脾破裂
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脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，發(fā)生率幾乎占各種腹部損傷的20%--40%,已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更容易損傷破裂。
目錄 |
分類
根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟；如仔細(xì)追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。
根據(jù)破裂的部位可分為：
脾損傷Ⅳ級分級法
- Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0，深度≤1.0厘米
- Ⅱ級：脾裂傷長度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累
- Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累
- Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累
（第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會 2000年 天津）
臨床表現(xiàn)
脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對腹膜引起的刺激為其特征，并常與出血量和血速度密切相關(guān)。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，傷情十分危急；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時(shí)間的推移，出血量越來越多，才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。由于血液對腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯，同時(shí)有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時(shí)這種牽涉痛加重，此即Kehr征。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，提示有內(nèi)出血?！ ?/p>
診斷
創(chuàng)傷性脾破裂的診斷主要依賴①損傷病史；②臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)；③腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現(xiàn)不典型，腹腔穿刺陰性，診斷一時(shí)難以確定。近年對診斷確有困難，傷情允許的病例，采用腹腔灌洗、B型超聲、核素掃描、CT或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。
（一）腹腔灌洗 這是一種侵入性檢查，對損傷臟器不能特異定位，也不能說明損傷的程度。同時(shí)存在少數(shù)假陽性或假陰性結(jié)果。必須結(jié)合臨床及其他檢查結(jié)果進(jìn)行分析。
（二）B型超聲 這是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。
（三）CT檢查 能清楚地顯示脾臟的形態(tài)，對診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。
（四）核素掃描 可采用99m锝膠態(tài)硫掃描或γ照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法安全。
（五）選擇性腹腔動脈造影 這是一種侵入性檢查，操作較復(fù)雜，有一定危險(xiǎn)性。但診斷脾破裂的準(zhǔn)確性頗高，能顯示脾臟受損動脈和實(shí)質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是脾破裂常合并有其他臟器損傷，如肝、腎、胰、胃、腸等，在診斷和處理時(shí)切勿遺漏。
鑒別診斷
肝破裂：在各種腹部損傷中占15%--20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克，脾破裂時(shí)血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進(jìn)入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時(shí)通過膽管進(jìn)入十二指腸，病人出現(xiàn)黑便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。
治療措施
60年代以來，隨著免疫學(xué)的進(jìn)展，已認(rèn)識到脾臟是體內(nèi)最大的淋巴樣器官，是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，在體液免疫和細(xì)胞免疫中起著重要作用。脾臟是產(chǎn)生調(diào)理素（opsonin），血清吞噬作用激素（tuftsin）和備解素（properdin）的重要器官，能有效地過濾和清除侵入血液循環(huán)的病原體。脾切除后人體免疫系統(tǒng)功能的完整性遭到破壞，對病菌的抵抗能力必然下降，容易發(fā)生嚴(yán)重感染。既往認(rèn)為治療脾破裂的首選方法是全脾切除術(shù)，許多教科書也主張不論脾裂傷程度如何均有全脾切除指證。隨著暴發(fā)性脾切除術(shù)后感染（overwhelming postsplenectomy infection-OPSI）主要在兒童的報(bào)道逐漸增多，這一傳統(tǒng)概念受到了挑戰(zhàn)。在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾的原則（尤其是兒童）已被多數(shù)外科醫(yī)師接受。此外，根據(jù)脾臟的解剖結(jié)構(gòu)和現(xiàn)有止血措施，脾部分切除已可安全進(jìn)行。當(dāng)前脾破裂的處理原則雖仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。下列手術(shù)方式可根據(jù)損傷的具體情況選用：
（一）脾修補(bǔ)術(shù) 適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血?jiǎng)┲敝?a href="/w/%E5%87%BA%E8%A1%80" title="出血">出血完全停止。
（二）部分脾切除術(shù) 適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，切面滲血用止血?jiǎng)┵N敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。
（三）全脾切除術(shù) 適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。
適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前準(zhǔn)備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600～800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時(shí)緊急剖腹控制脾蒂?？刂苹顒有猿鲅?，血壓和脈搏就能很快改善，為進(jìn)一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補(bǔ)充血容易。
參考
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