心身疾病
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“心身的”（psychosomatisch 或psychosomatik）一詞最早見于德國哲學(xué)家和精神病學(xué)家Heinroth（1918）的一篇文章中?！?a href="/w/%E5%BF%83%E8%BA%AB%E5%8C%BB%E5%AD%A6" title="心身醫(yī)學(xué)">心身醫(yī)學(xué)”(psychosomatic medicine)是由Deutsch（1922）提出。而“心身疾病”提出應(yīng)歸功于Halliday，特別是Alexander的大力提倡。長期以來，心身疾病對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，是造成死亡率升高的主要原因，日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。
心身疾病(psychosomatic diseases)或稱心理生理疾患(psychophysiological diseases)，是介于軀體疾病與神經(jīng)癥之間的一類疾病?！ ?/p>
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狹義和廣義兩種理解
目前，心身疾病有狹義和廣義兩種理解。狹義的心身疾病是指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。至于心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體功能性障礙，則被稱為心身障礙(psychosomatic disorders)，例如神經(jīng)性嘔吐、偏頭痛。廣義的心身疾病就是指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。顯然，廣義的心身疾病包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。本書基本上采用這種廣義的概念。為幫助理解，作為一種直觀的思維方式，圖7一l列出了心身疾病概念的相關(guān)關(guān)系，僅供參考。
順便指出，心身疾病和心身障礙在目前文獻(xiàn)中有時(shí)被混合使用。心身疾病和心身障得之間本身也存在交叉和重疊。一些著作中提到的心身障礙有時(shí)還會籠統(tǒng)包括一部分心身疾病和一部分神經(jīng)癥，故廣義的心身障礙和廣義的心身疾病有時(shí)幾乎是同義語。對此讀者不必深究。
臨床上表現(xiàn)
心身疾病的概念在臨床上一直有所變化，從權(quán)威的美國精神性疾病診斷治療手冊（DSM）來看，DSM-Ⅰ（1952）設(shè)有“心身疾病”一類；DSM-Ⅱ（1968）更名為“心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)”，定義為“由情緒因素引起的單一器官系統(tǒng)的軀體癥狀”；分類則按累及器官，如哮喘為“心理生理性呼吸系統(tǒng)反應(yīng)”。DSM-Ⅲ（1980）及DSM-ⅢR（1987）均用“影響身體狀況的心理因素”分類。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有心理因素引起的軀體癥狀，心身有時(shí)間相關(guān)；②軀體有器質(zhì)性變化或明確的病理性過程（如嘔吐）；③不符合軀體疾病及神經(jīng)癥的診斷。
心身疾病的范圍及發(fā)病率
Alexander最早提出七種經(jīng)典的心身疾病是：潰瘍病，潰瘍性結(jié)腸炎，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，局限性腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘，并認(rèn)為與特定的心理沖突有關(guān)。Qurbas則認(rèn)為沖突是非特異性的，而人格類型則有重要發(fā)病意義。現(xiàn)在則認(rèn)為心理社會因素在各種疾病發(fā)生中均有作用。
心身疾病分布于各個(gè)系統(tǒng)，種類甚多，主要受植物神經(jīng)支配的系統(tǒng)與器官。各家的歸納不一，用現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看，更難概括完全。本章以下各節(jié)所述是各科各系統(tǒng)中常見的心身疾病。
關(guān)于心身疾病的發(fā)病率，由于界定的范圍不同，所以報(bào)道數(shù)據(jù)差異甚大，國外調(diào)查人群中為10-60%；國內(nèi)的門診與住院調(diào)查，約為1／3左右?！ ?/p>
身心反應(yīng)──軀體疾病的心理后果
