凍傷
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凍傷是一種由寒冷所致的末梢部局限性炎癥性皮膚病，是一種冬季常見病，以暴露部位出；現(xiàn)充血性水腫紅斑，遇溫高時皮膚瘙癢為特征，嚴重者可能會出現(xiàn)患處皮膚糜爛、潰瘍等現(xiàn)象。該病病程較長，冬季還會反復(fù)發(fā)作，不易根治。對于一些年輕女士而言，不僅影響了雙手的美觀 度，還給生活帶來了極大的不便。在治療方面，雖方法較多，但很少能根治，所以常令人感到棘手。
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病因和發(fā)病機制
氣候因素凍瘡發(fā)生于寒冷的時候，它是冬天常常在戶外玩耍，或到戶外沒有注意做防寒防護的孩子容易發(fā)生的一種皮膚病。當(dāng)身體較長時間處于低溫和潮濕刺激時，就會使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成組織其缺血缺氧，細胞受到損傷，尤其是肢體遠端血液循環(huán)較差的部位，如腳趾。
氣候因素：寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風(fēng)速都可加速身體的散熱。
局部因素：如鞋襪過緊、長時間站立不動及長時間浸在水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導(dǎo)致凍傷。
全身因素：如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等均可減弱人體對外界溫度變化調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，使局部熱量減少導(dǎo)致凍傷。
凍傷因組織細胞冷凍所致的損傷，組織細胞內(nèi)或細胞間形成冰晶；紅細胞和血小板凝集阻塞毛細血管，引起缺血性損害。血管收縮以減少皮膚及周圍組織的散熱。很多損害發(fā)生于復(fù)溫時(再灌注損傷)。受累區(qū)冷而發(fā)硬及發(fā)白，無感覺。當(dāng)溫暖時，轉(zhuǎn)為斑狀發(fā)紅、腫脹、疼痛，在4~6小時內(nèi)形成水泡.若水泡充滿清亮的血清并且位于遠區(qū)的手指，則表明表淺損害；若水泡內(nèi)充滿血液并且位于近端，則表明深部損害并且有組織壞死。表淺損害愈合后不殘留組織喪失，深部組織冷凍可引起干性壞疽，在健康組織上蓋有黑色硬殼；灰色水腫，軟性的濕性壞疽發(fā)生較少見，組織壞死的深度取決于冷凍的期限和深度。各種程度的凍傷都可產(chǎn)生長期癥狀：對寒冷過敏、出汗過多、斷層指甲生長和麻木?！ ?/p>
早期論述
中國醫(yī)學(xué)對此早有論述：“嚴冬之月，觸冒風(fēng)雪寒毒之氣，傷于肌膚，氣血窒滯，便成凍瘡，及至皮肉爛潰。重者支節(jié)墮落?！痹诓∫蚍矫孢€做如下描述：“凍瘡者……受其寒冷，致令面、耳、手足初痛次腫，……亦有六氣弱之人，不耐其冷者有之?！币簿褪钦f本病的致病因素主要有兩方面，一是寒冷外襲，尤其是在潮濕刮風(fēng)的情況下更易發(fā)生凍傷；二是六氣虛弱，不耐其寒，而發(fā)生凍傷?！ ?/p>
歷史研究
在日軍侵華時期，日本關(guān)東軍第七三一部隊曾用各種方式殘忍地在戰(zhàn)俘身上進行凍傷實驗。1938年，時任“七三一”部隊首長石井四郎針對蘇聯(lián)高寒地區(qū)作戰(zhàn)的凍傷問題，按照關(guān)東軍司令部的指令，專門設(shè)置了凍傷研究課題。從而研究出在嚴寒期在寒冷地區(qū)作戰(zhàn)時必要衛(wèi)生服務(wù)的需求，并且是為下次作戰(zhàn)做調(diào)查準(zhǔn)備。
據(jù)侵華日軍細菌與毒氣戰(zhàn)研究所所長金成民介紹，凍傷試驗的目的是解決高寒地區(qū)作戰(zhàn)的凍傷治療問題。為此，“七三一”部隊利用健康人做凍傷試驗，當(dāng)凍傷發(fā)生后，再尋求試驗治療方法。最初的試驗都是在冬季進行的，他們把試驗者綁在室外，裸露出四肢，或浸在冰水里，任其發(fā)生凍傷，然后再送到室內(nèi)用不同方法進行解凍。后來，為避免其他季節(jié)無法進行試驗的空白，特別建造了凍傷試驗室。這樣，一年四季都可以不間斷地進行試驗。
