機(jī)械性腸梗阻
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由機(jī)械性阻塞導(dǎo)致內(nèi)容物通過完全受阻或嚴(yán)重障礙.
為了臨床需要,機(jī)械性梗阻被分為小腸梗阻(包括十二指腸)和大腸梗阻.單純型梗阻的血供未受影響,壞疽型梗阻的腸段動(dòng)脈和靜脈血流被阻斷.
機(jī)械性梗阻的常見原因是粘連,疝,腫瘤,異物(包括膽結(jié)石),炎癥性腸病(克羅恩病),巨結(jié)腸病,糞便嵌塞及腸扭轉(zhuǎn).
小腸梗阻 小腸(空回腸)梗阻的常見原因是疝的箝閉或粘連,其他少見的是腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性),異物堵塞,Meckel憩室或克羅恩病.在美國(guó),蛔蟲侵染是罕見的,但在某些熱帶國(guó)家中可見.中腸的扭轉(zhuǎn)是極少見的.在青少年和成人中,腸套疊常由于腫瘤所致.嬰兒小腸梗阻常由于胎糞堵塞,旋轉(zhuǎn)不良腸段的扭轉(zhuǎn),閉鎖和腸套疊引起.
十二指腸梗阻 十二指腸梗阻常是由于原發(fā)在十二指腸或胰頭的癌腫所引起.在新生兒十二指腸阻塞最常見的原因是閉鎖,扭轉(zhuǎn),環(huán),先天性蹼及環(huán)狀胰腺.在罕見的情況下,先天性蹼能持續(xù)到成人,且可導(dǎo)致畸形(例如所謂的與梗阻有關(guān)的腔內(nèi)憩室).
大腸梗阻 大腸梗阻常由腫瘤,憩室炎,扭轉(zhuǎn)和糞便嵌塞所致.腫瘤包括引起腸腔阻塞的癌腫和罕見的可引起腸套疊的良性病變(例如脂肪瘤和大的息肉).梗阻性癌腫最常見于脾曲和乙狀結(jié)腸曲,憩室炎常引起乙狀結(jié)腸梗阻,扭轉(zhuǎn)最多見于乙狀結(jié)腸或盲腸.
單純性機(jī)械性梗阻的血管或神經(jīng)無損害.如果是完全性梗阻,則攝取的液體和食物,消化液及氣體大量積聚,近端腸管擴(kuò)張,遠(yuǎn)端腸段萎陷.粘膜的正常分泌和吸收功能受抑制,腸壁水腫和充血,嚴(yán)重的腸擴(kuò)張為自身延續(xù)和進(jìn)行性的,并加重腸蠕動(dòng)和分泌紊亂,從而增加脫水,缺血,壞死,穿孔,腹膜炎和死亡的危險(xiǎn)性.
在絞窄性腸梗阻中,腸梗塞常伴有疝,腸扭轉(zhuǎn),腸套疊和血管阻塞.絞窄常首先發(fā)生靜脈阻塞,后者常伴發(fā)動(dòng)脈阻塞,從而導(dǎo)致腸壁的急性缺血,發(fā)生腸水腫和壞死,引起壞疽和穿孔.
小腸梗阻 單純性腸梗阻的診斷主要依靠三聯(lián)征：(1)腹痛集中于臍周或上腹部,若疼痛嚴(yán)重而固定,則可能已發(fā)生絞窄；(2)在小腸梗阻時(shí)嘔吐發(fā)生較早,大腸梗阻時(shí)則較晚；(3)在完全性腸梗阻可發(fā)生便秘,但部分梗阻時(shí)可發(fā)生腹瀉.約25%的小腸梗阻患者可發(fā)生絞窄性梗阻,并在6小時(shí)內(nèi)發(fā)展為壞疽,它突出表現(xiàn)是腹痛開始或數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展成為嚴(yán)重的固定疼痛.
無絞窄時(shí),腹部是無壓痛的.典型的是在痙攣疼痛發(fā)作同時(shí)有高音調(diào)的,反應(yīng)強(qiáng)烈的蠕動(dòng).在絞窄性腸梗阻中,腹脹明顯加重,腹部可有壓痛,聽診發(fā)現(xiàn)腸鳴音消失或微弱.有時(shí)可捫及腫塊.然而絞窄性腸梗阻只能通過剖腹術(shù)才被確診.休克和少尿是嚴(yán)重的體征,提示絞窄性或晚期單純性腸梗阻,必須迅速治療.若不清楚梗阻的部位,有時(shí)結(jié)腸鏡能作為直腸和盆腔檢查的補(bǔ)充.
仰臥位和直立位的X線檢查能確定診斷.典型的小腸梗阻是小腸腸袢呈階梯狀改變,但也可見于右半結(jié)腸的梗阻病變.在立位平面上可見到腸腔的液平面.上段空腸梗阻時(shí)可能無擴(kuò)張的腸袢.在閉袢型絞窄性腸梗阻(可能發(fā)生于腸扭轉(zhuǎn)時(shí))中,放射科醫(yī)師可能未見擴(kuò)張的腸袢而有一個(gè)提示腸梗阻的腫塊.鋇劑灌腸能排除結(jié)腸病變.在疑似小腸梗阻的患者中,可給予口服鋇劑；然而若認(rèn)為梗阻位于結(jié)腸,則禁忌從口腔給予鋇劑.
大腸梗阻 癥狀的出現(xiàn)較小腸梗阻更為緩慢.逐漸加重的便秘可引起頑固性便秘和腹脹.如果回盲瓣功能完整,可無嘔吐；若回盲瓣允許結(jié)腸內(nèi)容物反流到回腸,則可發(fā)生嘔吐(通常在癥狀開始幾小時(shí)以后出現(xiàn)).腹部痙攣性疼痛位于下腹部,排便時(shí)可無糞便.
