中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變
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中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變
【概述】
中心性漿液性脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy）簡(jiǎn)稱“中漿病”。Von Graefe于1886年首先提出，當(dāng)時(shí)稱之為復(fù)發(fā)性中心性視網(wǎng)膜炎（zentrale rezidiverende retinitis）。在此以后的一百多年，各國(guó)學(xué)者陸續(xù)有大量報(bào)道。本病的我國(guó)發(fā)病率較高，為最常見的眼底病之一。病者大多為青壯年男性。發(fā)病年齡25～50歲，發(fā)病高峰在40歲前后。男女之比約5∶1～10∶1。90％以上單眼受害，左右眼無差別。大多能在3～6個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，是一種自限性疾病。但亦易復(fù)發(fā)，多次反復(fù)后可導(dǎo)致視力不可逆損害。
【診斷】
1.多見于中青年男性，反復(fù)發(fā)作，有自愈傾向。
2.視力模糊，中心視力減退，有注視性暗影，視物變形，變色。Amsler方格視野表檢查有中心暗點(diǎn)及變形曲線。
3.眼底
⑴黃斑區(qū)水腫，色暗紅，呈圓形或橢圓形隆起，繞以反光輪，中心凹光反射消失，水腫區(qū)內(nèi)可見典白滲出小點(diǎn)。
⑵反復(fù)發(fā)作后，可遺留灰黃色硬性滲出，有色素脫失及色素游離，中心凹反射多數(shù)逐漸恢復(fù)。
4.熒光造影時(shí)，色素上皮脫離區(qū)在動(dòng)脈前期就有熒光，隨著造影過程其亮度逐漸增強(qiáng)，并持續(xù)到造影后期。當(dāng)正常的脈絡(luò)膜熒光消失之后它仍然清晰可見，這是因?yàn)?a href="/w/%E8%8D%A7%E5%85%89%E7%B4%A0" title="熒光素">熒光素隨著漿液在神經(jīng)上皮下積存，因而熒光持續(xù)時(shí)間很久。如果脫離區(qū)較?。也〕讨挥泻芏痰膸讉€(gè)月．則造影時(shí)，其表面呈細(xì)小顆粒狀。如果脫離區(qū)很大，熒光積存則彌漫成排成輪輻狀。
造影時(shí)在靜脈期可見后極部有一個(gè)或多個(gè)熒光小點(diǎn)出現(xiàn)．隨著時(shí)間延續(xù)愈來愈大，在十幾分鐘后滲漏范圍可達(dá)頂峰，并持續(xù)存在達(dá)數(shù)小時(shí)之久。
造影過程中常見的熒光素滲漏形態(tài)有以下兩型：
⑴噴出型．又稱煙囪現(xiàn)象(Smokestack phenomenon)：熒光素在動(dòng)脈期或靜脈早期通過色素上皮缺損處，出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)針尖大的滲漏點(diǎn)，這種滲漏點(diǎn)迅速擴(kuò)展．象冒煙一般向上噴出。猶如一縷炊煙上升到平靜的藍(lán)空中去，當(dāng)煙柱到達(dá)視網(wǎng)膜脫離的最上緣時(shí)，頂端就折向兩側(cè)，呈雨傘狀或蘑菇狀。有時(shí)只折向一側(cè)，象炊煙被風(fēng)吹彎了一般。此時(shí)，擴(kuò)散的速度減緩，向側(cè)方擴(kuò)散的染料，逐漸獼散下垂，最后熒光減弱，染料充滿視網(wǎng)膜下．勾劃出整個(gè)脫離區(qū)的輪廓。
⑵擴(kuò)散型，又稱墨漬彌散(Inkbot diffusion)
后極部的一個(gè)或多個(gè)熒光素滲漏點(diǎn)出現(xiàn)后呈墨漬樣向四周游散，稱為擴(kuò)散型滲漏。此種擴(kuò)散型熒光小點(diǎn)有時(shí)可以位于距中央?yún)^(qū)很遠(yuǎn)的地方，多半在上方，好象它與中央部的積液沒有什么直接聯(lián)系。
【治療措施】
1.激光光凝 激光光凝滲漏點(diǎn)是本病首選療法。光凝后約一周左右，神經(jīng)上皮層漿液性脫離開始消退，2～3周內(nèi)完全消失。但本病是一種自限性疾病，有自愈傾向，如果激光光凝使用不當(dāng)，反而給病者造成災(zāi)難性結(jié)果。因此，如何正確應(yīng)用激光光凝極為重要。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，適應(yīng)證如下。
⑴有明顯熒光滲漏，滲漏點(diǎn)位于視盤-黃斑纖維束以外，離中心小凹250μm以上，漿液性脫離嚴(yán)重者；
⑵有面積較大的神經(jīng)上皮層脫離，伴有直徑1PD以上的色素上皮層脫離者；
⑶病程三個(gè)月以上仍見到熒光滲漏，并有持續(xù)存在的漿液性脫離者。
2.藥物治療 如維生素C、E，路丁，安絡(luò)血等減少毛細(xì)血管通透性藥，可以試用。睡眠不良者，可口服鎮(zhèn)靜劑。
腎上腺皮質(zhì)激素可以誘發(fā)本病或使神經(jīng)上皮層下漿液性漏出增劇，甚至形成泡狀視網(wǎng)膜脫離（bullous retinal detachment），禁用。其機(jī)理不明，有人推測(cè)可能是激素使色素上皮細(xì)胞間的封閉小帶松解所致。
3.注意攝生 避免腦力及體力過度疲勞，對(duì)本病的治療和防止復(fù)發(fā)方面也有重要意義。
【病因?qū)W】
本病的確切病因還不清楚。過去有認(rèn)為是視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥者；有認(rèn)為是血管痙攣引起者，均因無足夠根據(jù)而未被公認(rèn)。1951年井及Maumenee分別在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行了仔細(xì)觀察，認(rèn)為中漿病的本質(zhì)是黃斑部或其附近視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的局限性淺脫離。60年代初，Gass通過眼底血管熒光造影證明，這種神經(jīng)上皮層下積液由脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)所致，漏出液經(jīng)Bruch膜先積聚于色素上皮層下形成色素上皮層脫離，然后穿過色素上皮層進(jìn)入神經(jīng)上皮層下。但冢原等經(jīng)過大量熒光造影后發(fā)現(xiàn)，在中漿病時(shí)來自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的漿液性漏出，大多直接進(jìn)入神經(jīng)上皮層下，不同于Gass當(dāng)年據(jù)說的一定需要先有色素上皮層脫離。
本病常由精神緊張和過度疲勞等誘發(fā)，是臨床熟知的事實(shí)。至于這些誘因何以能導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加，是血液動(dòng)力學(xué)或血管調(diào)節(jié)功能失常？是脈絡(luò)膜靜脈血行障礙而影響脈絡(luò)膜熱調(diào)節(jié)功能衰竭？至今尚無一致認(rèn)識(shí)。另外，色素上皮細(xì)胞與細(xì)胞之間有封閉小帶（zonual occludens）緊密結(jié)合，在脈絡(luò)膜與神經(jīng)上皮層之間有著良好的屏障作用；色素上皮細(xì)胞還且種漿液體朝向脈絡(luò)膜毛細(xì)血管排出的生理泵功能，只有在屏障作用及生理泵功能遭受損害時(shí)，漿液性漏出才能潴留于神經(jīng)上皮層下而形成中漿病（Gass ,1977）。關(guān)于中漿病發(fā)病時(shí)色素上皮層這些生理機(jī)制的破壞，是原發(fā)于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏之前還是繼發(fā)于其后的問題，目前尚無法予以肯定。
1.視功能改變及檢查所見
⑴中心視力：病眼中心視力突然下降，如果原為正視，則裸眼視力一般不低于0.5，最壞不低于0.2。往往出現(xiàn)0.50D～2.50D的暫時(shí)性遠(yuǎn)視。病程早期可用鏡片矯正至較好視力，甚至完全矯正。這一情況被解釋為黃斑視網(wǎng)膜脫離前移所致。
⑵中央暗點(diǎn)：病者自覺受害眼視物蒙眬，景色衰暗。有的病人還訴有視野中央出現(xiàn)盤狀陰影。中央視野可查到與后極部病灶大小、形成大致相應(yīng)的相對(duì)性暗點(diǎn)，查不到時(shí)可改用小視標(biāo)或藍(lán)色視標(biāo)；或降低視野計(jì)背景亮度；亦可囑病者頻頻瞬目或注視白色墻壁數(shù)分鐘后自查，即可檢出。如果分別以不同背景亮度檢查，所得中央相對(duì)笥暗點(diǎn)面積不同，亮度低的要大于亮度高的。
⑶小視癥及變視癥：病眼與健眼相比，視物變小，直線變得扭曲。此種情況，除病者自己有感覺小，用Amsler方格表也容易檢出。
2.檢眼鏡及裂隙燈顯微鏡檢查所見 發(fā)病早期，檢眼鏡下，黃斑部或其附近有一個(gè)（偶有2～3個(gè)）圓形或橫橢圓形、境界清楚、大小約1～3PD神經(jīng)上皮層淺脫離區(qū)。脫離區(qū)色澤較暗，微微隆起，周緣反射光凌亂，中心小凹（foveala）反射光消失。這些改變?nèi)缬脽o赤光檢查則更為明顯。
此時(shí)如以裂隙燈顯微鏡加前置鏡或接觸鏡作窄光帶檢查，可見神經(jīng)上皮層光切線呈弧形隆起。色素上皮層亦有一光切線。前后兩條光切線之間因液體完全透明而視一光學(xué)空間。如光切線移在隨神經(jīng)上皮層隆起的視網(wǎng)膜血管上，則可見到血管在色素上皮層切開面上的投影。
有的病例，在神經(jīng)上皮層淺脫離的下方，還可見到一至數(shù)個(gè)色素上皮層脫離。這種脫離呈圓形或類圓形，大小約為1/4～1/3PD，檢眼鏡下色澤暗淡，邊緣陡峭。窄光帶檢查，其脫離面光切線呈略帶凹陷的暗紅色，底部光切線不能見到。脫離腔內(nèi)積液相對(duì)明亮，周緣出現(xiàn)時(shí)并不伴有神經(jīng)上皮層脫離而單獨(dú)存在，稱為漿液性視網(wǎng)膜色素上皮層脫離（serous detachment of the retinal pigment epithelium）。
神經(jīng)上皮層下漿液性滲出如不能迅速消失，在發(fā)病后一個(gè)月左右，因積液內(nèi)蛋白（可能還有脂質(zhì)）含量增多而逐漸變得混濁。脫離區(qū)往往可見粘附于神經(jīng)上皮層后面的、為數(shù)眾多的黃白色小點(diǎn)憂沉著物（與虹膜睫狀體炎時(shí)角膜后沉著物原理相同）。可用裂隙燈顯微鏡作光切面檢查，確定其位置。并可由此判別位于深層的玻璃膜疣或復(fù)發(fā)病例的色素上皮層脫色斑點(diǎn)。這種沉著物只說明病程長(zhǎng)短，對(duì)視力能否恢復(fù)無關(guān)。
病程晚期，神經(jīng)上皮層下積液消失，視功能恢復(fù)，黃斑部可遺留大理石紋理狀色素紊亂或細(xì)小色素斑點(diǎn)。如屬?gòu)?fù)發(fā)病例，則在復(fù)發(fā)初期，透過透明的神經(jīng)上皮層下積液，已可見到此種色素改變。
3.眼底血管熒光造影所見 色素上皮層在脈絡(luò)膜與神經(jīng)上皮層間起著屏障作用。熒光素自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管漏出，通過Bruch膜彌散于色素上皮層下。由于色素上皮細(xì)胞之間有封閉小帶緊密結(jié)合，熒光素不能進(jìn)入神經(jīng)上皮層下。當(dāng)某種原因使封閉小帶受到破壞時(shí)，熒光素才能從色素上皮細(xì)胞間隙進(jìn)入神經(jīng)上皮層下。這種熒光素滲漏，在合并有色素上皮層脫離的病例，早期動(dòng)脈期卻可見到范圍不大、境界清楚、圓形或類圓形的色素上皮層下囊樣熒光；俟后不斷增強(qiáng)，至靜脈期可以看到熒光色素自色素上皮層下進(jìn)入神經(jīng)上皮層下，呈墨漬樣或噴射樣擴(kuò)散于整個(gè)神經(jīng)上皮層脫離腔內(nèi)，勾劃出一個(gè)輪廓不太明顯的盤狀脫離區(qū)；此時(shí)，熒光片上可以見到大大片熒光較淡的神經(jīng)上皮層脫離區(qū)內(nèi)，有一個(gè)濃度較高、境界清晰的色素上皮層脫離。在大多數(shù)不伴有色素上皮層脫離的中漿病，熒光色素直接從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管經(jīng)色素上皮損害處進(jìn)入神經(jīng)上皮層下的積液內(nèi)，這種熒光滲漏開始于動(dòng)脈期或早期靜脈期，起初為一個(gè)或數(shù)個(gè)熒光小點(diǎn)，以后呈墨漬樣或噴射樣擴(kuò)大，逐漸彌散于整個(gè)漿液性間隙的，勾劃出一個(gè)盤狀輪廓。
墨漬樣擴(kuò)散（indbot diffusion）及噴射樣擴(kuò)大散又名炊煙樣現(xiàn)象（smokestack phenomenon）同樣是熒我色素向神經(jīng)上皮層下滲漏。表現(xiàn)形式之所致不同，一般認(rèn)為發(fā)病初期漏出液粘稠度低、色素上皮層透過性強(qiáng)、脫離程度較重者，多見噴射樣擴(kuò)散；反之，發(fā)病時(shí)間較久、漏出液粘稠度較高、脫離程度較輕者，多見墨漬樣擴(kuò)散。
大約衣20%病例，檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡下雖有神經(jīng)上皮層的漿液性脫離，但熒光造影卻無熒光滲漏，這種病例如果在造影之前以大量飲水或靜脈滴注等滲溶液（水負(fù)荷試驗(yàn)），則可提高熒光色素滲漏的陽(yáng)性率。
神經(jīng)上皮層下積液消失后，熒光造影不能見到熒光素滲漏，但可以透見熒光，提示色素上皮損害。
【鑒別診斷】
根據(jù)上方臨床表現(xiàn)，本病診斷并不困難，但應(yīng)注意與下列幾種病變相鑒別。
1.下方周邊部低視網(wǎng)膜脫離，黃斑部亦可受到波及而誤為本病。如果僅憑檢眼鏡小瞳孔檢查所見，常易誤診。所以發(fā)現(xiàn)黃斑部有神經(jīng)上皮層淺脫離，特別是其下方有放射皺褶者，必須擴(kuò)瞳檢查眼底周邊部。
2.中間部葡萄膜炎或稱周邊部葡萄膜視網(wǎng)膜炎、睫狀體平部炎，其病理毒性產(chǎn)物由后房經(jīng)Berger間隙，沿Cloquer管向后侵及黃斑部，引起水腫，產(chǎn)生小視、變視等與中漿病相似的癥狀。但該病前部玻璃體內(nèi)有塵埃狀混濁，有時(shí)出現(xiàn)少量角膜后沉著物；晶體后囊（即Berger間隙內(nèi)）有焦黃色鍋耙樣炎癥滲出物。充分?jǐn)U瞳后用三面鏡檢查，在鋸齒緣附近可以發(fā)現(xiàn)炎癥滲出、出血和視網(wǎng)膜血管白鞘。
【預(yù)后】
本病為一種自限性疾病，多數(shù)病例能自行痊愈。中心視力約在三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，變視、小視、景色變暗等則需六個(gè)月左右才逐漸消失。但也有部分病例，遷延反復(fù)，致視功能呈不可逆性障礙；黃斑部分素紊亂，色澤暗污；熒光造影有透見熒光及滲漏極為緩慢的滲漏小點(diǎn)，稱為遷延性中漿病，可能為視網(wǎng)膜素上皮層失代償的結(jié)果。
【預(yù)防常識(shí)】
本病真正病因不明，有自愈及復(fù)發(fā)傾向。多由于精神緊張、睡眠不佳、過勞、病源及全身性感染、過敏性病、外界寒冷影響等因素而誘發(fā)。因此應(yīng)以預(yù)防及早期治療為前題。平常要合理安排勞逸結(jié)合，避免誘發(fā)本病的諸多因素。萬一患病后，也不必憂慮，應(yīng)適當(dāng)休息，避免過度用腦及體力勞動(dòng)，少看電視及書報(bào)。目前比較一致的看法是鐳射療法效果較好。經(jīng)眼底熒光血管造影精確定位后應(yīng)用氬綠光光凝，封閉滲漏點(diǎn)可縮短病程，達(dá)到較好療效。此外，適當(dāng)配合中西藥治療，大多數(shù)病例可以在1—6個(gè)月內(nèi)治愈。少數(shù)病例慢性遷延或多次復(fù)發(fā)者，可導(dǎo)致視力永久性下降。
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