在心身疾病的研究中，往往比較注重“心－身”的聯(lián)系。而實(shí)際上，軀體疾病也可以成為心理應(yīng)激原而導(dǎo)致心理反應(yīng)，即存在著身心反應(yīng)的問題。這些心理反應(yīng)不但影響病人的社會生活功能，又可以成為繼發(fā)的軀體障礙的原因。
⑴軀體疾病對病人感知的影響：其影響程度除了疾病的性質(zhì)、輕重及病程等因素外；病人的個(gè)性特征、年齡、社會角色等也均影響其感知。
⑵軀體疾病引起病人的心理反應(yīng)包括：①自我意識轉(zhuǎn)變；②對疾病的理智反應(yīng)；③情緒反應(yīng)。（參見第八章）
⑶軀體疾病對病人的心理社會影響分為兩種：①原發(fā)性心理障礙，是指機(jī)能障礙引起的心理后果，如視力或聽力或運(yùn)動機(jī)能的喪失，任何機(jī)能障礙都可對個(gè)體心理帶來限制，有人以“投石入水”譬喻，石頭入水濺起的水花是機(jī)體障礙后的功能喪失，水面的層層漣漪則是一系列心理問題；②繼發(fā)性社會后果，是指患病后社會關(guān)系改變引起的后果，如患病后與家人的關(guān)系，對學(xué)習(xí)工作的影響等。
⑷不同的軀體疾病可以通過對神經(jīng)系統(tǒng)的直接、間接作用而影響心理活動。如腦血管意外或心臟并引起的腦缺氧；電解質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致的心理障礙，如高血鉀可致意識障礙和知覺異常；高血鈣可致淡漠、幻覺等。
本章后面各節(jié)在討論“心－身”問題的同時(shí)，對臨床上一些常見或重要的“身－心”問題也作必要的介紹?！ ?/p>
心身疾病的發(fā)病學(xué)機(jī)制
1、導(dǎo)言
心身疾病的發(fā)病學(xué)機(jī)制是目前醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域亟待深入研究的中心課題之一。就目前的水平而言，有多種理論對此做出自己的解釋。這里介紹主要的三種。
2、心理動力理論
這一理論始終重視潛意識心理沖突在各種心身疾病發(fā)生中的作用。
早期，Alexander 認(rèn)為個(gè)體特異的潛意識動力特征，決定了心理沖突引起特定的心身疾病。例如, 哮喘的發(fā)作被解釋成是試圖消除被壓抑的矛盾情緒(如與母親隔離引起的焦慮)或避開危險(xiǎn)物，此時(shí)病人不是以意識的行為，而是以軀體癥狀棗哮喘來表達(dá)；潰瘍病是由于病人企圖得到他人喂食與款待的潛意識欲望被壓抑；原發(fā)性高血壓是由于病人對自己的攻擊性決斷的潛意識壓抑等等。
后來的一些心理動力學(xué)學(xué)者修正了這種理論。目前認(rèn)為，潛意識心理沖突是通過植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的改變從而造成某些脆弱器官的病變而致病的。例如心理沖突在迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上可造成哮喘、潰瘍病等，在交感神經(jīng)亢進(jìn)基礎(chǔ)上可造成原發(fā)性高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。因而他們認(rèn)為只要查明致病的潛意識心理沖突即可弄清發(fā)病機(jī)制。
心理動力理論發(fā)病機(jī)制的不足是夸大了潛意識的作用。
3、心理生物學(xué)理論
心理生物學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究重點(diǎn)包括：有哪些心理社會因素，通過何種生物學(xué)機(jī)制作用于何種狀態(tài)的個(gè)體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。近幾十年有關(guān)這方面的研究相當(dāng)活躍，積累的資料也非常豐富，但由于機(jī)制的復(fù)雜性，至今尚無法完全闡明心理生物學(xué)詳細(xì)發(fā)病機(jī)制。
根據(jù)心理生物學(xué)研究，從大體角度來看，心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑和心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑是心理社會因素造成心身疾病的三項(xiàng)形態(tài)學(xué)意義上的心理生理中介機(jī)制。由于心理社會因素對不同的人可能產(chǎn)生不同的生物學(xué)反應(yīng)、以及不同生物反應(yīng)過程涉及不同的器官組織，因而不同的疾病可能存在不同的心理生理中介途徑。
心理生物學(xué)研究也重視不同種類的心理社會因素，如緊張勞動和抑郁情緒，可能產(chǎn)生的的不同心身反應(yīng)過程。這方面也有許多研究成果，因而不同心身疾病的發(fā)生也可能與特定的心理社會因素有關(guān)。