體格檢查的典型表現(xiàn)為腹部膨脹,伴有響亮的腸鳴,腹部無壓痛,直腸空虛,可能觸及與腫瘤阻塞部位一致的腫塊.與小腸梗阻不同,粘連極少引起結(jié)腸梗阻.絞窄性梗阻(除扭轉(zhuǎn))是極少發(fā)生.然而,梗阻可導(dǎo)致腹部的明顯膨隆和盲腸破裂.由腫瘤或憩室炎引起的穿孔也可發(fā)生在梗阻部位.大腸梗阻引起的全身癥狀遠(yuǎn)不如小腸梗阻嚴(yán)重；液體和電解質(zhì)缺乏少見.
如果梗阻病變是癌腫或憩室炎,則腹部平片可顯示病灶近端的結(jié)腸擴(kuò)張.若盲腸擴(kuò)張直徑達(dá)13cm,發(fā)生破裂的危險(xiǎn)性高,應(yīng)立即手術(shù).為確定梗阻的部位應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或鋇劑灌腸檢查.若采用,內(nèi)鏡檢查應(yīng)先于鋇劑灌腸.
腸扭轉(zhuǎn)常突然發(fā)作,可發(fā)生潛在絞窄和壞疽.盲腸扭轉(zhuǎn)可通過腹部平片予以診斷,其表現(xiàn)為在腹部中央或左上腹部有一個(gè)大的氣泡.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常見于老年人.若同時(shí)發(fā)生乙狀結(jié)腸和盲腸扭轉(zhuǎn),鋇劑灌腸可顯示梗阻的部位,其特點(diǎn)是在扭曲處有一種典型的鳥嘴樣畸形.
治療
凡疑有腸梗阻的患者都應(yīng)住院治療,急性腸梗阻的治療和診斷必須同時(shí)進(jìn)行.治療應(yīng)根據(jù)這樣一個(gè)事實(shí)：手術(shù)對(duì)明確絞窄性梗阻的診斷是必需的.
小腸梗阻 插入鼻導(dǎo)管,并進(jìn)行吸引.在小腸梗阻中,采用一根長(zhǎng)的腸管而不是手術(shù),進(jìn)行單純插管抽吸可試用于治療早期術(shù)后梗阻或因粘連引起的反復(fù)梗阻而無腹部癥狀者.盡管要耗費(fèi)2或3小時(shí)以改善情況極差的脫水患者的狀況和獲得一定的排尿量,但絕大多數(shù)外科醫(yī)師傾向于早期進(jìn)行剖腹.
膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管以監(jiān)測(cè)排尿量.開始就應(yīng)靜脈給予液體(以乳酸鹽林格液為宜)和電解質(zhì).若反復(fù)嘔吐,血清鈉和鉀可能減少,應(yīng)補(bǔ)充,必須持續(xù)維持液體平衡,每天應(yīng)至少測(cè)定一次血清電解質(zhì).對(duì)脫水患者,中心靜脈壓的測(cè)定可有幫助.如有可能,則設(shè)法去除原發(fā)病灶.應(yīng)采取措施防止復(fù)發(fā),包括疝的修補(bǔ),去除異物和完全松解粘連.
梗阻性膽囊結(jié)石可通過結(jié)石切除術(shù)予以去除,也可同時(shí)或以后進(jìn)行膽囊切除術(shù)(參見第48節(jié)膽石癥).胃石是引起梗阻的另一原因,可通過內(nèi)鏡予以去除(參見第24節(jié)).更常見的方法是剖腹術(shù)中通過腸道切除予以去除.累及小腸的彌漫性腹膜內(nèi)癌腫是成人因小腸梗阻死亡的主要原因.任何使梗阻短路的努力似乎只有短暫的幫助.
成人十二指腸梗阻的治療包括切除或在病灶不能被切除時(shí)采用姑息性胃空腸吻合術(shù)(有關(guān)兒童患者的治療可參見第201節(jié)胃腸缺陷).
大腸梗阻 大腸梗阻的治療基本上與小腸梗阻相似.在緊急手術(shù)前需進(jìn)行鼻胃吸引,靜脈給予液體和電解質(zhì)以及留置導(dǎo)尿管.
通?？刹捎芒衿谇谐g(shù)和吻合術(shù)治療結(jié)腸的梗阻性癌腫.其他選擇包括轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口術(shù)和吻合術(shù),偶爾需要先作造口術(shù),再作延期切除.當(dāng)憩室炎造成梗阻時(shí),可能伴有穿孔.若發(fā)生穿孔和彌漫性腹膜炎,雖很難將受累區(qū)域切除,但有指征進(jìn)行手術(shù),即切除術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)后,吻合術(shù)應(yīng)被推遲.糞便嵌塞常發(fā)生于直腸,可用手指將糞便清除.然而,單純糞石或其與鋇劑或抗酸劑的混合物可引起完全性梗阻(常在乙狀結(jié)腸),需要剖腹手術(shù).
盲腸扭轉(zhuǎn)的治療包括受累腸段的切除術(shù)和吻合術(shù)或采用盲腸造口術(shù)將盲腸固定在正常位置上.在乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)中,腹部X線平片可見乙狀結(jié)腸的擴(kuò)張腸袢,內(nèi)鏡或長(zhǎng)的直腸管?？捎糜谀c袢減壓,手術(shù)切除術(shù)和吻合術(shù)可被推遲數(shù)天進(jìn)行,若不作切除術(shù),復(fù)發(fā)幾乎是不可避免的.
參考
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