維生素 B12，測定其在尿糞中的含量，可發(fā)現(xiàn)Vit B12吸收缺陷。
注射組織胺行胃液分析時，有部分病人可發(fā)現(xiàn)胃酸缺乏。
部分病人可以出現(xiàn)視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位的異常。
部分病人在核磁共振圖像上可見脊髓后索T2相高信號改變，治療后可消失。
部分病人周圍血象及骨髓象可見巨細胞性高血紅蛋白性貧血現(xiàn)象。
老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性的鑒別診斷
根據(jù)中年發(fā)生，亞急性或急性起病，進行性加重的貧血和脊髓后索、側(cè)索、錐體束及周圍神經(jīng)損害的臨床特點，結(jié)合有關(guān)實驗室檢查可診斷本病。本病早期需與以下疾病鑒別：
1.脊髓壓迫征 多首先出現(xiàn)根痛，常自一側(cè)開始，逐漸累及脊髓半側(cè)，最終表現(xiàn)為脊髓全橫貫損害的癥狀體征。腰椎穿刺可見椎管梗阻、腦脊液蛋白升高。CT、MRI可幫助鑒別。
2.多發(fā)性硬化 以緩解、復發(fā)交替為顯著臨床特點，無對稱性周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)，肌電圖及誘發(fā)電位可幫助診斷。
3.脊髓癆 僅有后索及后根受損表現(xiàn)，不累及錐體束。Lhermitte’s征陽性。血清及腦脊液康華實驗陽性。
4.周圍神經(jīng)病 可表現(xiàn)為對稱性四肢遠端感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙，但不累及錐體束，無貧血及血清Vit B12缺乏的依據(jù)。
老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性的并發(fā)癥
并發(fā)貧血、癱瘓、視神經(jīng)萎縮等。
老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性的西醫(yī)治療
(一)治療
本病如不經(jīng)過治療常在數(shù)年內(nèi)死亡。但是如果在發(fā)病后2～3個月內(nèi)積極治療可望完全恢復。所以應(yīng)爭取早期診斷和治療。一旦確診，應(yīng)立即給予大劑量維生素B12治療。一般使用維生素 B12 200～500μg每天肌內(nèi)注射1次，連續(xù)2周，以后改為200μg/次，每周1次，癥狀好轉(zhuǎn)后改為維持量，每3～4周50μg，以防復發(fā)。維生素C與維生素12合用可提高療效。在開始2個月內(nèi)，當紅細胞計數(shù)逐步增長時，應(yīng)該輔以鐵劑：硫酸亞鐵片0.3～0.6g，3次/d;或10%枸櫞酸鐵胺溶液口服，每次ml，3次/d;亦可用右旋糖酐鐵注射劑，每次～100mg肌內(nèi)注射，隔1～3天注射1次。過去認為葉酸可加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，禁忌使用?，F(xiàn)在多數(shù)學者認為，對于惡性貧血的患者，可將葉酸與維生素B12合用，葉酸劑量為5～10mg口服，3次/d。
(二)預后
本病如不經(jīng)治療常在數(shù)年內(nèi)進到死亡，發(fā)病后2～3個月積極治療卻?？色@和完全恢復。因此早期診斷及時治療是決定本病預后的關(guān)鍵。
老年人脊髓亞急性聯(lián)合變性的護理
若有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，不主張使用葉酸治療。食用新鮮動物肝臟也有助于治療。此外，理療、針灸、體療均有助于改善癥狀。
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