心理生物學(xué)理論還重視心理社會因素在不同遺傳素質(zhì)個(gè)體上的致病性的差異，例如，有證據(jù)證明，高胃蛋白酶原血癥的個(gè)體在心理因素作用下更可能產(chǎn)生消化性潰瘍，從而確認(rèn)個(gè)體素質(zhì)上的易感性在疾病發(fā)生中的重要作用?！ ?/p>
4、學(xué)習(xí)理論
行為學(xué)習(xí)理論對于心身疾病發(fā)病機(jī)理的解釋是，某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個(gè)體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，如情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等，由于個(gè)體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來而演變成為癥狀和疾病。緊張性頭痛、過度換氣綜合征、高血壓等心身疾病癥狀的形成，都可以此做出解釋。
通俗的講：在記憶當(dāng)中，有美好的回憶，也有失敗，困難等傷心的回憶。對于美好的回憶，誰都希望重新體會一次。對于不愉快的經(jīng)歷，誰都不想在回憶起來。這種“不想有第二次傷心回憶”的想法，就會使我們防患于未然，成為吸取教訓(xùn)的契機(jī)。另一方面，當(dāng)遭遇類似的情況，就會使我們聯(lián)想去“之后可能會發(fā)生倒霉的事情” 或是“發(fā)生了倒霉的事情
了吧”這種過度的不安使人總背負(fù)著“預(yù)期不安”的包袱。另外，憂郁這種不安，總是暗示自己“一定會發(fā)生什么不好的事情”。于是，上升為更高層次的不安，便成為精神的緊張，有時(shí)甚至引起身體異常的改變。通過進(jìn)一步的預(yù)期不安和暗示引起了身體異常改變，這種體驗(yàn)不斷的疊加，像聲音，氣味，顏色的微小的因素都會成為誘因，導(dǎo)致身體條件反射，引起異常改變。
行為學(xué)習(xí)理論對疾病發(fā)生原理的理解，雖然缺乏更多的微觀研究的證據(jù)，但對于指導(dǎo)心身疾病的治療工作已顯得越來越有意義?！ ?/p>
三、心身疾病的診斷與防治原則
1、診斷原則
1．心身疾病診斷要點(diǎn)
⑴明確的軀體癥狀；
⑵尋找心理社會因素并明確其與軀體癥狀的時(shí)間關(guān)系；
⑶排除軀體疾病和神經(jīng)癥的診斷。
2．心身疾病診斷程序
(l)病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會方面的有關(guān)材料，例如心理發(fā)展情況、個(gè)性或行為特點(diǎn)、社會生活事件以及人際關(guān)系、家庭支持等，從中初步尋找與心身疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的一些因素。
(2)體格檢查：與臨床各科體檢相同，但要注意體檢時(shí)病人的心理行為反應(yīng)方式，有時(shí)可以從病人對待體檢的特殊反應(yīng)方式中找出其心理素質(zhì)上的某些特點(diǎn)，例如是否過分敏感、拘謹(jǐn)?shù)取?/p>
(3)心理學(xué)檢查：對于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用交談、座談、行為觀察、心理測量直至使用必要的心理生物學(xué)檢查方法，對其進(jìn)行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查，以確定心理社會因素的性質(zhì)、內(nèi)容和在疾病發(fā)生、發(fā)展、惡化和好轉(zhuǎn)中的作用。本書許多章節(jié)已就這些心理學(xué)方法作過專論，在此不一一贅述。
(4)綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會因素在其中起主要作用和可能的作用機(jī)制等問題作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。
2、心身疾病的治療原則
1．心、身同治原則 心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。
對于急性發(fā)病而又軀體癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)以軀體對癥治療為主，輔之以心理治療。例如對于急性心肌梗塞病人，綜合的生物性救助措施是解決問題的關(guān)鍵，同時(shí)也應(yīng)對那些有嚴(yán)重焦慮和恐懼反應(yīng)的病人實(shí)施床前心理指導(dǎo)；又如對于過度換氣綜合征病人，在癥狀發(fā)作期必須及時(shí)給予對癥處理，以阻斷惡性循環(huán)，否則將會使癥狀進(jìn)一步惡化，呼吸性堿中毒加重，出現(xiàn)頭痛、恐懼甚至抽搐等。