“七三一”部隊原隊員證言：把人帶到零下30攝氏度以下的室外，光著手腳，一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍的部位，直到發(fā)出清脆的聲音，然后拉進解凍室，分別采用冷水、溫水、開水進行解凍。凍傷部位澆上開水后，骨肉馬上分離。后來，他們被用去做細菌、毒氣試驗，死亡解剖后，投進焚尸爐?！ ?/p>
病理生理
機體對寒冷反應(yīng)的病理過程分為機能代償和機能衰竭兩方面，主要表現(xiàn)如下：
1、神經(jīng)系統(tǒng)：體溫在34℃時可出現(xiàn)健忘癥，低于32℃時觸覺，痛覺喪失，而后意識喪失，瞳孔擴大或縮小。
2、循環(huán)系統(tǒng)：體溫下降后，血液內(nèi)的水分由血管內(nèi)移至組織間隙，血液濃縮，粘度增加，20℃時半數(shù)以上的外圍小血管血流停止，肺循環(huán)及外周圍阻力加大；19℃時冠狀動脈血流量為正常的25％，心輸出量減少，心率減慢，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生心室纖維性顫動。
3、呼吸系統(tǒng)：呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，變慢，29℃時呼吸比正常次數(shù)減少50％，呼吸抑制后進一步加重缺氧，酸中毒及循環(huán)衰竭。
4、腎臟 由于腎血管痙攣，腎血流量減少，腎小球濾過率下降。體溫27℃時，腎血流量減少一半以上，腎小球濾過率減少33%。如果持續(xù)時間過久，導(dǎo)致代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥及急性腎功能衰竭?！?/p>
凍傷分類
依損傷的性質(zhì)凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。
凍結(jié)性與非凍結(jié)性的損傷的區(qū)別，主要在于受損傷時環(huán)境的溫度是否達到組織冰點以下和局部組織有無凍結(jié)史而定。在實際遇到的傷員中，以局部凍傷最為常見，臨床上通常所說的凍傷，即指此類損傷。有時輕微的局部凍傷與凍瘡?fù)灰讌^(qū)別。此外，也有以損傷進行分類的，即分為全身性損傷（包括凍僵與凍亡）和局部性損傷（包括凍傷，凍瘡，占壕足，浸泡足（手）等）。
局部性損傷多發(fā)生于身體暴露部位，如足，手，耳和顏面等。其中以足部尤為多見，據(jù)統(tǒng)計約占凍傷總數(shù)的半數(shù)以上。例如抗美援朝期間我志愿軍某部統(tǒng)計的后送凍傷傷員中，下肢凍傷占97．3％，上肢占2．7％，但平時與戰(zhàn)時也略有不同，據(jù)某寒區(qū)部隊近年凍傷的統(tǒng)計，足占52．8％，手占36．5％顏面占11．7％（耳鼻）?！?/p>
臨床表現(xiàn)
局部凍傷
局部凍傷的臨床表現(xiàn)可分為反應(yīng)前期（前驅(qū)期），反應(yīng)期（炎癥期）和反應(yīng)后期（恢復(fù)期）。
1、反應(yīng)前期：系指凍傷后至復(fù)溫融化前的一個階段，其主要臨床表現(xiàn)有受凍部位冰涼，蒼白、堅硬、感覺麻木或喪失。由于局部處于凍結(jié)狀態(tài)，其損傷范圍和程度往往難以判定。
2、反應(yīng)期：包括復(fù)溫融化和復(fù)溫融化后的階段。
3、反應(yīng)后期系指一、二度凍傷愈合后，和三、四度凍傷壞死組織。
手凍傷
傷損傷范圍和程度，隨復(fù)溫后逐漸明顯。其臨床表現(xiàn)如下：
一度凍傷最輕，亦即常見的“凍瘡”，受損在表皮層，受凍部位皮膚紅腫充血，自覺熱、癢、灼痛，癥狀在數(shù)日后消失，愈后除有表皮脫落外，不留瘢痕。
二度凍傷傷及真皮淺層，傷后除紅腫外，伴有水泡，泡內(nèi)可為血性液，深部可出現(xiàn)水腫，劇痛，皮膚感覺遲鈍。
三度凍傷傷及皮膚全層，出現(xiàn)黑色或紫褐色，痛感覺喪失。傷后不易愈合，除遺有瘢痕外，可有長期感覺過敏或疼痛。
四度凍傷傷及皮膚、皮下組織、肌肉甚至骨頭，可出現(xiàn)壞死，感覺喪失，愈后可有疤痕形成。
腳凍傷
脫落后，肉芽創(chuàng)面形成的階段。此期可出現(xiàn)：
①漿傷皮膚局部發(fā)冷，感覺減退或敏感；
②對冷敏感，寒冷季節(jié)皮膚出現(xiàn)蒼白或青紫；
③痛覺敏感，肢體不能持重等。
這些表現(xiàn)系由于交感神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷后功能紊亂所引起。
