臨時(shí)起搏器
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 臨時(shí)起搏器 |
臨時(shí)起搏器為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時(shí)間一般不超過(guò)4周。
目錄 |
發(fā)展歷史
1952 年P(guān)aul Zoll 首先在兩例心室停搏病人中通過(guò)兩個(gè)電極連接在埋在胸壁皮下的穿刺針用脈沖電流成功地進(jìn)行了臨時(shí)心臟起搏，盡管這個(gè)技術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)不舒適，而且它在一個(gè)病人身上只維持了25分鐘，在另一個(gè)病人身上也僅僅維持了5天，但這個(gè)報(bào)告提示了對(duì)臨床上明顯心動(dòng)過(guò)緩的病人提供臨時(shí)心室率支持的可能性。此后，該技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，成功研制了心內(nèi)膜、經(jīng)心包、經(jīng)食道臨時(shí)起搏。所有的方法均基于一個(gè)外部的脈沖通過(guò)電極提供心率支持。當(dāng)許多需要臨時(shí)起搏的病人情況是短暫的或有一個(gè)可糾正的病因，它能在短期起搏后很容易地撤除。在一些病人，在撤除臨時(shí)起搏器前需安裝永久性起搏器。
臨時(shí)性起搏的適應(yīng)癥
1、一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者；對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常；反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等給予起搏或超速起搏治療。
2、診斷及研究性起搏：快速性心房起搏診斷缺血性心臟病；竇房結(jié)功能的測(cè)定等。
3、預(yù)防性或保護(hù)性起搏：冠狀動(dòng)脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療；快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者；心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)；心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。
臨時(shí)心臟起搏器的安置術(shù)
臨時(shí)心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于當(dāng)時(shí)的情況，如情況緊急，需要進(jìn)行臨時(shí)起搏病人的血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定（或可能變得不穩(wěn)定），常需要迅速對(duì)心血管系統(tǒng)的衰竭進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療。通常對(duì)同一個(gè)病人需要幾種不同的臨時(shí)起搏方法，比如極嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩患者在搶救室內(nèi)，應(yīng)首選經(jīng)皮起搏，一旦穩(wěn)定則改用經(jīng)靜脈起搏。
臨時(shí)心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VVI，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，不需X線指導(dǎo)。
=術(shù)前準(zhǔn)備
2、插管器械：無(wú)菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、起搏電極。
靜脈途徑
包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。
穿刺方法
16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15~20cm或右心房后，氣囊充氣1.0~1.5ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室。
電極導(dǎo)管定位與固定
心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達(dá)右房時(shí)呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時(shí)表示導(dǎo)管穿過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時(shí)顯示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的電極定位指標(biāo)。依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。
右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類(lèi)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS－T波群，心電軸顯著左偏(LAD) -30°~-90°，V5—V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類(lèi)左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?/p>
右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補(bǔ)充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布包扎。
起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)
1、起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60次/分~80次/分為基本頻率。 2、起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。 3、感知靈敏度：起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。
并發(fā)癥
并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保留時(shí)間的長(zhǎng)短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān)。并發(fā)癥的總發(fā)生率為4%～20%。
（一）導(dǎo)管移位：為臨時(shí)起搏最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%~8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。
（二）心肌穿孔：由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過(guò)程中可能導(dǎo)致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，大約為0.1%。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無(wú)關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。
（三）導(dǎo)管斷裂：因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長(zhǎng)和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。
（四）膈肌刺激：因?qū)Ч茈姌O插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X(jué)腹部跳動(dòng)感或引起頑固性呃逆（打嗝），可將導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。
（五）心律失常：心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。最常見(jiàn)的是室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。
（六）穿刺并發(fā)癥：此類(lèi)并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見(jiàn)于：動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%～5%）。而選擇頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為1%，誤穿刺動(dòng)脈略為常見(jiàn)一些，約3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。
（七）感染：穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過(guò)一周。
參看
參考文獻(xiàn)
- 第八版內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社
| 關(guān)于“臨時(shí)起搏器”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |