主動脈瓣置換術
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1.主動脈瓣狹窄。
2.主動脈瓣關閉不全。
3.主動脈瓣狹窄并關閉不全?！ ?/p>
目錄 |
術前準備
1.同體外循環(huán)的建立（見建立體外循環(huán)）。
2.有心絞痛者應盡可能治療，使其緩解，而且保持穩(wěn)定。術前應作冠狀動脈造影除外冠心病。
3.術前1周用GIK溶液靜點保護心肌?！ ?/p>
麻醉
氣管內(nèi)插管，靜脈復合麻醉?！ ?/p>
手術步驟
1.切口及建立體外循環(huán)。
2.主動脈切口 體外循環(huán)運轉后，體溫降到30℃時，阻斷升主動脈，灌入冷心停搏液，同時進行心表降溫。心停搏后作主動脈橫或斜切口，切口下端距右冠狀動脈開口約1～1.5cm。觀察左右冠狀動脈開口位置，確認主動脈瓣病變確需換瓣。
3.縫牽引線 在主動脈瓣三個交界處各縫一牽引線。
4.切除瓣膜 先分別切除三個瓣葉，邊緣留2mm，然后清除瓣環(huán)上的鈣化組織，用測瓣器測量瓣環(huán)以確定人工瓣膜號碼。
5.縫合 用2-0帶支持墊雙頭針的尼龍縫線，從上向下間斷褥式縫合，縫過瓣環(huán)后立即縫在人工心瓣的縫合圈上，注意縫線在瓣環(huán)和人工心瓣的縫合圈上要分布均勻而且相稱，針距一般為2mm。
6.著床 將所有縫線理好拉直，將人工瓣推入瓣環(huán)之下，確認著床到位，而且證明人工瓣沒有阻塞左、右冠狀動脈開口后一一打結。最后再一次檢查，確定左右冠狀動脈開口通暢。
7.沖洗 徹底沖洗人工瓣上下的主動脈和左室，向主動脈和左室內(nèi)灌滿生理鹽水。
8.縫合切口 用4-0或5-0縫線連續(xù)縫合主動脈切口兩道，最后一針收緊前應進行排氣。
9.排氣與復蘇 左心及升主動脈排氣后，開放升主動脈阻斷鉗。此時應注意保持左心引流通暢，避免左心膨脹。如不自動復跳，可用電擊去顫復蘇。
10.輔助循環(huán)與停機 復蘇后，使心臟處于無負荷跳動一段時間，然后開放上、下腔靜脈阻斷帶，進入并行循環(huán)。輔助循環(huán)一段時間后，如符合停機條件，應及時停機?！ ?/p>
術中注意事項
1.清除鈣化組織時要防止損傷瓣環(huán)與主動脈壁。
2.人工瓣的選擇切忌過大。
3.人工瓣著床打結后一定要做到不堵塞左、右冠狀動脈口的通暢。
4.如心內(nèi)操作時間超過30分鐘，應分別進行左右冠狀動脈灌注冷心停搏液。術中應不斷向左心室內(nèi)灌入冰鹽水以保護心內(nèi)膜下心肌，心表降溫要經(jīng)常增加冰屑或冰鹽水，以保證心肌溫度維持在15℃～20℃左右。
5.擴大瓣環(huán) 主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑太小而換瓣又不可避免時，可擴大瓣環(huán)以便植入合適型號的人工心瓣，其方法是：①后路擴大：將主動脈切口向后下延長到無冠竇與左冠竇交界，于該處將瓣環(huán)切斷，將切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形補片，自二尖瓣基部開始縫合，直達瓣環(huán)，使菱形補片的腰部正好位于瓣環(huán)部位。待人工瓣植入后，其余部分補片即可用于擴大瓣環(huán)以上的主動脈。②前路擴大：在右冠狀動脈開口的左側切開主動脈瓣環(huán)和下面的室間隔肌部和右室流出道，然后用一三角形補片擴大瓣環(huán)及室間隔肌部。人工心瓣植入后，用另一菱形補片擴大主動脈及右室流出道?！ ?/p>
術后處理
1.血容量補充 術后宜補充合適的全血與血漿，晶體液要適當限制，術后2～3日內(nèi)要保持適當?shù)囊后w負平衡。
2.心律紊亂及低鉀的處理 術后心律紊亂最主要是由于低鉀，因此術后要積極補鉀，詳見體外循環(huán)術后處理。
3.血管擴張劑及正性藥物的應用 換瓣病人多有左心功能不全，因此術后要常規(guī)使用血管擴張藥。血壓偏低亦不禁忌使用，可以與多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。
4.人工呼吸 常規(guī)使用人工呼吸，減輕心臟負荷。一般病人使用6～12小時；重癥病人可延長使用時間，直至病情平穩(wěn)為止。
5.抗凝治療 使用機械瓣者，常規(guī)于術后抗凝，一般待胸腔引流量明顯減少后開始，即術后24～48小時開始口服華法令，同時使用肝素，肝素是彌補華法令從口服到起作用這段潛伏期的需要。華法令首次劑量為5～10mg，肝素為1mg/kg，但要根據(jù)凝血酶原時間的結果來決定劑量。要求維持凝血酶原時間在正常的1.5～2.0倍左右。但在術后24～48小時階段給華法令時應注意是否有引流液增加或濃度改變。也有人主張術后48小時之后才開始給抗凝藥。
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