對于以心理癥狀為主、軀體癥狀為次，或雖然以軀體癥狀為主但已呈慢性經(jīng)過的心身疾病，則可在實(shí)施常規(guī)軀體治療的同時(shí)，重點(diǎn)安排好心理治療。例如更年期綜合征和慢性消化性潰瘍病人，除了給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟瑧?yīng)重點(diǎn)作好心理和行為指導(dǎo)等各項(xiàng)工作。
心身疾病的心理干預(yù)手段，應(yīng)視不同層次、不同方法、不同目的而決定，支持療法、環(huán)境控制、松弛訓(xùn)練、生物反饋、認(rèn)知治療、行為矯正療法和家庭療法等心理治療方法均可選擇使用。這將在以后各章分別討論。
2．心理干預(yù)目標(biāo) 對心身疾病實(shí)施心理治療主要圍繞以下三種目標(biāo)：
(1)消除心理社會刺激因素：
(2)消除心理學(xué)病因：例如對冠心病病人，在其病情基本穩(wěn)定后指導(dǎo)其對A型行為和其它冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合行為矯正，幫助其改變認(rèn)知模式，改變生活環(huán)境以減少心理刺激，從而從根本上消除心理病因?qū)W因素，逆轉(zhuǎn)心身疾病的心理病理過程，使之向健康方面發(fā)展。這屬于治本，但不容易。
(3)消除生物學(xué)癥狀：這主要是通過心理學(xué)技術(shù)直接改變病人的生物學(xué)過程，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。例如采用長期松弛訓(xùn)練或生物反饋療法治療高血壓病人，能改善循環(huán)系統(tǒng)功能，降低血壓。
3、心身疾病的預(yù)防
心身疾病是心理因素和生物因素綜合作用的結(jié)果，因而心身疾病的預(yù)防也應(yīng)同時(shí)兼顧心、身兩方面；心理社會因素大多需要相當(dāng)長的時(shí)間作用才會引起心身疾病(也有例外)，故心身疾病的心理學(xué)預(yù)防應(yīng)從早做起。
具體的預(yù)防工作包括：★對那些具有明顯心理素質(zhì)上弱點(diǎn)的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑傾向者應(yīng)及早通過心理指導(dǎo)加強(qiáng)其健全個(gè)性的培養(yǎng)；★對于那些有明顯行為問題者，如吸煙、酗酒、多食、缺少運(yùn)動及A型行為等，應(yīng)利用心理學(xué)技術(shù)指導(dǎo)其進(jìn)行矯正；★對于那些工作和生活環(huán)境里存在明顯應(yīng)激源的人，應(yīng)及時(shí)幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以減少不必要的心理刺激；★對于那些出現(xiàn)情緒危機(jī)的正常人，應(yīng)及時(shí)幫助加以疏導(dǎo)。至于某些具有心身疾病遺傳傾向如高血壓家族史或已經(jīng)有心身疾病的先兆征象(如血壓偏高)等情況者，則更應(yīng)注意加強(qiáng)心理預(yù)防工作。★★★
總之，心身疾病的心理社會方面的預(yù)防工作是多層次、多側(cè)面的，這其實(shí)也是心理衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容
四、案例
女性男性型脫發(fā)：過分堅(jiān)持不愿意輸給男性而不得不努力工作 ， 導(dǎo)致女性激素分泌減少
慢性疲勞綜合癥：非常收歡迎的廣播主持人小j ， 主持這幾個(gè)熱門節(jié)目 ， 因?yàn)槎挤庞臣怃J ， 敏感的話題 ，所以受到聽眾的廣泛支持。由于要承受在節(jié)目中不能出現(xiàn)漏洞的精神壓力和“既然是尖銳敏感的問題就必須實(shí)現(xiàn)作詳細(xì)的調(diào)查和豐富的取材”這種責(zé)任感 ， 她從清晨至深夜都在忙碌著。有一天，她有些低熱，同時(shí)感到頭腦不清醒。因?yàn)椴荒苎诱`現(xiàn)場的直播，她認(rèn)為只是輕微的感冒，因此隨便吃一些藥就堅(jiān)持上班。然而持續(xù)的低熱，全身的疲勞感，倦怠感變得越來約嚴(yán)重。她想：“不能在這樣休息下去，只好堅(jiān)持上班”。但癥狀沒有改善，結(jié)果診斷為慢性疲勞綜合癥。（認(rèn)認(rèn)真真的完美主義者，對工作有強(qiáng)烈責(zé)任感，不是自己做就不能放心，這種性格的人發(fā)病較多）
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