凍傷預(yù)防
多數(shù)凍傷是以可預(yù)防的，主要預(yù)防措施如下：
（一）做好防凍的宣傳教育，提高思想認識，加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高耐寒能力：①有計劃地循序漸進地組織耐寒鍛煉，例如組織部隊爬山、滑雪，跑步等，堅持冷水洗手，洗臉，洗腳和擦?。?應(yīng)從熱天開始）。②掌握凍傷規(guī)律，抓住防凍重點，例如容易發(fā)生凍傷的天氣，主要是冷天和大風(fēng)天，特別是氣溫驟變的天氣；易凍部位，主要是身體暴露部位和肢端，如手、足、耳、鼻、顏面等；易發(fā)凍傷的時機，多在戰(zhàn)士單獨執(zhí)勤、特別是在站崗放哨時往往站立不動，或執(zhí)行緊急任務(wù)時的分隊等。掌握好以上規(guī)律，采取相應(yīng)措施，實踐證明是可以減少或防止凍傷的發(fā)生。③加強行政管理，做好物資保證。落實防凍保暖措施，入冬前維修門、窗、火爐、火墻，草墊。衣著應(yīng)溫暖不透風(fēng)，且松緊適度，鞋襪不能過緊。④積極改善伙食，飲食時間合理安排，間隔不宜太長，注意質(zhì)量，并保證吃熱食。⑤運送傷員途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受凍部位。
（二）戰(zhàn)士或個人防凍應(yīng)做到“七勤”“六不要”即：勤進行耐寒鍛煉；勤準(zhǔn)備防寒物品；烤換鞋襪、鞋墊，尤其是“汗腳”的更應(yīng)注意；勤活動手足，揉搓額面；勤用熱水燙腳；勤互相督促；勤交流防凍經(jīng)驗。不要穿潮濕，過緊的鞋襪；不要長時間靜止不動；不要在無準(zhǔn)備時單獨外出；不要赤手接觸溫度很低的金屬；不要用火烤，雪搓或冷水浸泡受凍部位；不要酗酒。
長期駐防寒區(qū)的部隊，歷年都總結(jié)了許多行之有效的防凍經(jīng)驗，只要把這些措施和經(jīng)驗認真重視，勇于實踐，就能取得在嚴寒時的行動自由。
凍傷治療
凍傷的肢體應(yīng)迅速在溫水中使之溫暖，水的溫度要護理人員的手能忍受(不超過40.5℃)，要小心避免燙傷失去知覺的組織.若下肢受累但需步行一定距離去接受醫(yī)療時，不要解凍.外傷(如行走)可進一步加重解凍組織的損害，若再冷凍肯定會嚴重受損,但被凍的時間越長，對以后組織的損害越大。若受凍部分不立即解凍，則應(yīng)輕輕地清潔,保持干燥，用無菌繃帶保護，直至溫暖解凍,這種較為穩(wěn)定的辦法是可行的。病人可服400mg異丁洛芬(ibuprofen),若可能應(yīng)全身保暖。
在醫(yī)院內(nèi)進行總體檢查期間，應(yīng)迅速將肢體置于大容器內(nèi)溫暖，水溫保持在38~43℃?；嘏?，微波測溫，激光多普勒流量測定，血管造影或磁共振檢查可用于檢查周圍循環(huán)，以指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。預(yù)防感染很重要，若壞疽是干的，感染不大可能。但濕性壞疽，像浸泡足一樣，可能被感染；應(yīng)該應(yīng)用抗生素.若免疫接種不是最近進行的，則應(yīng)給予破傷風(fēng)類毒素。
溫暖后,肢體應(yīng)保持干燥，暴露于暖空氣中，盡可能做到無菌.大多數(shù)病人有脫水和血液濃縮；應(yīng)口服或靜脈滴注補液，并恢復(fù)電解質(zhì)到正常水平?？刹捎玫?a href="/w/%E5%86%85%E7%A7%91" title="內(nèi)科">內(nèi)科療法并不一致，但目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)，使細胞損害減至最小。最有效的是低分子右旋糖酐，異丁洛芬和丁咯地樂(buflomedil).較強力的動脈內(nèi)或靜脈內(nèi)給藥以及化學(xué)或外科方法的交感切除現(xiàn)已很少應(yīng)用,但對晚期灼痛還是有用的。營養(yǎng)和精神狀態(tài)需要特別關(guān)心，手術(shù)應(yīng)盡可能推遲，因為黑色硬殼?？擅撀涠粝禄畹慕M織。"正月凍傷,七月手術(shù)"是一句正確的格言。最好的長期治療是漩渦浴及浴后輕輕擦干并休息。對凍傷后長期持續(xù)存在的癥狀(如麻木對寒冷過敏)尚無治療辦法。
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